Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 4ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 213045086 conforme segue transcrito abaixo: SENTENÇA I - RELATÓRIO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 4ª Vara Cível da Capital Processo nº 0136665-83.2023.8.17.2001 AUTOR(A): FABIO MONTEIRO ALELUIA
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência, ajuizada por FÁBIO MONTEIRO ALELUIA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Alega o autor, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré e foi diagnosticado com "atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID10 K08.2)", condição que lhe acarreta severa perda óssea e, consequentemente, dores, desconforto intenso e dificuldades de mastigação e fonação. Informa que seu cirurgião-dentista prescreveu, em caráter de urgência, a realização do procedimento de "Reconstrução Parcial da Maxila com Prótese e/ou Enxerto Ósseo" em ambiente hospitalar. Aduz que a operadora ré negou a cobertura, sob o argumento de que se tratava de procedimento de natureza odontológica, não coberto pelo plano hospitalar. Sustenta a abusividade da negativa, afirmando que o procedimento é buco-maxilo-facial e, por sua complexidade, tem cobertura obrigatória prevista no rol da ANS para planos de segmentação hospitalar. Requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento/procedimento cirúrgico, fazendo a ressalva de que o pagamento dos honorários do cirurgião seria de responsabilidade do autor, em razão do profissional não ser credenciado à ré. Ao final, pugnou pela confirmação da liminar e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A tutela de urgência foi deferida (ID 182042824), determinando-se que a ré autorizasse, em 72 horas, o procedimento cirúrgico, em prol do autor, “Reconstrução Parcial da Maxila com Prótese e/ou Enxerto Ósseo”, arcando com as despesas inerentes ao procedimento, inclusive com materiais, órteses e próteses, bem como com as despesas hospitalares e honorários médicos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), por cada dia de descumprimento até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) A ré foi devidamente citada e intimada da decisão em 30/09/2024, conforme certidão do oficial de justiça (ID 183840806). Realizada audiência de conciliação, esta restou infrutífera (ID 187078788). Em sua contestação (ID 189246280), a ré sustentou a legalidade da recusa, reiterando a natureza odontológica do procedimento e a regularidade do parecer de sua junta médica. Defendeu a ausência de ato ilícito e de danos morais indenizáveis, pugnando pela total improcedência dos pedidos. O autor apresentou réplica (ID 191550256), refutando os argumentos da defesa e reforçando os termos da inicial. Intimadas a especificar provas, a ré requereu a produção de prova pericial, enquanto o autor pugnou pelo julgamento antecipado da lide. Posteriormente, o autor peticionou (ID 204035638), informando o descumprimento da decisão liminar por quase oito meses e requerendo a majoração da multa diária. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, por se tratar de matéria de direito e de fato, cuja prova documental já se encontra acostada aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. Do Mérito – Da Obrigatoriedade de Cobertura A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. A controvérsia central reside na obrigatoriedade ou não de cobertura do procedimento de "Reconstrução Parcial da Maxila com Prótese e/ou Enxerto Ósseo". A ré fundamenta sua negativa na natureza odontológica do tratamento. Contudo, a tese da operadora não se sustenta. O laudo acostado (ID 149394962) é claro ao indicar que, embora o procedimento seja realizado por cirurgião-dentista, é de natureza buco-maxilo-facial e demanda, por sua complexidade e riscos, a realização em ambiente hospitalar, com anestesia geral. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa nº 465/2021, prevê expressamente em seu art. 19, VIII, a cobertura obrigatória para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos" para planos de segmentação hospitalar. A própria consulta ao sistema da ANS (ID 149394969) confirma que o procedimento em questão é de cobertura obrigatória para o tipo de plano do autor. A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que, havendo indicação médica para procedimento necessário à saúde do paciente e previsto no rol da ANS, a negativa de cobertura pelo plano de saúde se mostra abusiva, ainda que o procedimento seja realizado por cirurgião-dentista em ambiente hospitalar. A recusa, portanto, configura ato ilícito. Dos Danos Morais A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente gera dano moral in re ipsa (presumido), pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do paciente, que já se encontra em condição de saúde fragilizada. No presente caso, o autor convive com dores e limitações funcionais, e a negativa da ré o submeteu a um sofrimento que extrapola o mero dissabor. Considerando a gravidade da conduta, o porte econômico da ré e o caráter punitivo-pedagógico da medida, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se mostra razoável e proporcional ao caso concreto. Das Astreintes pelo Descumprimento da Liminar A tutela de urgência foi concedida e a ré foi intimada a cumpri-la em 30/09/2024. O prazo para cumprimento era de 72 horas. Conforme petição de ID 204035638, datada de 14/05/2025, a ré permaneceu inerte por mais de sete meses, descumprindo deliberadamente a ordem judicial. A multa diária (astreintes) foi fixada em R$ 1.000,00 (um mil reais), com um teto de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Tendo em vista que o descumprimento superou em muito os 20 dias, a multa atingiu seu valor máximo, sendo devida em sua integralidade. A conduta da ré demonstra claro descaso com o Poder Judiciário e com a saúde do beneficiário, justificando a plena exigibilidade da sanção. III - DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com base no art. 487, I, do CPC, para: TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida no ID 182042824, para CONDENAR a ré, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento de "Reconstrução Parcial da Maxila com Prótese e/ou Enxerto Ósseo", incluindo honorários profissionais, materiais, anestesia e despesas hospitalares, a ser realizado conforme indicação médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de manutenção da multa já fixada. CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (oito mil reais), corrigido monetariamente a partir desta data (Súmula 362/STJ) e com juros de mora desde a citação (art. 405, CC). CONDENAR a ré ao pagamento da multa por descumprimento (astreintes), no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), referente ao descumprimento da decisão liminar. Condeno a ré, por ter decaído da parte mínima do pedido, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (obrigação de fazer, danos morais e astreintes), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Com a promulgação da Lei nº 14.905/2024, que alterou o Código Civil em relação a juros e atualização monetária, adotar-se-á, nas ações propostas antes da vigência da mencionada lei, regra mista, com a utilização da Tabela do Encoge, e juros de 1% (um inteiro por cento) ao mês até 08/2024 e, a partir de 09/2024, a taxa Selic, com a fixação da atualização monetária através do IPCA e os juros através da taxa Selic menos o IPCA. Oficie-se ao Gabinete do Desembargador Relator do Agravo de Instrumento nº 0052119-16.2024.8.17.9000, para ciência da presente sentença, proferida no processo principal nº 0136665-83.2023.8.17.2001. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife, 16/08/2025 Juiz de Direito RECIFE, 22 de agosto de 2025. TAYSSA MAYARA PEDERNEIRAS PAZ Diretoria Cível do 1º Grau