Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 1ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 213199418, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0131377-23.2024.8.17.2001 AUTOR(A): PAULO COSTA REGO
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, proposta por PAULO COSTA REGO, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, ambos devidamente qualificados nos autos. Narrou a parte autora que, sendo beneficiário do plano de saúde operado pela demandada, foi diagnosticado com Catarata (CID 10 - H25.8) e Presbiopia (CID H 52.4) em ambos os olhos, apresentando baixa visual progressiva. Diante do quadro clínico, o médico assistente, Dr. Gerber Caraciolo (CRM/PE – 2315), prescreveu a necessidade de procedimento cirúrgico de facectomia pela técnica de facoemulsificação com utilização de laser de femtosegundo (Catalys) e implante de lente intraocular trifocal/multifocal, por ser o tratamento mais moderno, seguro e eficaz para a sua completa reabilitação visual. Sustentou que a ré, embora tenha autorizado o procedimento pela técnica convencional, negou a cobertura para o uso do laser e para o modelo específico de lente prescrito, sob o argumento de que não constam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumentou que tal negativa é abusiva, viola o Código de Defesa do Consumidor e que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo. Ao final, requereu: a) a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo médico, sob pena de multa diária; b) a confirmação da tutela em sentença, declarando-se a abusividade da conduta da ré; c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior R$ 8.000,00. Juntou documentos. Em decisão inicial (ID 188357896), este Juízo indeferiu o pedido de tutela de urgência, por não vislumbrar, naquele momento, a presença do perigo de dano, embora tenha reconhecido a probabilidade do direito. O autor, intimado a comprovar sua hipossuficiência, optou por recolher as custas processuais (IDs 188764750, 188764751 e 188764752). A parte autora apresentou petição de reconsideração do pedido de tutela de urgência (ID 195276707), colacionando novo laudo médico (ID 195276713) que atestava o rápido agravamento do quadro, com perda progressiva e rápida da visão e risco de "cegueira temporária". Apreciando o novo pleito, este Juízo, em decisão de ID 195365866, reconsiderou a decisão anterior e DEFERIU a tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e custeasse o procedimento completo, nos exatos termos da prescrição médica. Em sede de contestação (ID 191271512), a parte ré refutou a pretensão autoral, suscitando, em preliminar, a impugnação à gratuidade da justiça e ao valor da causa. No mérito, sustentou a legalidade de sua recusa, argumentando que o contrato firmado entre as partes prevê cobertura apenas para os procedimentos listados no rol da ANS, o qual possui natureza taxativa. Afirmou que a técnica com laser de femtosegundo e as lentes trifocais/multifocais não possuem cobertura obrigatória, sendo a última considerada de finalidade estética para correção de outros vícios refrativos. Defendeu a existência de alternativa terapêutica coberta pelo plano (lente nacional PMMA) e a impossibilidade de o médico assistente impor a marca do material a ser utilizado. Por fim, pugnou pela inexistência de ato ilícito e, consequentemente, de dano moral indenizável, requerendo a total improcedência dos pedidos. Juntou documentos. A parte autora apresentou réplica colacionada ao ID 197682736, refutando os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial. Posteriormente, o autor opôs Embargos de Declaração (ID 198807262), alegando omissão na decisão que deferiu a tutela, pois a ré, apesar de autorizar o procedimento, não especificou qual das lentes indicadas seria fornecida, o que estaria a impedir a realização da cirurgia. Em decisão de ID 202840509, os embargos foram acolhidos. A parte ré informou o cumprimento da decisão liminar, juntando as respectivas guias de autorização (IDs 197394472, 204920333, 205202637). É o relatório. Decido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, cuja controvérsia reside em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico de facectomia com a utilização de laser de femtosegundo (Catalys) e o implante de lentes intraoculares trifocais/multifocais, conforme prescrição do médico assistente do autor. As preliminares foram analisadas quando da decisão que deferiu o pedido de tutela. A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, encontrando-se sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça em sua Súmula nº 608, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Nessa perspectiva, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do referido diploma legal, e são consideradas nulas de pleno direito aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, conforme preceitua o artigo 51, inciso IV, do mesmo código. A controvérsia central reside na natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS. A ré sustenta sua taxatividade como fundamento para a recusa da cobertura. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS tem caráter de referência básica, não sendo, portanto, um óbice absoluto à cobertura de tratamentos não listados, desde que sua eficácia seja comprovada. No caso em tela, a patologia do autor (catarata) possui cobertura contratual incontroversa. A discussão cinge-se à técnica e aos materiais empregados na cirurgia. O médico assistente, profissional que acompanha o paciente e detém o conhecimento técnico para indicar o tratamento mais adequado, justificou pormenorizadamente a necessidade da utilização do laser de femtosegundo (Catalys) e da lente trifocal/multifocal. Conforme se extrai dos relatórios médicos (IDs 188344734 e 195276713), a técnica prescrita "possibilita realizar uma capsulorrexis padronizada, circular, centrada, que permite o implante da lente intraocular no saco capsular, além de realizar a quebra e fragmentação do núcleo do cristalino com catarata, permitindo a posterior aspiração com menor trauma cirúrgico reduzindo a perda celular endotelial e o risco de complicações pós-operatórias". A recusa da operadora em fornecer o tratamento nos moldes prescritos equivale, na prática, a negar a própria cobertura para a doença, o que é vedado. Não cabe à seguradora, que não detém conhecimento técnico sobre o quadro clínico específico do paciente, imiscuir-se na escolha terapêutica feita pelo profissional médico. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de Pernambuco é pacífica nesse sentido. O argumento de que a lente teria finalidade estética também não prospera. A correção de outros vícios refrativos, como a presbiopia, no mesmo ato cirúrgico, visa à reabilitação visual completa do paciente, garantindo-lhe melhor qualidade de vida e independência de óculos, o que não pode ser classificado como mero capricho estético, mas sim como parte integrante do tratamento de saúde. Assim, a recusa da ré em custear o procedimento na forma prescrita pelo médico assistente se revela abusiva e ilegal, violando os direitos básicos do consumidor e a função social do contrato. No que tange ao pedido de indenização por danos morais, entendo que este também merece acolhimento. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de saúde não se configura como mero dissabor ou simples inadimplemento contratual. A angústia e a aflição suportadas pelo autor, um idoso que se viu diante do agravamento de sua condição visual e do risco de cegueira, enquanto travava uma batalha administrativa e judicial para obter um tratamento que lhe era de direito, ultrapassam os limites do tolerável. A conduta da ré gerou no autor uma situação de incerteza e desamparo em um momento de fragilidade, atentando contra sua dignidade e tranquilidade. Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser considerados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e o caráter pedagógico-punitivo da medida. Nesse contexto, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), pleiteado na inicial, mostra-se adequado e suficiente para compensar o abalo sofrido pelo autor, sem implicar enriquecimento ilícito, e para desestimular a ré de reiterar tal conduta.
Ante o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida, para condenar a ré, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de facectomia por facoemulsificação, com utilização do laser de femtosegundo (Catalys) e implante de lente intraocular trifocal/multifocal, em ambos os olhos do autor, incluindo todos os materiais, honorários médicos e despesas hospitalares necessários, conforme prescrição médica; b) CONDENAR a ré a pagar ao autor, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a ser corrigida monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil). Em razão da sucumbência integral, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, considerando o zelo do profissional, o trabalho realizado e a complexidade da causa. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife-PE, data registrada no sistema. Juiz(a) de Direito " RECIFE, 26 de agosto de 2025. ROBERTO FERREIRA DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau