Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 6ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810369 Processo nº 0067000-77.2023.8.17.2001 AUTOR(A): L. V. O. D. C. REPRESENTANTE: FABIO OZORIO DE CERQUEIRA
Vistos, etc. LUCAS VALENCA OZÓRIO DE CERQUEIRA, menor impúbere devidamente representado pelo seu genitor FABIO OZORIO DE CERQUEIRA, ambos devidamente qualificados nos autos, através de advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, alegando, em síntese, que o menor é beneficiário do plano de saúde Sul América, de nº 88888 47145738 0 10, que se encontra com as obrigações contratuais corretamente adimplidas por seu genitor até a presente data. Que o autor atualmente possui oito anos de idade e, no primeiro semestre de 2022, ficou caracterizada uma baixa estatura idiopática (CID 10 E23.0), comprovando um diagnóstico de deficiência no hormônio de crescimento, devendo ser ministrado o medicamento a base de SOMATROPINA, sendo tal medicamento de uso contínuo, diário, subcutâneo e de uso domiciliar. Aduziu, ainda, que genitor do menor entrou em contato com a Sul América, solicitando o medicamento prescrito. Entretanto, a operadora de saúde negou o pedido, sob o fundamento de que: “não é possível a sua validação, pois consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS a obrigatoriedade de cobertura para o medicamento, tão somente, nos casos: na quimioterapia oncológica; durante a internação hospitalar; e quando necessário para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” Em sede de tutela de urgência, pugnou expressamente: “Conceder liminarmente e sem ouvida da parte contrária, a tutela de urgência, determinando que a demandada forneça e custeie o medicamento SOMATROPINA, na dose de 0,1UI/kg/dia, cujo uso deverá ser feito diariamente, durante toda o tratamento prescrito pelo médico, sob pena de multa diária do importe de R$ 2.000,00;” No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência perseguida, mais reparação por danos materiais relativos à aquisição do medicamento e danos morais. Juntou documentos. Comprovou o recolhimento das custas processuais, através da petição de id. 143434194. Liminar indeferida. Citada, a ré apresentou sua contestação, alegando, em síntese: ausência de cobertura do medicamento Somatropina, defendendo que não possui previsão no rol da ANS. Asseverou que ele possuiria cobertura apenas se estivesse diante de tratamento oncológico, internamento ou com previsão expressa no rol da ANS. Defendeu ausência de conduta ilícita ou abusiva que dê ensejo à reparação por danos morais ou materiais. Defendeu estar no exercício regular do direito e pugnou pelo julgamento improcedente dos pleitos formulados. Juntou documentos. Réplica apresentada. Intimadas para informar o desejo de produção de novas provas, a parte ré informou não possuir interesse e a autora permaneceu inerte. Abertas vistas ao MP, o qual apresentou Parecer opinando pela procedência dos pleitos formulados. Eis o relatório, decido. O feito comporta o julgamento antecipado, conforme preceitua o Art. 355, I e II do CPC, afigurando-se oportuna apreciação do pedido, dele devendo o Juiz conhecer diretamente, proferindo sentença. Quando da análise do pedido liminar, este juízo forneceu de maneira clara as razões de seu convencimento para o indeferimento ao assim decidir: “Trata-se de demanda em que se discute a obrigação do plano de saúde em efetuar a cobertura do medicamento de que necessita o autor para tratamento da “Baixa Estatura Idiopática” que lhe acomete. A parte autora sustenta que é entendimento sedimentado no âmbito do STJ de que, havendo a cobertura para a doença, resta abusiva a negativa do tratamento prescrito pelo médico assistente No entanto, entendo que essa tese deva ser interpretada com temperamento e à luz das demais disposições legais atinentes à espécie. A Lei dos planos de saúde disciplina a cobertura de medicamento em seus arts. 10 e 12: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Ressalto que a interpretação histórica do fornecimento de medicamento para uso domiciliar traz elementos que indicam a sua não cobertura pelos planos de saúde. Até a edição da Lei nº 12.880/13, a Lei dos planos de saúde excluía da cobertura todos os medicamentos de uso domiciliar. Entretanto, após o advento da referida norma, a qual, ao menos em tese, já vem ao ordenamento jurídico com o espírito do Código de Defesa do Consumidor e da nova visão Constitucional, com sua incidência nas relações privadas, houve a ressalva desse regramento, o qual passou a obrigar o fornecimento de medicamento domiciliar nos casos de câncer. A referida norma teve origem do projeto de Lei nº 3.998/2012, no qual a relatora na comissão de Seguridade Social e Família assim se manifestou: “Importante iniciativa apresentada pela Senadora Ana Amélia – PP/RS, a qual tem como intuito obrigar as operadoras a cobrirem os tratamentos antineoplásicos para uso oral nas coberturas obrigatórias dos planos. Justifica a autora que, diferentemente do que ocorria há dez anos, atualmente cerca de quarenta por cento dos tratamentos oncológicos emprega medicamentos de uso domiciliar, em substituição àqueles feitos sob regime de internação hospitalar ou ambulatorial, estimando-se que, daqui a quinze anos, oitenta por cento dos tratamentos oncológicos serão feitos no domicílio do paciente, com medicamentos antineoplásicos de uso oral. Também aponta o Relator da propositura na Comissão de Defesa do Consumidor (CDC), Deputado Reguffe, que os planos de assistência à saúde historicamente sempre custearam de forma integral os tratamentos antineoplásicos, uma vez que eram majoritariamente realizados no ambiente hospitalar. Todavia, com o avanço tecnológico, cada vez mais esse acompanhamento vem sendo conduzido em regime ambulatorial ou domiciliar, com evidente benefício para os pacientes. Dessa forma, mostra-se claramente justo e meritório incluir tal terapêutica na cobertura mínima dos planos de saúde, para reafirmar direito evidente de seus beneficiários. Além disso, a medida desestimulará eventuais internações cuja motivação restrinja-se a assegurar o acesso às terapias em questão. (http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=546758, acesso em 16/02/2017).”” Assim se manifestou o relator da comissão de Defesa do Consumidor: “Durante a tramitação da presente proposição na Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado Federal, ficou clara a urgente necessidade de se promover a alteração da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, a fim de garantir aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde a mesma abrangência de cobertura para tratamento oncológico que lhes era assegurada quando da promulgação daquela norma. Isso porque, conforme amplamente debatido durante audiência pública realizada na CAS do Senado Federal em 15 de dezembro de 2011, quando da promulgação da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, praticamente todos os tratamentos oncológicos eram realizados em ambiente ambulatorial e/ou hospitalar e, desde a sua origem, a referida norma garantiu aos beneficiários de planos de saúde cobertura integral para tratamento oncológico ambulatorial e hospitalar, deixando de fora o tratamento domiciliar. De lá para cá, contudo, as tecnologias em saúde se desenvolveram e, hoje, cerca de 40% dos tratamentos antineoplásicos são de uso oral em domicílio; estima-se que no prazo de 10 anos, serão 80%. Aproveitando-se de uma acuna na legislação, que não previu os avanços tecnológicos no universo da oncologia clínica, grande parte das operadoras de planos de saúde vem se furtando do dever de garantir o necessário tratamento oncológico aos consumidores de planos de saúde, notadamente quando são prescritas drogas antineoplásicas de uso oral em domicílio, uma vez não se tratar de terapia ambulatorial ou hospitalar. (http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=546758, acesso em 16/02/2017).” Pelo que parece, a proposição legislativa teve, como plano de fundo, longo estudo acerca da cobertura dos planos de saúde para o tratamento de câncer. Assim, tratando-se o fornecimento de medicamento de exceção, entendo que a sua interpretação deva se dar de maneira restritiva, a fim de este juízo não faça às vezes do legislador. Por outro lado, não obstante essa cobertura básica obrigatória, nada impede que os planos de saúde prevejam a cobertura dos medicamentos no instrumento contratual. No entanto, esse não é o caso dos autos. Não obstante o entendimento aqui exposto esteja em dissonância do que pensa a maioria da jurisprudência, percebo que o entendimento clássico acerca do “prescreveu o médico, o plano desaúde cobriu” pode ser perigoso. Explico. Guardadas as devidas proporções, haja vista a gravidade do caso aqui tratado, mas seguindo a linha do entendimento de que havendo prescrição pelo médico, o plano deve cobrir, poderíamos chegar ao entendimento de que quaisquer outros medicamentos deveriam possuir cobertura do plano de saúde (anti-inflamatórios, remédios de pressão, simples analgésicos e etc). Tal entendimento transformaria o que foi criado como a exceção em regra. Deixando de haver a cobertura apenas para os medicamentos neoplásticos e criando-se, por via oblíqua, um plano farmacêutico de saúde. Este Juízo não ignora a gravidade do quadro de saúde do autor, no entanto, vislumbra que o fornecimento do medicamento de que necessita deva ser fornecido pelo sistema público de saúde. No mesmo entendimento deste juízo vem se manifestando a Quarta Turma do STJ: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. 1. Como assentado pela Terceira Turma, em precedente também analisando a cobertura de medicamento para tratamento de Hepatite C, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021) 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). 3. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. Precedente. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1963096/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/03/2022, DJe 30/03/2022) Diante de tal cenário, dentro de uma cognição sumária, entendo ausente um dos requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência, qual seja, a probabilidade do direito invocado, razão pela qual indefiro o pleito liminar.” Com o prosseguimento do feito, caberia à parte autora, maior interessada na declaração de abusividade dos descontos, rebater tais argumentos de maneira suficiente a convencer este juízo da sua tese. A parte ré veio aos autos argumentando no mesmo sentido deste juízo, ao afirmar que não há cobertura obrigatória para o fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Dessa forma, verifico que não houve qualquer manifestação ou fundamento nos autos que tenha retirado desta magistrada as conclusões expostas na decisão cujo trecho transcrevi, razão pela qual, mantendo o mesmo entendimento proferido quando do indeferimento do pleito liminar, entendo pelo julgamento improcedente dos pleitos autorais. Vale ressaltar, ainda, que ambas as turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já firmaram entendimento de que, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS: "...é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/6/2021, DJe de 02/8/2021). Nesse sentido, caminham igualmente os seguintes precedentes: AgInt no AgInt no REsp 1.939.779/SP, 3ª Turma, DJe de 19/10/2022; AgInt no AgInt nos EDcl no REsp 1.964.771/RS, 3ª Turma, DJe de 8/9/2022; AgInt no AREsp 2.058.484/MG, 4ª Turma, DJe de 26/8/2022; AgInt no REsp 1.981.905/MG, 3ª Turma, DJe de 17/8/2022; AgInt no REsp 1.973.853/SP, 4ª Turma, DJe de 11/5/2022; e AgInt no REsp 1.939.973/MG, 3ª Turma, DJe de 29/9/2021. Assim, este Juízo mantém o entendimento anteriormente apresentado de que não há obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde do medicamento pleiteado pela parte autora. Acerca dos danos morais pleiteados, considerando a licitude da negativa, não há espaço para qualquer condenação em reparação por danos morais. ISTO POSTO, e por tudo o mais constante nos autos, JULGO IMPROCEDENTE o pedido da autora. Condeno a parte autora nas custas processuais e em honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, na hipótese de inércia das partes superior a quinze dias, ao arquivo. Cumpra-se. RECIFE, 10 de dezembro de 2024 Juiz(a) de Direito 222