Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 1ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 218321803, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0011911-98.2025.8.17.2001 AUTOR(A): T. L. F., ROMULO DE ARRUDA FALCAO FERNANDES
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência cumulada com Indenização por Danos Morais, proposta por T. L. F., menor impúbere, neste ato representado por seu genitor, RÔMULO DE ARRUDA FALCÃO FERNANDES, em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados nos autos. Narrou a parte autora que o autor, atualmente com 03 (três) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial operado pela ré e foi diagnosticado com um quadro complexo de "estigmas genéticos + deficiência intelectual + características autistas + epilepsia em investigação", conforme laudo médico subscrito por neuropediatra. Em virtude de tal diagnóstico, foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo e abrangente, incluindo a metodologia ABA (Applied Behavior Analysis – Análise Comportamental Aplicada), com carga horária de 25 (vinte e cinco) horas semanais, a ser implementado por equipe especializada, com a imprescindível presença de um Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar. Além disso, foram indicadas 03 (três) sessões semanais de fonoaudiologia (com habilitação em Bobath pediátrico e PROMPT avançado), 02 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional (com habilitação em Bobath pediátrico e integração sensorial) e 02 (duas) sessões semanais de fisioterapia motora (com habilitação em Bobath pediátrico e pediasuit). A ré, contudo, negou a cobertura para o Assistente Terapêutico em ambiente escolar, sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ao final, requereu: a) a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré custeie, por prazo indeterminado, o tratamento com psicoterapia ABA em ambiente escolar e domiciliar, nos termos do laudo médico; b) a confirmação da tutela, declarando a obrigação da ré de custear integralmente o tratamento indicado; c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em decisão de ID 194575997, este Juízo deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré procedesse com a cobertura da psicoterapia ABA em ambiente escolar e domiciliar. Posteriormente, a parte autora apresentou petição de emenda à inicial (ID 196277130), noticiando fato novo. Alegou que, após a concessão da liminar, a ré, de forma arbitrária, comunicou a transferência do tratamento do menor para duas novas clínicas em Recife (Despertar Desenvolvimento Infantil e Musicare Multiterapias), as quais, após contato, informaram não possuir vagas disponíveis ou capacidade técnica para atender integralmente às prescrições do laudo médico. Diante disso, requereu a ampliação da tutela para que a ré fosse compelida a custear também as demais terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia motora) na clínica onde o tratamento já havia se iniciado (Kids Care). Nova decisão (ID 196513905) foi proferida, deferindo o pedido de aditamento e determinando que a ré, no prazo de 05 (cinco) dias, indicasse clínica conveniada apta a prestar o tratamento integral ou, na sua ausência, custeasse o tratamento na clínica de escolha da parte autora. Em sede de contestação (ID 197114090), a parte ré refutou a pretensão autoral. Arguiu, em preliminar, a inépcia da inicial por ausência de prescrição médica específica para a terapia ABA em ambiente domiciliar. No mérito, sustentou, em síntese: (i) a ausência de obrigação de custear o Assistente Terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de acompanhamento de natureza pedagógica e não de saúde; (ii) a taxatividade do rol da ANS, que não previa tal cobertura; (iii) o excesso da carga horária prescrita; (iv) o desequilíbrio contratual que a cobertura de tratamentos fora da rede credenciada acarretaria; (v) a impossibilidade de inversão do ônus da prova; e (vi) o não cabimento de indenização por danos morais, por ter agido em exercício regular de direito. A parte autora apresentou réplica colacionada ao ID 199890721, rechaçando todos os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial e da emenda. Em decisão saneadora de ID 212318022, este Juízo afastou a preliminar de inépcia da inicial e intimou as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir. As partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas (ID 215662721 pela parte autora). O Ministério Público, em sua manifestação final de ID 216082640, opinou pela procedência integral dos pedidos, ressaltando a probabilidade do direito do autor, a vulnerabilidade do menor e a ilicitude da recusa da operadora. É o relatório. Decido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, cuja controvérsia reside em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), notadamente no que tange ao acompanhamento por Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar, bem como a pretensão indenizatória por danos morais decorrente de tal negativa. A preliminar de inépcia da inicial, suscitada em contestação sob o argumento de ausência de prescrição médica para a terapia ABA em ambiente domiciliar, já foi devidamente apreciada e rechaçada por este Juízo na decisão saneadora de ID 212318022, cujos fundamentos ora reitero, por entender que o laudo médico é claro ao prescrever um tratamento "invasivo e abrangente", cujo detalhamento e desdobramento nos ambientes escolar e domiciliar constituem matéria de mérito. Superada a questão, passo ao exame meritório da lide. A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, submetendo-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra-se consolidado na jurisprudência pátria, conforme se extrai do enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608, STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa premissa, decorre a necessidade de interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, parte vulnerável na relação, bem como o reconhecimento da nulidade de disposições que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, como o direito à saúde e à vida. O cerne da controvérsia meritória repousa na obrigatoriedade, ou não, de a operadora de saúde custear o tratamento multidisciplinar nos moldes prescritos pelo médico assistente, em especial o acompanhamento por Assistente Terapêutico em ambiente escolar. A ré fundamenta sua recusa na ausência de previsão de tal cobertura no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, a jurisprudência, de forma reiterada e pacífica, tem se posicionado no sentido de que a definição do tratamento mais adequado ao paciente é uma prerrogativa do profissional médico que o acompanha, não cabendo à operadora do plano de saúde imiscuir-se em tal seara. Ao plano de saúde é lícito estabelecer quais doenças estão cobertas pelo contrato, mas não os meios e tratamentos necessários para a cura ou manejo da enfermidade. No caso específico do Transtorno do Espectro Autista (TEA), a legislação pátria assegura uma proteção integral e multidisciplinar. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece como diretriz fundamental: Art. 2º. São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Ademais, o mesmo diploma legal assegura o direito ao atendimento multiprofissional como parte do acesso integral às ações e serviços de saúde (art. 3º, III, 'b'). A questão da cobertura de terapias para o TEA, inclusive em ambiente escolar, foi objeto de profunda análise por este Egrégio Tribunal de Justiça no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, que fixou teses de caráter vinculante (no momento, com suspensão da obrigatoriedade, mas teses que este juízo se filia) para todos os órgãos judiciários deste Estado. A Tese 1.0, de aplicação obrigatória ao presente caso, é lapidar ao dirimir a controvérsia: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. A tese firmada por este Tribunal não deixa margem para dúvidas: a cobertura do tratamento para TEA, quando prescrita por profissional habilitado, estende-se ao ambiente escolar, por ser este um espaço fundamental para a aplicação das terapias e para o desenvolvimento social e cognitivo do paciente. A recusa da ré, portanto, afronta diretamente um precedente obrigatório, o que, por si só, evidencia a ilicitude de sua conduta. Ainda que se pudesse argumentar sobre a taxatividade do rol da ANS, o que foi objeto de intenso debate no Superior Tribunal de Justiça, a própria evolução normativa e regulatória superou tal discussão no que tange ao TEA. A Lei nº 14.454/2022 e, de forma ainda mais específica, a Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, alteraram a RN nº 465/2021 para tornar obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, categoria na qual se insere o TEA. Portanto, a recusa da ré em custear o Assistente Terapêutico em ambiente escolar, bem como a tentativa de limitar as demais terapias, carece de qualquer amparo legal, contratual ou jurisprudencial, configurando-se como prática abusiva e ilegal. Passo à análise do pedido de indenização por danos morais. O dano moral, em casos de recusa indevida de cobertura por planos de saúde, não se configura como um mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual. A negativa de um tratamento essencial, prescrito para uma criança em tenra idade e com diagnóstico que demanda intervenção urgente e contínua, agrava a situação de vulnerabilidade e angústia do paciente e de sua família, que se veem desamparados no momento em que mais necessitam do suporte contratado. A conduta da ré ultrapassou o mero aborrecimento, pois impôs à família do autor um calvário burocrático e a incerteza quanto à continuidade de um tratamento crucial para o desenvolvimento neurológico e social do menor, gerando aflição, estresse e a sensação de impotência. Tal situação, por si só, viola a dignidade da pessoa humana e os direitos da personalidade. Ademais, a Tese 1.4 do já mencionado IAC nº 0018952- 1.2019.8.17.9000 estabeleceu que "A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais". Após a fixação de tal tese, a obrigação das operadoras tornou-se inequívoca, de modo que a persistência na recusa configura uma conduta que agrava a ilicitude e justifica a reparação moral, que no caso se presume (in re ipsa). No que tange à quantificação do dano, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pleiteado pela parte autora mostra-se razoável e proporcional. Atende à dupla finalidade da indenização: compensar o abalo sofrido pela vítima e sua família e, ao mesmo tempo, servir como medida pedagógico-punitiva para desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela operadora, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito.
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial para: 1. Tornar definitiva a tutela de urgência concedida e CONDENAR a demandada, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, à obrigação de fazer consistente em custear, de forma integral, contínua e por tempo indeterminado, enquanto perdurar a indicação médica, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor T. L. F., incluindo, mas não se limitando a: a) Terapia com metodologia ABA (Applied Behavior Analysis), com carga horária de 25 (vinte e cinco) horas semanais, com acompanhamento por Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar; b) 03 (três) sessões semanais de Fonoaudiologia com habilitação em Bobath pediátrico e PROMPT avançado; c) 02 (duas) sessões semanais de Terapia Ocupacional com habilitação em Bobath pediátrico e integração sensorial; d) 02 (duas) sessões semanais de Fisioterapia Motora com habilitação em Bobath pediátrico e pediasuit. O tratamento deverá ser prestado em clínica da rede credenciada que seja comprovadamente apta a fornecer a integralidade do tratamento ou, na sua ausência, em clínica particular de escolha da parte autora, mediante custeio integral pela ré. 2. CONDENAR a ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, valor que deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora pela diferença entre a SELIC e o IPCA, a contar da citação. Em razão da sucumbência integral da parte ré, condeno-a ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, considerando o zelo profissional, a natureza e a importância da causa, e o trabalho realizado. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Intimem-se. Recife-PE, data registrada no sistema. Juiz(a) de Direito" RECIFE, 8 de outubro de 2025. ROBERTO FERREIRA DA SILVA Diretoria das Varas Cíveis da Capital