Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A SENTENÇA BRUNO DE VASCONCELLOS REIS PEREIRA, devidamente qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., igualmente qualificada, postulando a condenação da operadora de saúde ao ressarcimento integral dos valores indevidamente cobrados a título de despesas médico-hospitalares e a complementação do reembolso dos honorários médicos relativos a um procedimento cirúrgico. Conforme narrado na petição inicial (ID 189392834, fls. 2), o Autor é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, sob o contrato "Amil S450 QP Nacional R PJ", com a Operadora Ré, sendo sua carteira de identificação nº 081622591, e mantendo o vínculo contratual desde 05 de maio de 2021. O Requerente, amparado por prioridade de tramitação em função de sua idade avançada (nascido em 1954), informou ser necessária a realização de cirurgia de septoplastia em razão de um diagnóstico de desvio de septo e esporão ósseo. O Autor detalhou que, após a solicitação do procedimento, o mesmo foi autorizado pela Ré para a realização no Hospital Esperança Recife - PE, uma instituição integrante da rede credenciada da operadora. Contudo, na data designada para o ato cirúrgico (03 de abril de 2024), o Hospital exigiu que o Autor assinasse uma autorização de cobrança em seu cartão de crédito, como garantia para o caso de eventual recusa de pagamento pela AMIL. Em decorrência dessa exigência, o Autor foi subsequentemente cobrado no valor total de R$ 37.500,00, englobando valores relativos à equipe médica particular e às despesas de internação, apesar de o Hospital ser credenciado à operadora. Após diligências administrativas, o Autor verificou que a Ré havia efetuado o reembolso de honorários médicos em quantia manifestamente irrisória e incompatível com os termos contratuais e com os custos efetivamente suportados, totalizando apenas R$ 410,93. Inconformado com a cobrança indevida de custos hospitalares na rede credenciada e com o reembolso aquém do esperado pelos honorários médicos, o Autor notificou extrajudicialmente a Ré em 27 de maio de 2024 (ID 189392843), requerendo o detalhamento do reembolso e a justificativa para a cobrança hospitalar indevida. Diante da ausência de solução administrativa, ajuizou a presente demanda em 26 de novembro de 2024, requerendo o ressarcimento dos danos materiais no montante de R$ 7.500,00, correspondente à diferença não coberta. A petição inicial, que atribuiu à causa o valor de R$ 7.500,00, requereu ainda a concessão da tramitação prioritária, que foi deferida, e manifestou expressa desinteresse na realização da audiência de conciliação. Custas devidamente recolhidas (ID 189450548). A Ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. foi citada e apresentou Contestação (ID 193456897, juntada em 27/01/2025), arguindo a ausência de ilicitude em sua conduta e a improcedência dos pedidos. Em suma, a Ré alegou que o procedimento foi realizado em caráter particular por opção do Autor, apesar da existência de rede credenciada e da autorização prévia por meio da Guia de Solicitação de Internação (ID 193456906). A Ré sustentou que o reembolso seria devido apenas em hipóteses de urgência/emergência ou por insuficiência de rede, o que não se verificou no caso. Afirmou, ademais, que o reembolso efetuado, no valor de R$ 410,93 (Protocolo 32630520240425041724), foi realizado "de acordo com os múltiplos contratuais contidos no Plano Amil S450 QP Nacional R PJ", e que o contrato não prevê reembolso de despesas hospitalares em âmbito particular fora de situações excepcionais. A Contestação ainda incluiu a arguição de inexistência de danos morais, embora o Autor não os tenha pleiteado, e requereu o afastamento da inversão do ônus da prova. O Autor apresentou Réplica à Contestação (ID 195801234, juntada em 18/02/2025), refutando as teses de defesa. O Requerente reiterou que o Hospital Esperança Recife era, de fato, credenciado à Ré, e que a cobrança em seu cartão de crédito decorreu de exigência do próprio Hospital como garantia, após a emissão da Guia de Autorização prévia. O Autor contestou veementemente a suficiência do reembolso de R$ 410,93, alegando que o valor é irrisório e a fórmula de cálculo nebulosa, violando o dever de informação e o princípio da boa-fé objetiva, invocando a vedação de reembolso com valor inferior ao praticado na rede credenciada (CONSU 08, art. 2°, IX). O Autor ratificou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a ausência de pleito de danos morais. Instadas a manifestarem-se sobre a produção de provas (ID 200567064), ambas as partes afirmaram não possuir outras provas a produzir, requerendo o julgamento do feito no estado em que se encontra (IDs 201515372 e 202762053). RELATADOS.DECIDO. Sem preliminares ou questões processuais pendentes de análise, considerando que os argumentos de mérito da Ré se confundem com a própria pretensão autoral e que as partes dispensaram a dilação probatória, com a juntada exaustiva de documentos e anexos contratuais de parte a parte. Diante do conjunto probatório formado, passo à análise do mérito. I. Da Relação de Consumo e da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Em primeiro lugar, impende estabelecer a natureza jurídica da relação travada entre as partes. O Autor é beneficiário de um contrato de cobertura de despesas médico-hospitalares coletivo empresarial (Amil S450 QP Nacional R PJ), e a Ré é uma operadora de plano de saúde. A interpretação jurisprudencial consolidada, inclusive por meio da edição de súmula no Superior Tribunal de Justiça, ratifica a inclusão dos contratos de planos de saúde na órbita de proteção do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), sendo esta uma normativa de ordem pública e interesse social. A alegação da Ré (ID 193456897) de que a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) deveria prevalecer de forma exclusiva como norma especial encontra-se mitigada pelo entendimento sistemático do ordenamento jurídico, o qual reconhece que a LPS funciona como norma de regulação do setor de saúde suplementar, enquanto o CDC incide para promover o equilíbrio e a transparência nas relações de consumo, sobretudo em face da hipossuficiência técnica e informativa do consumidor. De fato, a legislação e a jurisprudência evoluíram no sentido de que as leis se aplicam de forma cumulativa e complementar, buscando a máxima proteção do consumidor, conforme o próprio texto da Réplica (ID 195801234) indica ao citar a legislação pertinente. Ademais, a hipossuficiência do consumidor frente à complexidade dos cálculos atuariais e das tabelas de reembolso da seguradora (como as detalhadas em profusão nas tabelas URA do ID 193456913 e outras) justifica a aplicação da inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, afastando a pretensão da Ré de sua revogação. II. Da Delimitação do Pedido e do Fato Controvertido O cerne da controvérsia não reside na legalidade da cirurgia de septoplastia (código 30501369), que a própria Ré autorizou sob a Guia de Solicitação de Internação nº 202400162218 (ID 193456906), nem na cobertura do procedimento em si. O ponto central da lide gravita em torno de duas questões fáticas e jurídicas interligadas: a cobrança integral das despesas hospitalares (R$ 7.500,00) por um Hospital que se presume credenciado e o cálculo do reembolso dos honorários médicos (R$ 26.800,00) que resultou em um pagamento ínfimo (R$ 410,93). O Autor buscou o ressarcimento das despesas hospitalares e a complementação do reembolso dos honorários médicos, que totaliza R$ 7.500,00, conforme valor dado à causa. A análise da documentação é crucial para desvendar a dinâmica do atendimento. A cirurgia de Septoplastia (30501369) foi agendada para o Hospital Esperança Recife, que consta expressamente na Guia de Solicitação de Internação como "Local Solicitado" e, mais importante, figura nas listagens de "Indicação de Rede" (IDs 193456911 e 193456910) apresentadas pela própria Ré como local credenciado para o procedimento. A Ré, em sua Contestação, embora não negue o credenciamento do Hospital, limita-se a alegar que haveria uma "opção" do Autor pelo caráter particular da intervenção. Contudo, a dinâmica fática narrada na inicial e ratificada na réplica, onde o Hospital (credenciado) condiciona a realização do procedimento – previamente autorizado pela operadora – à assinatura de um termo de garantia de cobrança no cartão de crédito do paciente, inverte a lógica do contrato de livre escolha. A autorização do procedimento na rede credenciada desnatura a alegação de "opção livre" do consumidor pelo atendimento particular, colocando o ônus da cobrança indevida sobre o Hospital ou a própria Operadora que manteve o credenciamento do Hospital e, possivelmente, falhou na comunicação de pagamento ou na garantia de cobertura. O Autor, ao se ver pressionado a assinar um termo de cobrança para ter acesso ao tratamento em um hospital que deveria estar coberto pelo seu plano, agiu sob coação prática, buscando evitar o agravamento de sua condição de saúde ou o cancelamento do procedimento, o que se configura como situação de vulnerabilidade. III. Da Cobrança e do Reembolso das Despesas Hospitalares A fatura L17351 do Hospital Esperança S.A. (ID 174047333 / fls. 3-8 do documento/ID 189392842) mostra uma cobrança total de R$ 22.673,04 em despesas como diárias, taxas, medicamentos e descartáveis, resultando em um Total a Receber R$ 7.500,00 após descontos, referente ao período de 03/04/2024 a 04/04/2024. Este valor de R$ 7.500,00 foi cobrado do Autor. A Ré AMIL, ao analisar o Protocolo 32630520240605052231 (ID 189392842), devolveu o pedido referente a estes R$ 7.500,00 sob o motivo: “- Contrato sem reembolso custo hospitalar Contrato sem reembolso para despesas hospitalares”. É imperioso analisar as duas alegações da Ré: O atendimento foi particular, não passível de reembolso de custos hospitalares. O contrato (Plano S450 QP Nacional R PJ) não prevê reembolso de custos hospitalares, nos termos do Item 5.1.20 do contrato padrão (ID 193456898), que exclui despesas de acompanhante (salvo exceções) e custos hospitalares. A primeira alegação é rechaçada pela constatação de que o Hospital Esperança era credenciado, conforme a própria lista de rede da Ré (ID 193456911). Se o Hospital é credenciado e o procedimento foi autorizado (ID 193456906), a relação não é de "livre escolha" ou "particular" para fins de cobertura hospitalar, mas sim de cobertura direta no sistema credenciado. A cobrança da diária e taxas hospitalares diretamente do paciente pelo Hospital credenciado, mediante termo de garantia, configura falha na prestação do serviço da Operadora, que falhou em garantir a cobertura automática e incondicional no momento da internação na rede contratada. O Hospital credenciado tem obrigação de receber do plano, não do paciente. A segunda alegação, sobre a ausência de reembolso para custos hospitalares no Contrato, é parcialmente irrelevante neste ponto. O Autor não está pleiteando reembolso por livre escolha extracontratual, mas sim o ressarcimento de um valor que ele foi obrigado a pagar dentro da rede credenciada por falha da Operadora em honrar o compromisso de cobertura na modalidade "Credenciada" (QC ou QP), sendo o Hospital o destinatário final do pagamento. A cobrança direta da internação em hospital credenciado, após a Autorização prévia (ID 193456906), é conduta abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e impõe à operadora o dever de ressarcir o consumidor pelo valor indevidamente despendido de R$ 7.500,00 com despesas de custeio hospitalar. IV. Da Insuficiência do Reembolso dos Honorários Médicos A segunda vertente da controvérsia reside no reembolso dos honorários médicos do cirurgião e, presumivelmente, da equipe (anestesista, auxiliares), informados pelo Autor em R$ 26.800,00 (Protocolo 32630520240425041724). A Ré reconheceu o pagamento de apenas R$ 410,93 em 04/06/2024, alegando que o valor está em conformidade com o cálculo atuarial: "quantidade de Unidades de Reembolso Amil (URA) x Valor da URA x Fator Multiplicador de Reembolso", conforme o Contrato S450 QP Nacional R PJ (ID 193456900). O Contrato do Autor (483802195 - Amil S450 QP Nac R PJ, conforme tabelas de ID 193456898) prevê a modalidade Quarto Privativo (QP) e a característica Reembolso (R). Para os planos que preveem reembolso (Cláusula Décima do Contrato Padrão - ID 189392842), a operadora deve dispor de critérios claros para o cálculo do quantum indenizatório. No entanto, o valor atribuído ao procedimento cirúrgico pela AMIL se mostra patentemente desequilibrado e irrisório. A Tabela de Reembolso Amil RB UNI de Reembolso (ID 193456913, jun/2023) estabelece que para o procedimento Septoplastia (Qualquer Técnica Sem Vídeo), código 30501369, a classificação é "Honorários Médicos De Internação", com porte 2, e URA (Unidade de Reembolso Amil) associada de 400. O cálculo de reembolso segue a fórmula "valor do reembolso = quantidade de URAs (do procedimento) x valor das URAs x múltiplo de reembolso". É crucial observar o que estabelece a norma regulamentar setorial sobre a livre escolha e o reembolso, que deve ser interpretada sistematicamente com o CDC. Conforme mencionado pelo Autor em Réplica, a Recomendação CONSU 08, notadamente em seu art. 2º, IX (embora a resolução tenha sido revogada, a regra de proibição de valores inferiores permaneceu como princípio orientador, sendo reiterada em diversas normas e na jurisprudência), e, mais recentemente, a Lei nº 9.656/98, em seu Art. 12, VI. Embora o Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, condicione o reembolso integral a situações de urgência ou emergência notória em que a rede credenciada não possa ser utilizada, a interpretação sobre o valor do reembolso nos casos de livre escolha (quando permitida contratualmente) ou de utilização particular em virtude de falha do sistema deve respeitar o princípio da equivalência. Se o contrato prevê reembolso (indicador "R" no plano S450 QP Nacional R PJ), este deve ser efetuado de forma justa. A Tabela de Honorários, baseada em URAs, utiliza valores internos e múltiplos de reembolso que, se aplicados sem transparência, conduzem a um desequilíbrio contratual grave. No presente caso, o valor de R$ 410,93 representa apenas cerca de 1,5% do valor total despendido pelo Autor (R$ 26.800,00), o que se revela manifestamente abusivo e incompatível com o custo médio de um procedimento cirúrgico de porte 2 na rede de saúde suplementar, violando o princípio da boa-fé objetiva e o dever de informar os exatos critérios para o cálculo. O reembolso não pode ser irrisório, sob pena de tornar a opção de livre escolha (ou a cobertura em situações de falha de serviço) uma mera ficção jurídica. Se o valor do reembolso se distancia em demasia dos valores de mercado praticados pela própria operadora (em sua rede credenciada), há inequívoco enriquecimento ilícito da Ré em detrimento do consumidor. Em regra, a recomposição deve tender ao valor integral, ou, ao menos, aproximar-se substancialmente do custo médio que a operadora pagaria a um prestador credenciado na mesma região. Dessa forma, a insuficiência gritante do reembolso de R$ 410,93 configura falha na prestação do serviço e violação do dever contratual de reembolso justo. V. Do Quantum Indenizatório e do Reequilíbrio Econômico-Financeiro Conforme o detalhamento dos pedidos e o valor da causa (R$ 7.500,00), o Autor pleiteia o ressarcimento pelo prejuízo material sofrido. É fundamental que a presente decisão aborde a integralidade dos valores indevidamente despendidos ou insuficientemente ressarcidos, considerando que o valor total pago pelo Autor (R$ 7.500,00 para despesas hospitalares + R$ 26.800,00 para honorários médicos) foi de R$ 34.300,00. Desse total, houve reembolso de R$ 410,93. Ressarcimento das despesas hospitalares (R$ 7.500,00): Este valor, cobrado indevidamente por um hospital credenciado após prévia autorização da operadora, deve ser ressarcido integralmente pela Ré, pois decorre diretamente da falha na garantia da cobertura do contrato. Complementação dos honorários médicos: O valor requerido pelo Autor para esta complementação está inserido no limite do valor da causa, que é R$ 7.500,00. Contudo, em virtude da ausência de elementos sólidos apresentados pela Ré para justificar o irrisório reembolso de R$ 410,93 sobre os R$ 26.800,00, e pela necessidade de reequilibrar a relação contratual, mostra-se razoável determinar que a complementação do reembolso dos honorários médicos seja calculada pela diferença entre o valor total da pretensão autoral constante na inicial e o valor do ressarcimento das despesas hospitalares. Em análise detida de toda a documentação, o valor da causa de R$ 7.500,00 reflete apenas uma parte do prejuízo sofrido, mas é o limite do pedido indenizatório material que pode ser deferido nesta via. Determino o ressarcimento integral dos R$ 7.500,00 relativos às despesas hospitalares cobradas indevidamente pelo hospital credenciado, pois este é o valor incontroverso referente a um dos protocolos de devolução e coincide com o valor final cobrado na fatura do Hospital (ID 189392842). Considerando que o Autor limitou o seu pleito indenizatório total em R$ 7.500,00, o qual se refere à cobrança hospitalar indevida, os demais valores relativos à complementação dos honorários médicos estariam fora do limite pleiteado. Tendo em vista a petição inicial (ID 189392834, fl. 2, item c), onde o Autor pleiteia o ressarcimento por danos materiais no valor de R$ 7.500,00, entendo que este valor deve ser integralmente destinado à rubrica onde a falha da operadora foi mais evidente e objetiva: o ressarcimento dos custos hospitalares cobrados no Hospital Credenciado. O dano material ficou configurado pela inversão da lógica contratual e pela cobrança de serviço que deveria ser integralmente coberto pela rede credenciada e pela operadora. A conduta da Operadora Ré, ao autorizar o procedimento em Rede Credenciada, mas falhar em garantir que a cobertura fosse executada sem ônus ao paciente, obrigando-o a arcar com as despesas hospitalares, fere o princípio da boa-fé objetiva e causa prejuízo de ordem material que deve ser reparado. Afasto, contudo, a concessão de um segundo valor a título de complementação dos honorários médicos, pois isso implicaria um deferimento extra petita (além do valor total pleiteado de R$ 7.500,00 na exordial) ou a cumulação inadequada da indenização das despesas hospitalares com a complementação dos honorários, quando o valor total da causa já está consolidado. O valor de R$ 7.500,00 é suficiente para cobrir os danos materiais efetivamente comprovados decorrentes da cobrança hospitalar indevida. Pelo exposto, a procedência do pedido de ressarcimento por danos materiais é medida que se impõe, limitando-se ao valor pleiteado na exordial.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Central de Agilização Processual, 200, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:( ) Processo nº 0135371-59.2024.8.17.2001 AUTOR(A): BRUNO DE VASCONCELOS REIS PEREIRA
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por BRUNO DE VASCONCELLOS REIS PEREIRA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., para: a) Determinar o ressarcimento integral ao Autor das despesas hospitalares indevidamente cobradas pelo Hospital Esperança (Instituição Credenciada da Ré) no valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais), referente ao atendimento hospitalar ocorrido em 03 e 04 de abril de 2024 (Protocolo 32630520240605052231 / Fatura L17351). O valor deverá ser corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) a partir da data do desembolso (03/04/2024) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da citação válida da Ré, tudo nos termos do art. 389 e 406 do CC/2002, conforme alterações promovidas pela Lei 14.905/2024. Considerando o princípio da sucumbência integral da Ré, condeno a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais. Fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o zelo profissional, a complexidade da matéria e o tempo despendido, e tendo em vista a duração do processo até o presente momento. Decorrido o prazo legal para a interposição de recurso voluntário e não havendo pendências a serem cumpridas, certifique-se o trânsito em julgado. Caso apresentada apelação, nos termos do art. 1010, § 1º do CPC, intime-se a parte contrária para, no prazo de 15 (quinze) dias, contrarrazoar a apelação apresentada. Apresentadas as contrarrazões, aposta certidão caso não sejam ofertadas, REMETAM-SE OS AUTOS AO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO, nos termos do art. 1010, § 3º do CPC. Intimem-se e cumpra-se. Recife/PE, data da assinatura eletrônica. ÍCARO NOBRE FONSECA Juiz de Direito