Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
REQUERIDO: UNIMED CARUARU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 24ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 193229227, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 24ª Vara Cível da Capital Processo nº 0026376-30.2016.8.17.2001 INTERESSADO (PGM): ALBANITA SALVIANO MIGUEL LIMA ESPÓLIO - Vistos etc., 1.RELATÓRIO BERNARDO MIGUEL OLIVEIRA DE LIMA, menor impúbere, representado por sua genitora, Albanita Salviano Miguel Lima, já devidamente qualificada na inicial, por meio de seu advogado – ID nº 12568114, ingressou com a presente ação declaratória de prática abusiva e nulidade de cláusula contratual c/c tutela antecipada de obrigação de fazer e indenização por danos morais contra UNIMED CARUARU COOPERATIVA DE DIREITO MÉDICO, igualmente qualificada nos autos, objetivando o deferimento da tutela de urgência para que a ré autorize o custeio, através de reembolso integral, do tratamento solicitado pelo médico assistente (Neurologista) com os profissionais que possuam as especializações indicadas por ele, qual seja, EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, formada por NEUROLOGISTA INFANTIL, TERAPEUTA ABA, PSICÓLOGO, PSICOPEDAGOGO, FONOAUDIÓLOGO e TERAPEUTA OCUPACIONAL (além de uma terapeuta ocupacional especialista em integração sensorial) (estes com especialização no método ABA, PECS e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado, para, posteriormente, ser confirmada em sede de sentença. Despacho inaugural - ID nº 12587170, determinando a emenda a inicial. Em atendimento ao despacho inicial, manifestou-se o autor– ID nº 12644166. Recebida e processada a inicial e os documentos que a instrui, mediante decisão interlocutória – ID nº 12704625 que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela pleiteada na inicial. Habilitação da empresa ré nos autos -ID nº 13023155., cujo pedido veio acompanhado de instrumento procuratório, substabelecimento e relatórios de beneficiários, utilização e financeiro do plano contratado, como também a ré informa sobre a impossibilidade de cumprir a decisão, em sede de tutela de urgência concedida nos autos e pugna pela sustação a incidência de qualquer multa diária. e, em seguida, em petição separada comunica a interposição de agravo de instrumento, contra a decisão interlocutória deste juízo - ID nº 13333207. Despacho de ID nº 13472994 determinando a intimação do autor para manifestação sobre a petição que informa a impossibilidade de cumprimento da liminar. Manifestação do autor – ID nº 13829167, sobre as informações da ré quanto a impossibilidade de cumprir a tutela de urgência.. Ausência de tentativa de conciliação sem êxito, consoante se vê no Termo – ID nº 14108075. Devidamente citada, a ré apresentou contestação com preliminares – ID nº 14592565. Réplica a contestação – ID nº 15699651. Suspensão do processo - ID nº 22195057, até o julgamento do Incidente de Assunção de Competência. Manifestação da ré -ID nº 151175062, pugnando pelo chamamento do feito à onde, defendendo que a liminar deferida no 2º grau, foi devidamente cumprida e comunicando a rescisão do contrato coletivo firmado pela Associação Evangélica Bethshalon, em 14/02/2017. A autora pede julgamento antecipado do feito - ID nº 179339448. Anexada aos autos – ID nº 22032238, julgamento do agravo de instrumento pela confirmação da decisão interlocutória deste juízo. Através da petição de ID nº 179339448 o autor confirma a rescisão do contrato e pugna pelo julgamento antecipado quanto aos demais pedidos. Ciência do Ministério - ID nº 60179100. É o breve relato. Passo a decidir. 2.FUNDAMENTAÇÃO
Trata-se de hipótese de julgamento antecipado, haja vista que as provas trazidas aos autos são suficientes para o julgamento do mérito, sendo desnecessária a produção de outras provas (art. 355, inciso I, do CPC). Vale registrar que o juiz é o destinatário das provas e tem o dever de indeferir as diligências que considerar inúteis ou protelatórias (parágrafo único do art. 370 do CPC). Por isso, quando for o caso, o julgamento antecipado não é faculdade, mas dever que a lei impõe ao julgador, em homenagem ao princípio da duração razoável do processo. Existindo preliminares que antecedem, passo de logo a analisar. CARÊNCIA DE AÇÃO POR FALTA DE INTERESSE DE AGIR (ART. 485, INC. VI DO NCPC) O Réu alega que nunca houve por parte do autor solicitação administrativa expedida por profissional médico perante a Unimed Caruaru para autorização do tratamento, inexistindo, assim, interesse de agir do autor. Pugnando ao final pela extinção do processo sem resolução do mérito. É cediço que o interesse de agir é condição da ação, a ser compreendida sob dois enfoques: a necessidade/utilidade do provimento jurisdicional pleiteado e a adequação do procedimento escolhido para se atingir tal fim. Apesar da alegação da Ré, no tocante a não comprovação de ter havido a negativa, vislumbro que não lhe assiste razão, uma vez que, não é requisito para a propositura da ação, que o Autor tivesse requerido administrativamente alguma solicitação. O interesse de agir pode ser visto como resultado da lesão a um direito, pois para exercer a ação regularmente, imprescindível haver o direito subjetivo material e o interesse de agir (decorrente da violação deste direito). Assim, segundo ensina a mestra Gisele Leite em o interesse de agir no processo civil contemporâneo: “o interesse de agir é uma condição para o exercício da ação, de ordem estritamente processual e que não determina a existência ou não do interesse substancial juridicamente protegido, mas, se estiver presente juntamente com a legitimidade ad causam e, os pressupostos processuais possibilitam ao juiz o exame do mérito”. Face ao exposto, rejeito a preliminar arguida. As demais preliminares arguidas se confundem com o mérito e com ele serão analisadas. MÉRITO Cogente dizer que é aplicável ao caso subjudice às normas constantes no Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma típica relação de consumo, conforme preceitua o Art.2º e 3º do CDC. Segundo a Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Acrescenta-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei nº 9.656/98, porquanto envolvem nítida relação de consumo. Nesse contesto, incide a norma do art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favoráveis ao consumidor. A controvérsia cinge-se à interpretação do contrato, dada pela ré, como forma de negar a cobertura ao tratamento ao mal que acomete o pequeno autor. Isso porque a ré afirma que embora a Resolução nº 387 da ANS, mencione quantidade mínima, não induz que tais tratamento sejam realizados de forma eterna e ilimitado, sem qualquer fiscalização e acompanhamento de evolução do quadro clinico. Destaco que a Lei Federal nº 12.764/12, definiu que a pessoa com Transtorno do Espectro Autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais, sendo garantido o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional (art. 3º, III, “b”). Portanto, é de cobertura obrigatória o tratamento para portador de Transtorno Espectro Autista, a ser acompanhado por profissionais especializados, de acordo com a certificação ou método exigido do laudo médico e sem limite de sessões. Nessa perspectiva, o STJ em recente julgado considerou: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (transtorno do espectro autista). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte" é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta"(REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno no recurso especial não provido.” (AgInt no REsp 1937863/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 15/10/2021). Nesse contexto, ao analisar o laudo médico anexado, verifica-se que a parte autora apresenta déficit da interação social e na comunicação oral e gestual (com ausência de desenvolvimento da linguagem) e padrões restritos e repetitivos do comportamento, além de estereotipias. Aliás, sob a questão, o Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado, editou teses no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, no sentido de que: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3: “O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.” Quanto às demais terapias, houve restrição do alcance: Tese 2.0: “As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.” (grifo nossos). Logo, observe-se que os tratamentos prescritos (ID nº 12568149) encontram-se dentro da razoabilidade do diagnóstico do caso, de excepcional complexidade, não trazendo a ré argumentos sólidos e científicos que afastem a prescrição feita pelo médico que o assiste. Isso porque, a ré ao prever a cobertura do tratamento deveria, via de consequência, proporcionar todos os meios para tanto. Desse modo, não é o plano de saúde quem estipula o método e a duração necessária, mas sim a prescrição médica diante da situação do paciente, que pode variar para prazo menor ou maior. Mister colocar, ainda, que, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha classificado o rol de procedimentos da ANS como taxativo (junho/22), fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Ademais, a Lei 14.454/2022 deu nova redação à Lei 9.656/1998 e, consequentemente, reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição feitas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Portanto, incumbia a ré provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, (art. 373, II, do CPC), sobretudo, no tocante à ineficácia dos procedimentos. E, no caso, o demandado não se desincumbiu de seu ônus probandi. Além disso, o requerido não provou a disponibilidade integral dos profissionais, bem como, dos locais para a realização das terapias, como alega na peça de defesa, da rede credenciada oferecer atendimento apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar o TEA – Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual cabe ao plano de saúde o custeio do tratamento na rede particular. Contudo, considerando a rescisão do contrato firmado entre as partes, conforme comprovado pela ré e ratificado pelo autor, o custeio da continuidade do tratamento fica prejudicado, todavia o tratamento do autor deve ter cobertura desde a data da concessão da tutela concedida nos autos, inclusive, tal decisão foi confirmada no segundo grau, conforme resta demonstrado nos autos até a efetiva rescisão, ou seja entre o período de 18/07/2016 a 14/02/2017. DOS DANOS MORAIS O dano moral pode ser caracterizado pela lesão ou angústia que vulnere interesse próprio, agressões infamantes ou humilhantes, discriminações atentatórias, divulgação indevida de fato íntimo, cobrança vexatória e outras tantas manifestações inconvenientes passíveis de ocorrer no convívio social. No caso, a ausência de prova da existência de serviços oferecidos nos métodos indicados pelo médico assistente pela rede credenciada do autor, viola o direito da personalidade e, consequentemente, configura dano moral indenizável diante do sofrimento psicológico e angústia no espírito do infante, que, evidentemente, ultrapassa o mero dissabor ou inadimplemento contratual. Portanto, considerando tais circunstâncias, arbitro a indenização por dano moral no valor equivalente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por entender que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Por último transcrevo recente decisão do eg TJPE com data de 23/11/2023, nesta mesma toada. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 – OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL – RESOLUÇÃO Nº 465/2021 DA ANS – ART. 10 DA LEI N° 9.656/98 – IMPRESCINDIBILIDADE DE ESPECIALIZAÇÃO DOS PROFISSIONAIS NOS MÉTODOS EFICAZES AO TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – FALTA DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO EM CLÍNICA EM REDE NÃO CREDENCIADA – DANOS MORAIS – EVIDENCIADOS – VALOR MANTIDO – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS EM GRAU RECURSAL – RECURSO IMPROVIDO. 1. O art. 10 da Lei n° 9.656/98 determina a obrigatoriedade do custeio dos tratamentos relacionados às doenças listadas no CID – 10 (Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), dentre as quais se inclui o “Transtorno do Espectro Autista”. 2. Nos termos do art. 2° da Lei n° 12.764/2012, é direito do paciente diagnosticado com autismo ter acesso a um tratamento multiprofissional, que inclui sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, etc. 3. Consoante definido no julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, deverá o plano de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar. 4. A Resolução Normativa da ANS estabelece apenas o número mínimo de sessões e consultas a serem disponibilizadas pelas operadoras de saúde aos segurados, devendo os Planos fornecerem a quantidade prescrita pelos médicos assistentes. 5. O plano de saúde, por não dispor em sua rede credenciada de profissionais adequados para a realização do tratamento prescrito para o Transtorno do Espectro Autista, deverá custear integralmente em clínicas particulares profissionais capacitados, salvo se comprovada disponibilidade de profissionais credenciados habilitados, quando deverá o reembolso ocorrer nos limites contratuais. 6. Em se tratando de negativa de cobertura indevida, restam evidenciados os danos morais, tendo em vista a clara afronta ao direito à saúde, além de inobservância ao princípio da dignidade da pessoa humana. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais não deve ser fixado em patamar elevado, capaz de aparentar enriquecimento indevido para o ofendido, tampouco diminuto, a ponto de se tornar inócuo aos objetivos do instituto da responsabilidade civil. Dentro dessa análise, levando em conta o caráter punitivo-compensatório da medida, mas também as ponderações acerca da impossibilidade de a operadora de saúde dispor de rede capaz de atender todos os métodos e técnicas adotados para o transtorno do espectro autista, resta devida a manutenção da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Majoração dos honorários advocatícios em grau recursal para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11º, do CPC. 9. Recurso improvido. ACÓRDÃO Visto, discutido e votado este recurso, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da QUINTA Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso, mantendo-se incólume a sentença recorrida, majorando os honorários advocatícios em grau recursal para 15% sobre o valor da condenação, tudo nos termos do voto e notas taquigráficas, caso estas últimas sejam juntadas aos autos. Recife, data registrada no sistema. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho Relator VO (APELAÇÃO CÍVEL 0036921-23.2020.8.17.2001, Rel. ALFREDO HERMES BARBOSA DE AGUIAR NETO, Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau, julgado em 27/10/2023, DJe) 3.DISPOSITIVO
Ante o exposto, confirmo a tutela antecipada anteriormente deferida, ao tempo em que JULGO PROCEDENTE os pedidos para: a) condenar a ré a fornecer à cobertura integral do tratamento médico solicitado, EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, formada por NEUROLOGISTA INFANTIL, TERAPEUTA ABA, PSICÓLOGO, PSICOPEDAGOGO, FONOAUDIÓLOGO e TERAPEUTA OCUPACIONAL (além de uma terapeuta ocupacional especialista em integração sensorial) (estes com especialização no método ABA, PECS e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), deste a data da concessão da tutela de urgência até a data da rescisão do contrato, indicados no laudo médico anexado aos autos, confirmando a tutela de urgência concedida no início do processo (ID nº 12704625); b) condenar a parte requerida a indenizar a parte autora em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente de acordo com a índice do IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo), a partir desta data, mais os juros de mora de acordo com a taxa da Selic, também a partir desta data, nos termos do § 1º do art. 389, parágrafo único c/c o art.407 do Código Civil e a Súmula 362, do STJ. Em razão da sucumbência acará o réu com o pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, IV, do CPC). Com a interposição de recursos, intime-se a parte apelada para, no prazo de 15(quinze) dias úteis, responder. E, com o decurso desse prazo com ou sem resposta, faça-se à remessa dos autos ao Eg. Tribunal de Justiça de Pernambuco com as nossas efusivas homenagens. Oportunamente, feitas as anotações necessárias, arquivem-se os autos, observando as formalidades legais. Recife, 23 de janeiro de 2025. Maria do Rosário Monteiro Pimentel de Souza Juíza de Direito " RECIFE, 3 de fevereiro de 2025. TACIANA MARTINS AMORIM BARBOSA BARROS Diretoria Cível do 1º Grau