Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: SONIA NEMETH PANIQUAR DE SOUTO APELADO(A): SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RELATOR: DES. VIRGÍNIO M. CARNEIRO LEÃO D E C I S Ã O T E R M I N A T I V A
Intimação (Outros) - Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des. Virgínio M. Carneiro Leão 8ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (09)Nº 0057385-34.2021.8.17.2001
Trata-se de apelação interposta por SONIA NEMETH PANIQUAR DE SOUTO contra sentença proferida pelo Juízo da Seção A da 6ª Vara Cível da Capital, em sede de ação de obrigação de fazer, cujo relatório fica incorporado e que tem esta parte dispositiva: “Prejudicado o pleito de devolução de valores uma vez que reconhecida a legalidade das cláusulas impugnadas. Dessa forma, confirmo os termos da liminar indeferida.
Ante o exposto, e tudo o mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos constantes na inicial. Condeno a parte autora nas custas processuais e nos honorários advocatícios, cujo valor fixo em 10% sobre o valor da causa.” (id 32213564). Em suas razões recursais (id 32213573), a Apelante, em suma, aduz que o contrato não informa os percentuais a serem aplicados e que a cláusula contratual 13 – prevê apenas a incidência de reajustes em razão da faixa etária, sem clareza quanto aos índices a serem adotados. Assim, em razão desses reajustes, o prêmio da autora, quando esta completou 56 (cinquenta e seis) anos, sofreu reajuste de 75,78%. Alega que a sentença partiu de uma premissa equivocada de que os percentuais de aumento estavam previstos em tabela contratual, o que não corresponde à realidade. Da necessidade de julgamento segundo entendimento do Resp 1.568.244/RJ. Ao final, pugna pela reforma da sentença para que seja reconhecida e declarada a abusividade da majoração do prêmio com fundamento em mudança de faixa etária, sendo apenas possível a incidência dos reajustes da ANS, assim como condenar a operadora de saúde a ressarcir em dobro as quantias indevidamente pagas a partir de julho de 2021, quando se deu a aplicação ilegal do reajuste por faixa etária. Preparo devidamente realizado (id 32213574). A parte Apelada apresentou contrarrazões (id 32213577). No mérito, alegou conforme se depreende da Nota Técnica n.º 1258/2008/GGEFP/DIPRO, a ANS analisou todos os reajustes etários incidentes no contrato do Produto 301, que é o da autora, e ratificou a validade dos percentuais de reajustes etários, objeto desta demanda, autorizando sua cobrança. Argui que que não há de se falar em aleatoriedade dos índices constantes do contrato da parte autora, que foi, antes de sua comercialização, analisado e chancelado pela ANS. Pontua a inviabilidade de declaração de nulidade da cláusula contratual que prevê os reajustes por faixa etária, tendo em vista que a ausência de reajuste nos valores pagos ou a sua redução redundaria, em acréscimo a ser suportado pelos demais beneficiários desequilibrando todo o sistema de saúde suplementar. Da inexistência de valores passíveis de devolução. Ao final, pugnou pelo total desprovimento da apelação interposta pela segurada. É O REATÓRIO, NO ESSENCIAL. No mérito, a controvérsia recursal restringe-se à validade do reajuste do plano de saúde da Apelante por mudança de faixa etária, com aumento de 75,78% sobre a mensalidade no contrato sub judice, antigo e não adaptado, firmado em 30/10/1992, o qual, embora preveja as faixas etárias de variação do preço por mudança de idade na cláusula 13, não traz os percentuais respectivos de reajustamento. Nesse jaez, estão em discussão os reajustes praticados em face da parte usuária por deslocamento de faixa etária. Inicialmente reputo oportuno registrar que embora a operadora de saúde alegue em suas contrarrazões que o plano da segurada seria o produto 301, vislumbra-se por todos os documentos colacionados aos autos que o plano ao qual a apelante aderiu foi o Produto 302. Pois bem, não se desconhece que os reajustes por mudança de faixa etária, desde que previstos contratualmente, são, em princípio, legais. Todavia, para que seja reconhecida a sua validade, devem ser observados alguns requisitos. A respeito da matéria, o STJ no Tema 952, o STJ firmou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) [grifos nossos]. Assim, antes da edição da Lei que regulamentou os Planos de Saúde, a normatização e fiscalização dos planos de seguro saúde eram realizadas pela SUSEP - Superintendência de Seguros Privados, órgão responsável pelo controle e fiscalização do mercado de seguros, dentre estes o “seguro saúde”, que não exigia a indicação dos percentuais de reajustes expressamente previstos nos contratos. Ocorre que a apelante não trouxe aos autos documento demonstrando que o plano ao qual a segurada aderiu (PRODUTO 302) foi aprovado pela SUSEP. Sendo insuficiente a Nota Técnica da ANS nº 1258/2008/GGEFP/DIPRO, tendo como assunto o “Roteiro de Análise dos Processos de Faixa Etária dos Planos Antigos 101, 102, 301 e 302 da Sul América colacionada aos autos, tendo em vista que consta aprovação expressa da SUSEP apenas para o produto 101. Ademais inexiste nos autos comprovação que o reajuste discutido foi aplicado em observância das normas expedidas pela ANS, uma vez que a Sul América não apresentou a tabela de venda ou de preço exigida na Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS3 e nem qualquer outra prova de que o consumidor tenha tido acesso a ela, o que fere a validade da referida cláusula. Nesse contexto, a cláusula contratual questionada, apesar de estipular as faixas etárias para reajuste, não faz alusão aos índices respectivos, em evidente desrespeito ao dever de informação perante o consumidor, infringindo ao disposto nos artigos 6° e 14 do CDC. Quanto à resposta da operadora acerca dos percentuais existentes no contrato (id 32212804), vislumbra-se que a apelada não demonstrou que a consumidora tivesse tido ciência do aumento a ser implementado e, segundo a apelante, esta só tomou conhecimento dos índices após questionar a operadora de saúde sobre os aumentos na mensalidade. Noutras palavras, a operadora de saúde deixou de comprovar a validade dos reajustes, ônus que lhe incumbia, na forma do art. 373, II, CPC. Assim, os índices guerreados não possuem respaldo contratual e nem fático para justificá-los, de forma a denotar aleatoriedade na majoração no caso em exame, em atitude contrária aos parâmetros do precedente qualificado. Considerando que não fora oportunizado ao segurado, quando da celebração do contrato, ciência quanto aos percentuais que serviriam de base para reajuste da mensalidade, há notória violação ao dever de informação, configurando-se a abusividade na cláusula em análise. Assim, é aplicável o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece ser nula de pleno direito as cláusulas contratuais que consagram obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatível com a boa-fé ou a equidade. No caso em questão, mostra-se evidente a abusividade do aumento implementado na mensalidade imposta pela parte recorrida quanto à mudança de faixa etária da segurada após esta completar 56 anos de idade, caso de afronta ao Código de Defesa do Consumidor e ao princípio da boa-fé. Assim, deve ser reformada a sentença impugnada no tocante ao reconhecimento da abusividade do reajuste por faixa etária implementado em junho de 2021 na mensalidade da parte recorrente no percentual de 75,78%, sendo insuficiente a tabela inserida nas condições gerais do contrato. Registre-se que, apesar de se declarar a abusividade do reajuste discutido, não merece prosperar a pretensão da apelante de se extirpar do contrato qualquer reajuste por faixa etária, vez que o judiciário não pode, simplesmente, retirar completamente os reajustes acima mencionados do contrato, o que ocasionaria uma onerosidade excessiva à operadora de saúde, isso porque a cláusula de reajuste encontra fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial, de modo que a ausência de aumento nas mensalidades levaria ao desequilíbrio financeiro do plano de saúde. Nesse contexto, reconhecida a abusividade do parâmetro injustificável utilizado, não previsto em contrato, em razão do deslocamento da faixa etária do consumidor, deve haver, no presente caso, a readequação do reajuste a parâmetros mais justos, fazendo-se necessária a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais, na fase de cumprimento de sentença, conforme disposto no item 9 do Tema 952 julgado pelo STJ. No mais, em relação à repetição do indébito, considerando a declaração de abusividade do reajuste por idade implementado em junho de 2021, surge para a operadora de saúde a obrigação de restituir os valores cobrados a maior, ou seja, o montante pago além do índice a ser apurado como adequado em sede de liquidação de sentença, sob pena de enriquecimento ilícito do usuário. Noutras palavras, a repetição do indébito deve ocorrer caso haja saldo positivo após o cálculo do(s) percentual(is) devido(s) a ser realizado em liquidação de sentença. Todavia, a restituição de valores deverá ser efetuada em sua forma simples, tendo em vista que a operadora de saúde agiu em conformidade em cláusula contratual que reputava válida e eficaz, não restando provada a má-fé da seguradora ré.
Ante o exposto, nos moldes dos artigos 932, IV, alínea “b” e V, alínea “b”, do CPC, observada a contrariedade, em parte, da decisão recorrida às teses fixadas pelo STJ em recurso repetitivo, estão preenchidos os requisitos para o exercício da competência monocrática, motivo pelo qual DOU PROVIMENTO ao recurso de SÔNIA NEMETH PANIQUAR DE SOUTO, reformando a sentença para declarar a abusividade do reajuste por mudança de faixa etária, implementado em 2021, com respectivos reflexos no valor das mensalidades e restituição simples dos valores pagos a maior, mas determinando a apuração dos índices substitutos por meio de perícia atuarial na fase de cumprimento de sentença. Observada a sucumbência mínima da segurada, MODIFICO os ônus da sucumbência para CONDENAR a Apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ao pagamento das custas processuais e taxa judiciária, além dos honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. Intimem-se. Recife, data da assinatura digital Des. Virgínio M. Carneiro Leão Relator