Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 219044485, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0044159-30.2019.8.17.2001 AUTOR(A): J. P. D. D. O. PROCURADOR(A): ERICA FERNANDA DOMINGOS DE OLIVEIRA Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por JOÃO PEDRO DOMINGOS DE OLIVEIRA, representado por Érica Fernanda Domingos de Oliveira, em face da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, em que pugna pela responsabilidade da parte ré em custear tratamentos de menor com 5 (cinco) anos de idade, portador de Espectro Autista – TEA, da forma narrada no Laudo Médico. Relata o autor, que diante desse diagnóstico ocorrido em novembro de 2018, o médico assistente prescreveu em 2019 várias terapias por uma equipe multidisciplinar, para o desenvolvimento do menor desde o início, como tratamento em Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Integração Sensorial, Psicomotricidade e Psicopedagogia. Pontua o autor em sua inicial, que a solicitação para as terapias e o tratamento teriam que ser pelo método ABA, contudo, a clínica indicada pela operadora de serviço (CEFOPE), que foi posta à disposição na época, não autorizou o tratamento pelo método ABA, bem como não autorizou Assistente Terapêutico e Musicoterapia. Assevera ainda que durante o tratamento teve constantes interrupções de profissionais que eram responsáveis pela criança, uma vez que os profissionais cadastrados começavam a trabalhar na referida clínica, e logo depois encerravam o vínculo com a CEFOPE. Prosseguindo em suas razões, o autor nos relata que o neurologista, inconformado com o baixo rendimento com as terapias já aplicadas, questionou de sua representante legal sobre a frequência do menor nos tratamentos, foi quando lhe foi exposto que estava ocorrendo sucessivas trocas de profissionais. Diz o autor, que o terapeuta condenou essa prática da troca de profissionais que tratava do infante, uma vez que a referida prática não cria o vínculo necessário para melhora do infante. Ressalta, que diante da constatação do neurologista, sua representante legal fez nova solicitação ao plano para prosseguirem o tratamento com profissionais qualificados e capacitados pelo método ABA, e que o tratamento seria por tempo indeterminado, e com urgência em um único centro de tratamento. Noticia que a demandada, em resposta à solicitação administrativa, não autorizou nenhuma clínica específica, bem como indicação do local ou profissional que iria realizar o tratamento, com cumprimento da carga horária prescrita, e sem comprovação da aptidão técnica do profissional, ficando à mercê de uma indicação. Prosseguindo em sua inicial, o autor nos informa que o plano demandante não recebeu nenhuma resposta autorizando ou negando as terapias requisitadas, tampouco indicou rede credenciada. Pontua finalmente em sua inicial que apesar de não negar por escrito, ou de maneira verbal, o tratamento, habitualmente a ré sempre indica a clínica CEFOPE como clínica credenciada, contudo, os profissionais não se encontram aptos a realizarem os tratamentos prescritos pelos médicos que já acompanham o autor. Intimada para falar sobre a tutela requerida, a demandada elabora suas informações, cujo teor se encontra no ID 50170566. Em Decisão de ID 50578499, datada de 11/09/2019, o pleito antecipatório de urgência foi deferido parcialmente, “nos termos indicados pelo médico assistente, indicando clínica por equipe multiprofissional, nos exatos termos do laudo médico, a exceção do atendimento em âmbito escolar. Comunicaçao de interposição de Agravo de Instrumento. Contestação apresentada sob o ID 52737660. Diz a operadora, que apesar do procedimento administrativo ser autorizado, o autor ingressou com a presente demanda. Em sua irresignação, a demandada afirma que mesmo tendo autorizado o novo pedido, este não quis realizar o procedimento, uma vez que desejou realizar todos os procedimentos com médico particular. Prosseguindo com sua resposta, a operadora demandada diz que que tal fato denota vontade particular, uma vez que mesmo tendo a sua disposição profissionais aptos a atendê-lo, optou por não usá-los, e recorreu ao judiciário para obrigar a ré a custear tratamento com método que não possui cobertura contratual. Em sua defesa, a demandada ressalta que os tratamentos fisioterápico, fonoaudiológico e terapia ocupacional são pagos pela patologia e não pela técnica utilizada. Diz que, para que um tratamento seja eficaz, é indicado que seja feito por equipe composta por médico, fisioterapeuta, psicoterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, existindo diversas metodologias, como método ABA, TEACCH, PECS, contudo, estas não se mostram mais eficazes do que o tratamento tradicional, não se tratando de especialização reconhecida pelos conselhos profissionais, mas um curso de aprimoramento técnico. Assevera ainda, que por se tratarem de técnica de atuação, não competem aos Conselhos Federais oferecerem titulação, formação ou certificação, pois não se trata de área e especialidade, o que, portanto, não é exigida especialização para a escolha do método terapêutico a ser usado, uma vez que estes tem ampla liberdade e autonomia de convicção. Consta em linhas gerais ainda em sua contestação, que dessa forma, indivíduos que apresentam Transtorno do Espectro Autista podem receber acompanhamento fonoaudiólogo, psicoterapêutico, e terapia ocupacional por qualquer profissional, inclusive, existe nota técnica da CONITEC afirmando que não existe superioridade de qualquer modelo ou técnica de atuação para o tratamento de pessoas com TEA. Ressalta ainda a operadora ré que não existiu negativa, uma vez que inúmeras sessões foram realizadas e postas à disposição, mas o autor pretende, através da presente demanda, a cobertura de tratamento junto a prestador que não integra a rede da operadora. Pontua que o fato de existirem profissionais com conhecimentos especializados mais adequados ao tratamento do autor, (Com método ABA, PROMPT E PECS; Terapia Ocupacional; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial; Psipedagoga com método TEACCH) não desclassifica aqueles credenciados ao plano de saúde, não havendo que se falar em inexistência de profissionais junto à rede de atendimento aptos a atender o autor. Assinala que a assistência terapêutica em ambiente escolar e domiciliar para aplicação do método ABA deve ser garantida pelas instituições responsáveis, conforme determina a legislação específica, não podendo ser transferida para as operadoras de planos de saúde, e que o pleito não tem cobertura contratual, assim como o rol de benefícios da ANS só contempla os tratamentos em ambientes não médico-ambulatoriais e hospitalares em casos excepcionais. A réplica do autor repousa no ID 55532529, 20 (vinte laudas), onde o autor rebate os argumentos suscitados pela demandada, afirmando em síntese que houve negativa para custear o tratamento do menor demandante, violando a proteção, tanto contratual, quanto legal, e que não buscou “a sua escolha” os profissionais necessários. Finalmente diz que a negativa (omissão) da ré é latente e tanto é assim que não acostou a este processo nenhum telegrama com qualquer resposta a sua representante legal a respeito do tratamento, tampouco negativa de forma escrita, limitando-se o acesso do beneficiário a apenas algumas sessões multidisciplinares anuais e que todas todos os tratamentos já possuem disciplina no ROL da ANS desde 2016, insistindo ao final que a ré demandada não possui profissionais qualificados. Diz que, inclusive, quanto à quantidade de sessões no tempo a matéria é sumulada, não podendo existir limitação. O ilustre representante do Parquet, opinou pela procedência dos pedidos. ID 124674408. Instadas a se manifestarem sobre novas provas, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado. Relatado, passo a decidir. Inicialmente, merece registro que não é necessário aguardar o trânsito em julgado do Incidente de Assunção de Competência para realizar o julgamento da presente ação. Uma vez que foi firmada a tese paradigma, pode-se aplicá-la no julgamento das demais demandas, nos termos do art. 1.040, III, do CPC. A ação comporta julgamento antecipado, eis que incidente na hipótese do art. 355, I, do CPC. Inexistindo preliminares, passo ao cerne meritório. De pronto, entendo que é inegável a aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, visto que se torna óbvio que a relação em discussão nos autos se configura enquanto de consumo. A controvérsia da lide reside se houve negativa do plano réu em fornecer serviços com pessoas especializadas, nos termos requeridos pelo médico assistente, ou seja, a questão posta nos autos, fundamentalmente, visa determinar a licitude ou não na conduta da ré, no que se refere à obrigatoriedade do plano de saúde réu custear o tratamento do chamado Transtorno de Espectro Autista pelo método ABA, fora de sua rede credenciada, quando esta afirma, peremptoriamente, que possui clínica capacitada para o tratamento e gastos de cobertura do tratamento multidisciplinar nos moldes pleiteados pelo autor. Cumpre destacar, inicialmente, como acima já frisado, que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto, devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar sob a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. Importa ressaltar que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde dos contratantes. Não obstante a incidência do microssistema consumerista, a relação negocial deve observar, também, os princípios gerais do direito privado, em especial a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual. Feitas estas considerações, passo a analisar o caso concreto trazido pelos litigantes. O caso em tela cuida de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Danos Morais cujo pedido objetiva compelir a requerida a arcar com tratamento com equipe multidisciplinar, através de métodos específicos, em razão do autor ser portador de Transtorno do Espectro Autista. Atesta a doença, o documento juntado aos autos pela parte demandante, o laudo do médico Dr. Ronaldo Beltrão, neurologista infantil, apontando a enfermidade do menor autor e a necessidade do tratamento prescrito (doc. ID 48519192), o que não foi posto em dúvida pela contestante. De logo enxergo que não houve negativa de cobertura do tratamento de Espectro Autista nos exatos termos da acepção técnica da palavra, como quis dar a entender o autor em sua inicial, pois o demandado em certo trecho da inicial confessa que estava fazendo tratamento na clínica credenciada da demandada, afirmou que o menor obteve tratamento durante meses, custeado pela parte demandada para o Tratamento do Espectro Autista. Pela leitura dos autos, constata-se que quando o menor, em tenra idade, foi diagnosticado com Espectro Autista, e foi solicitado o seu tratamento, em nenhum momento houve negativa de custeá-lo, e tanto foi assim que o autor, e também a ré, não negaram esse fato em várias ocasiões do processo. O que existiu foi uma divergência sobre a técnica e forma de tratamento, pois enquanto a autora afirmava que a demandada não possuía psicólogos aptos para o tratamento solicitado pelo método ABA, esta, em sentido oposto, afirmava que a lei não exigia a alegada especialização. Com esse destino, vamos aos fatos noticiados nesse processo no tempo de sua tramitação, para que possamos conhecê-los de forma integral, e daí aplicar à situação ocorrida o direito aplicável à espécie. Pois bem, denunciam os autos, como já dito, que o autor fez tratamento em rede credenciada da ré por um certo tempo, quase de forma integral ao que foi prescrito pelo médico assistente, sem a menor resistência e nenhuma reclamação. O tratamento foi realizado atendendo a solicitação do laudo, e como consectário lógico, em momentos distintos, quando fez em rede descredenciada autorizada pelo juízo, para o tratamento do Espectro Autista. Desprende-se dos autos, que com o avançar dos dias, a parte autora, baseado no laudo do médico assistente, constatou que aquele primeiro tratamento, que começou na clínica credenciada, onde se estava realizando as primeiras terapias, não satisfazia o laudo emitido e desejado pelo médico assistente, pois chegou à conclusão, que os métodos ABA, TEACCH E PECS não estavam sendo prontamente atendidos pela operadora demandada. Diante do que até agora narrado, e pela análise da prova, constata-se que a representante do autor notificou a demandada a sua inquietação, e com a resposta, chegou à conclusão que seu pensamento estava certo no sentido de que operadora não possuía técnicos qualificados para o tratamento da infante e solicitou prestação jurisdicional para que aquela operadora custeasse o tratamento fora de sua REDE. Pois bem, analisando os autos de forma minuciosa, observo que o autor não poderia ter chegado a essa conclusão, uma vez que quase todas as terapias realizadas por aqueles métodos solicitados estavam sendo realizados, e não se teve notícia de negativa do plano em realizar o tratamento, basta ver o que a demandada noticiou nos pedidos de substituição das cl[inicaas e no despacho concessivo da Tutela Antecipada. Note-se que, ao ser diagnosticado, o menor estava com todo o tratamento solicitado para o de Espectro Autista, entretanto, na visão da representante legal, o tratamento não condizia com o solicitado pelo profissional assistente, e solicitou intervenção do judiciário para aplicar a lei ao caso concreto, solicitando mudança da clínica credenciada para outra que pudesse a menor frequentar e se tratar, ao seu ver, conforme determinava o laudo em relação as especializações. Pois bem, diante da notificação, e do até agora narrado, a ré, quando foi provocada, de forma enfática noticiou o anterior tratamento e se negou em sua resposta sobre a mudança para uma nova clínica, o que andou bem, quando respondeu que possuía clínica credenciada, deveria ter sido mais clara em sua resposta, no sentido de que o menor sempre fora assistido e que nunca existiu negativa, e que ela possuía médico para aquelas terapias específicas indicadas no laudo de ID 48518158, inclusive que o menor já teria feito tratamento, mas apesar disso, embarcou em sua resposta genérica, aliás, resposta comum aos planos, afirmando que possuía um médico e estava agindo de acordo com a lei dos planos e da ANS. Ao compulsar os autos, constata-se que, na verdade, o que estava ocorrendo e havendo era insurgência para mudança de clínica por vontade própria do autor, porém, o plano dispunha em seus quadros médicos que o próprio autor frequentou a clínica por um certo período. A defesa técnica, quando instigada em fase própria, quando provocada, alertou que o autor passou pelos tratamentos e que nunca tivera reclamação, e que sempre teve profissional habilitado, cuja prova se encontra na Contestação, IDs 52737660, e que o autor impugnou, quando teve oportunidade, mas sem base legal para assim proceder. Poderia ainda afirmar a operadora que mesmo se faltasse alguma especialidade agora indicada, todos os demais tratamentos não poderiam ser deslocados para outra clínica em face de um único tratamento. Ou seja, não poderia uma única especialidade atrair para si todas as demais que estavam sendo prestadas com excelência pela clínica credenciada da demandada. A resposta um pouco genérica do plano, sem uma melhor pesquisa, não levou em conta que o tratamento já teria sido prestado. A defesa técnica, quando instigada, se ateve à questão fática já existente e alertou sobre o tratamento antes realizado, uma vez que até aquele momento o menor fez o tratamento por aqueles métodos e não se teve notícia de restrição ou reclamação se os profissionais eram ou não capacitados naqueles métodos. No presente caso, existia médico especializado no que foi solicitado, pelo menos é o que se constata na contestação acima já citada, que foi impugnado pelo autor, mas que vai de encontro ao que foi decidido no IAC. É de se ressaltar que o plano cumpriu com rigor todas as exigências do laudo para tratar o menor. Se quisesse que os serviços fossem prestados fora da rede, deveria custeá-lo na forma do contrato, na forma da lei, a radice. Sob o tema, vejamos o que diz o IAC. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Deveria, o autor, através de sua representante, no máximo ter solicitado um novo técnico para desenvolver essa possível falha da clínica credenciada, se não estivesse satisfeita; ou contestar sua capacidade, e não pedir mudança de clínica, desprezando vários médicos que eficientemente o trataram durante meses. Notadamente aqui ele não especificou a falha específica da clínica credenciada, e com base no laudo, o autor, através de sua representante, quis desprezar a capacidade de toda uma equipe, e solicitou mudança para uma nova clínica, pondo em dúvida a capacidade técnica de vários médicos que o atenderam durante meses que fora tratado. Repita-se, o autor estava sendo atendido há meses e nunca tivera reclamação, e não existiu novo laudo ou perícia atestando a incapacidade da clínica credenciada, que, diga-se de passagem, estava posta à disposição do menor em vários momentos quando foi instigada no processo. A ré sempre negou, dentro de sua boa-fé, afirmando em sua resposta que suas clínicas credenciadas possuíam capacidade de realizar os serviços médicos solicitados, mas esqueceu da realidade fática, de informar isso em sua resposta administrativa. A representante do menor, na verdade, não estava satisfeita com o resultado e solicitou nova clínica, mas o ordenamento não confere ao usuário do plano de saúde o direito de eleger o profissional que bem entenda, devendo ele se contentar na eleição daqueles credenciados junto à operadora. A mera alegação da parte autora de que os profissionais disponibilizados não são devidamente capacitados não é suficiente para descredenciar as declarações devidamente assinadas pelos especialistas. O IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, pela Seção Cível do TJPE, fixou teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Vejamos o que decidiu o IAC sobre a referida matéria. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.” Acentuem-se que a referida capacidade técnica dos médicos que a trataram nunca fora atacada durante meses. Como acima já fartamente explicado, o autor nunca se insurgiu nos primeiros tratamentos sobre a capacidade técnica dos profissionais da clínica credenciada e sobre a capacidade dos médicos. Desse modo, outra solução não resta, senão, julgar improcedentes o pedido autoral de mudança de nova clínica, quando não comprova de forma cabal a incapacidade técnica quanto aos tratamentos solicitados, todos aptos, e restado incontroverso o fato de possuir em seu quadro de credenciamento com profissionais aptos a realizá-los, uma vez que seus certificados não afrontam o IAC acima citado, notadamente a Tese 1.1. Conclui-se, pois, inclusive em consonância com o STJ, que, em que pese ser possível a realização de tratamento com profissionais não credenciados e de eleição pelo paciente, regra geral, esse ônus não pode ser imposto exclusivamente à operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica, bem como porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados. De fato, quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficientemente aparelhada e produtiva no quesito segurança do serviço a ser prestado. A operadora, por sua vez, deve garantir o pleno cumprimento do tratamento nos termos contratuais. Nesse sentido, farta a jurisprudência do TJPE: “(TJ-PE - AI: 4521380 PE, Relator: Jovaldo Nunes Gomes, Data de Julgamento: 15/03/2017, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/04/2017) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA E MÉDICOS NÃO REFERENCIADOS. OPÇÃO DO PACIENTE. A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR O TRATAMENTO NOS AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR. SE O TRATAMENTO FOR REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA, O REEMBOLSO SERÁ LIMITADO AOS TERMOS PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES DO TJPE. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Em que pese ser possível a realização de tratamento com médicos não credenciados e de escolha do paciente, esse ônus não pode ser imposto exclusivamente à operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica, bem como porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados. Quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficiente e produtiva para os serviços a serem prestados. 2. A gravidade do diagnóstico e a necessidade do tratamento multiprofissional é inconteste, porém, o ônus da opção pela escolha de médico/clínica que não integra a rede referenciada deve ser do paciente, cingindo-se a restituição das despesas médicas/hospitalares ao disposto na tabela do contrato firmado entre as partes. 3. O encargo de custear o tratamento nos ambientes domiciliar e escolar não pode ser atribuído à seguradora. Entendimento contrário implicaria em manifesto locupletamento injustificado de um contratante em relação ao outro.3. Somente quando não houver, na localidade, médico ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é devido o pagamento total das despesas médicas/hospitalares pela operadora do plano de saúde. 4. Neste momento processual, não se vislumbra a presença dos pressupostos genéricos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, razão pela qual a decisão combatida deve ser mantida. 5. Agravo de instrumento improvido. Decisão unânime.” “(TJ-PE - APL: 4850704 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/05/2019) APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Somente quando não houver, na localidade, clínica ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é que será devido o pagamento total das despesas médico-hospitalares pela operadora do plano de saúde, o que não é o caso dos autos. 2. O tratamento realizado em clínica ou profissional não credenciado, por si só, não importa na negativa da cobertura, mas, apenas, na limitação do pagamento do procedimento demandado pelo paciente, nos termos e na forma do plano contratado. 3. A negativa do plano de saúde em custear integralmente profissional não conveniado foi fundamentada em cláusula contratual, não havendo ato ilícito passível de indenização. 4. Recurso parcialmente provido. (...) Assim, a operadora não está compelida a custear o tratamento do beneficiário através de profissional que não esteja vinculado à rede credenciada unicamente porque tal profissional é da preferência ou confiança do paciente. Se o plano de saúde possuir, em sua rede credenciada e na localidade em que estiver o segurado, profissional/hospital apto a promover seu tratamento, não ficará compelido a efetuar tal cobertura através de profissional diverso, visto que o segurado, ao contratar o aludido seguro saúde, tinha pleno conhecimento da rede de hospitais e profissionais abrangida pela modalidade de plano de saúde a que aderiu. Somente quando não houver, na localidade, clínica ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é que será devido o pagamento total das despesas médico-hospitalares pela operadora do plano de saúde, o que, como visto, não é o caso dos autos. No caso dos autos, entendo que não restou caracterizada circunstância excepcional que ensejasse a cobertura integral pela requerida.” Quanto ao Pedido de Dano Moral, verifico que na presente hipótese não ocorreu, uma vez que desde o início do diagnóstico, a operadora de saúde, durante meses, colocou seus serviços eficientemente, não evidenciando má-fé em qualquer momento no desenvolver contratual, e não colocou a vida da menor em momento algum em risco. Sobre o tema, eis a conclusão do IAC. “A indenização por dano moral, em caso de descumprimento contratual de plano de saúde,
trata-se de exceção, e somente é concedida quando a negativa da operadora evidencia má-fé e/ou coloca em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.” Ademais, o possível descumprimento de contrato firmado entre as partes, por si só, não é suficiente para gerar os danos morais. Em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a interpretação de determinada cláusula, e de modo específico, sobre a cobertura de um dado procedimento, fato este que não extrapola os limites do razoável e não justifica a imposição de uma sanção pecuniária. Destaca-se a orientação que se firmou no Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE ESTENOSE AÓRTICA. IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). PROCEDIMENTO ELETIVO. NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE GRAVE RISCO À SAÚDE OU À VIDA. ENTENDIMENTO CONSENTÂNEO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. REVISÃO DO JULGADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. 1. Controvérsia pertinente à ocorrência de dano moral em virtude da recusa de cobertura de implante de válvula aórtica pelo método transcateter, prescrita como procedimento eletivo. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido está em harmonia com a orientação jurisprudencial desta Corte Superior no sentido de que a recusa de cobertura, quando fundada na interpretação do contrato de plano de saúde, não é apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial, ressalvadas as hipóteses de grave risco à saúde ou à vida do usuário. 3. Na hipótese dos autos, o Tribunal de Justiça fundamentou a inocorrência de dano moral na ausência de risco de agravamento do quadro de saúde do paciente. 4. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial (Súmula 7/STJ). 5. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (AgInt no REsp n. 1.904.488/PR, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)” Por outro lado, há que se ressaltar os casos em que não há dúvida acerca das obrigações contratuais de natureza mandatória, como nos casos em que o tratamento requerido consta do Rol taxativo da ANS, e portanto, a negativa de cobertura se caracterizaria abusiva e ilegal, e por conseguinte, os planos são passíveis de responder civilmente. As terapias multidisciplinares são exemplos de tratamento já reconhecidos como de cobertura obrigatória e que devem ser custeados pelos planos de saúde, de modo que a sua negativa pode ensejar a condenação em indenização por danos morais.” No caso presente, em nenhum momento o menor deixou de ser atendido ou limitaram as sessões, a discussão inicial da lide era a restauração de uma terapia e uma possível mudança de clínica, que não teve razão de ser, já que dispunha do serviço, sendo o pedido de mudança de ordem particular de sua representante.
Ante o exposto, e nos termos da fundamentação supra, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC, resolvo JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos elencados na petição inicial. Em face da sucumbência verificada, condeno o requerente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa. Resta, entretanto, suspensa a exigibilidade, em virtude dos benefícios da gratuidade da justiça. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos definitivamente, com baixa na respectiva distribuição. Recife, 08 de outubro de 2025." RECIFE, 20 de outubro de 2025. MARCELLE SA CARNEIRO DE MENDONÇA Diretoria das Varas Cíveis da Capital