Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA SENTENÇA COM FORÇA DE MANDADO
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 32ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0000119-52.2024.8.17.6021 AUTOR(A): M. C. J. S. D. A. S. REPRESENTANTE: ANNA CONCEICAO SOARES DE ARAUJO SALES
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MORAIS, proposta por M. C. J. S. D. A. S., representado por sua genitora Anna Conceição Soares de Araujo Sales, em face de AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA, todos devidamente qualificados, alegando, em síntese, que: O autor, menor com 09 (nove) anos de idade e diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), é beneficiário do plano de saúde operado pela ré, sob a carteira de nº 130260037153001, e encontra-se adimplente com suas obrigações. Em 25/08/2024, deu entrada na emergência do Hospital Português com queixa de febre e edema na região maxilar subnasal, iniciado há 4 (quatro) dias, com piora do quadro. O diagnóstico foi de Celulite de Face (CID L 03.2), e a médica assistente, Dra. Lara Cavalcanti (CRM-PE 26783), prescreveu internamento para antibioticoterapia venosa e vigilância clínica, destacando o risco de infecção a nível de sistema nervoso central devido à gravidade e proximidade da lesão. Contudo, a ré negou a autorização para a internação (guia nº 40701120240825070625), informando verbalmente, através do SAC (protocolo nº 40701120240825070732), que o motivo seria o não cumprimento de carência contratual. Aduz a parte autora que a negativa é indevida, uma vez que o contrato foi firmado em 16/03/2024, e a legislação vigente estabelece o prazo máximo de carência de 24 horas para casos de urgência e emergência. A situação foi denunciada à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sob o protocolo nº 9751022. Em face do exposto, requer o integral acolhimento da pretensão inicial para: i) CONCEDER, em sede de tutela de urgência, a autorização imediata para o internamento do autor e o fornecimento de todo o tratamento médico necessário até a alta, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 e outras medidas coercitivas; ii) CONFIRMAR a tutela de urgência e CONDENAR a ré a autorizar e arcar com todos os custos da internação em leito de enfermaria até a alta médica; iii) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00; iv) CONDENAR a promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais na base de 20% sobre o valor da condenação. O pedido de gratuidade da justiça foi deferido. O pedido de Tutela Provisória de Urgência foi deferido no ID 180157277, com a seguinte redação: "concedo a tutela provisória de urgência pleiteada, para determinar à ré que autorize o internamento hospitalar do autor em ALA PEDIÁTRICA, para o devido tratamento que o caso requer, nos moldes do formulário de emergência clínica (ID 180143032), IMEDIATAMENTE, a contar da ciência deste decisão, sob pena de incorrer em multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)." AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA apresentou contestação no ID 184255241, em que afirma: a) Legalidade da recusa de cobertura, sustentando que, na data da solicitação, a parte autora ainda não havia cumprido o período de carência contratual para o procedimento de internação, que seria de 180 dias. Argumenta que o contrato foi firmado de acordo com a Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS, que preveem prazos de carência, e que o beneficiário estava ciente dessas condições no momento da contratação. b) Inexistência de ato ilícito e ausência de defeito na prestação de serviço, alegando que agiu no exercício regular de um direito reconhecido em contrato e em conformidade com a legislação. Defende que a responsabilidade do fornecedor de serviços é afastada quando não há defeito na prestação do serviço ou quando a culpa é exclusiva do consumidor. c) Ausência de danos morais, argumentando que a negativa de cobertura, por ser legítima e baseada em cláusula contratual, não constitui ato ilícito capaz de gerar dano moral. Sustenta que o caso se trata de mero descumprimento contratual, o que, segundo a jurisprudência, não acarreta abalo aos direitos da personalidade. A parte autora apresentou réplica à contestação no ID 192486760, na qual reitera os argumentos da inicial, enfatizando o caráter de urgência/emergência do quadro clínico do autor, o que atrairia a aplicação do prazo de carência de 24 horas, já cumprido. Refuta a tese de legalidade da recusa, citando a Lei nº 9.656/98, a Súmula 597 do STJ e resoluções da ANS que garantem a cobertura imediata em tais casos. Reafirma a ocorrência de dano moral in re ipsa, decorrente da angústia e do sofrimento causados pela negativa indevida em um momento de vulnerabilidade. Designada audiência de conciliação (ID 186300739), as partes não chegaram a um acordo. Intimadas a especificar provas, a parte ré (ID 196888515) e a parte autora (ID 203373345) informaram não possuírem mais provas a produzir, requerendo o julgamento antecipado da lide. Vieram-me os autos conclusos. É o que basta relatar. Decido. 1. Do julgamento antecipado da lide. O feito comporta julgamento antecipado, na forma do Art.355, I, do Diploma de Ritos. É que, compulsando os elementos produzidos pelas partes, se infere desnecessária a dilação probatória, porquanto as alegações controvertidas encontram-se elucidadas pela prova documental apresentada. Eventual produção de prova oral ou pericial não terá o condão de trazer quaisquer esclarecimentos relevantes para seu deslinde. Encontra-se pacificado na doutrina e na jurisprudência que o julgador, visualizando nos autos elementos suficientes para a apreciação das questões postas pelas partes, pode dispensar a produção de quaisquer outras provas, ainda que já tenha saneado o processo, e julgar antecipadamente a lide, sem que isso configure cerceamento de defesa (Theotônio Negrão. Código de Processo Civil e Legislação Processual em Vigor. 31ª Edição. São Paulo: Saraiva, p. 397). Nessa diretiva, Cândido Rangel Dinamarco é preciso ao pontuar: “a razão pela qual se permite a antecipação do julgamento do mérito é invariavelmente a desnecessidade de produzir provas. Os dois incisos do Art. 330 desmembram essa causa única em várias hipóteses, mediante uma redação cuja leitura deve ser feita com a consciência de que só será lícito privar as partes de provar quando as provas não forem necessárias ao julgamento” (Instituições de Direito Processual Civil, Vol. III. São Paulo: Malheiros, p.555). Na mesma linha de raciocínio, o STF firmou entendimento de que “a necessidade de produção de prova há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique em cerceamento de defesa. A antecipação é legítima se os aspectos decisivos estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado” (STF - RE 101171, Relator Min. Francisco Rezek, Segunda Turma, julgado em 05/10/1984, DJ 07-12-1984, p.20990). Para a Corte, “o propósito de produção de provas não obsta ao julgamento antecipado da lide, se os aspectos decisivos da causa se mostram suficientes para embasar o convencimento do magistrado (STF -RE 96725/RS, Rel. Min. Rafael Mayer). A jurisprudência consolidada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça segue o mesmo caminho: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO. PROVA TESTEMUNHAL. 1. No sistema de persuasão racional adotado pelo Código de Processo Civil nos arts. 130 e 131, em regra, não cabe compelir o magistrado a autorizar a produção desta ou daquela prova, se por outros meios estiver convencido da verdade dos fatos, tendo em vista que o juiz é o destinatário final da prova, a quem cabe a análise da conveniência e necessidade da sua produção. Desse modo, não há incompatibilidade entre o Art. 400 do CPC, que estabelece ser, via de regra, admissível a prova testemunhal, e o Art. 131 do CPC, que garante ao juiz o poder de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. 2. Agravo regimental desprovido. (STJ. AgRg no Ag 987.507/DF, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/12/2010, DJe 17/12/2010). PROCESSO CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. IMPRESCINDIBILIDADE DA PROVA POSTULADA. REEXAME. MATÉRIA FÁTICA. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1 - Sendo o magistrado destinatário final das provas produzidas, cumpre-lhe avaliar quanto à sua suficiência e necessidade, indeferindo as diligências consideradas inúteis ou meramente protelatórias (CPC, Art.130, parte final).2- A mera alegação de haver o juízo sentenciante julgado antecipadamente a lide, com prejuízo da produção das provas anteriormente requeridas, não implica, por si só, em cerceamento de defesa. 3- Indagação acerca da imprescindibilidade da prova postulada que suscita reexame de elementos fático-probatórios da causa (Súmula n°7). Precedentes do STJ. 4- Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ. AgRg no Ag 1351403/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe29/06/2011). Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder. (STJ. REsp n°2.832-RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo, QUARTA TURMA). No mesmo sentido: RSTJ 102/500 e RT 782/302. 3. Mérito. Trata-se ação de procedimento comum manejada com o intuito de afastar limitação de cobertura que teria sido imposta pela requerida ante a constatação de que o contrato firmado pelo postulante não cumpriu todas as carências contratuais. Além da prestação das coberturas, pretende a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A requerida defende a regularidade da limitação eis que já teria prestado assistência médica suficiente, não estando obrigada a promover sua internação ou outros procedimentos que demandem estrutura hospitalar. Ressalta que, em virtude do que dispõe a Resolução 13 do CONSU, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas, ficando a critério da operadora dar prosseguimento ao tratamento ou remover o paciente a uma unidade do SUS. 3.1 Da Aplicação do CDC A matéria trazida aos autos deve ser dirimida a luz dos parâmetros estabelecidos na Súmula nº 608, do C. STJ, segundo a qual, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11.04.2018, DJe17.04.2018; na mesma oportunidade, cancelou-se a Súmula nº 469). Considerando que a empresa requerida não fora constituída sob a modalidade autogestão, a análise solução da lide deverá se dar sob o influxo da legislação consumerista. Consoante entendimento consolidado pelo STJ, no entanto, “A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do Art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova” (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). No mesmo sentido Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) 3.2 Do Dever de Cobertura: urência e Emergência O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. Confira-se, a propósito, a ementa do referido julgado: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no Art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no Art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O Art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2. Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no Art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do Art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. (...)" (REsp n. 1.764.859/RS, desta relatoria, Terceira Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 8/11/2018.) Conforme destacado no acórdão, de modo a explicitar o que já decorria da finalidade e da natureza do contrato, a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência nos planos de assistência à saúde, em suas específicas segmentações, voltou a constar do Art. 35-C da Lei 9.65698 (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009), in verbis: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no Art. 35. ” Saliente-se, a esse propósito, que em regulamentação específica do Art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 o Conselho de Saúde Suplementar editou a Resolução n. 13, de 3 de novembro de 1998, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, com especificação de sua abrangência em cada segmentação de atendimento. Ao regulamentar o segmento atendimento ambulatorial, a Resolução CONSU n. 13 preceituou, em seu Art. 2º, que o correlato plano deverá garantir a cobertura de urgência e de emergência, limitada até as 12 (doze) primeiras horas do atendimento. Estabeleceu-se que, superado esse espaço de tempo, e sendo necessária a internação hospitalar — atendimento que refoge do segmento atendimento ambulatorial —, cessa a responsabilidade financeira da operadora e, caso, a unidade hospitalar em que o paciente se encontre não tenha condições de conferir prosseguimento no atendimento do paciente, deverá, ainda, promover sua remoção para hospital capacitado para tal (o dever de remoção ao final mencionado foi explicitado nas resoluções que se seguiram, adiante referidas). Em havendo contratação do segmento atendimento hospitalar, dispôs o Art. 3º da aludida resolução que o respectivo contrato deverá oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta, ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções, portanto, sem nenhuma limitação de tempo. Pela pertinência, transcrevem-se os arts. 2º e 3º da Resolução n. 13, de 3 de novembro de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar: “Art. 2º. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. ” No mesmo sentido, na forma do artigo 12, I da Lei 9.656/98, estabeleceram os artigos 18 e 19 da Resolução 465/2021 da ANS, a seguir transcrito in verbis: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) VII - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; ” Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: I - internação hospitalar, em todos as suas modalidades, em número ilimitado de dias;” A doutrina, ao delimitar as características do plano ambulatorial, deixa assente, por definição, que este não abarca o atendimento hospitalar: “O plano ambulatorial, como o próprio nome revela e define o Art. 17 da RN/ANS211/2010, é aquele que compreende os atendimentos realizados em consultórios ou em ambulatório, excluídos a internação hospitalar e os procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e similares. Essa modalidade de plano de saúde contempla as seguintes coberturas obrigatórias: [...] f) eventos caracterizados como urgência e emergência, limitada até as primeiras doze horas do atendimento; [...] h) remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade, para continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; (SAMPAIO, Aurisvaldo Melo. O regime jurídico dos contratos de plano de saúde e a proteção do sujeito mais fraco das relações de consumo. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais. 2010. p. 207-208) - sem grifos no original [...] Este é um plano de custo mais barato, por isto esta forma de segmentação do plano-referência não inclui internação. Deve apresentar cobertura de: • consultas e atendimentos em geral, realizados em consultório ou ambulatório, sem limitação, definidos no rol de procedimentos médicos; • Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e outros procedimentos; • Cirurgias ambulatoriais, sem que haja necessidade de internação; • Urgência e emergência, desde que o período de atenção continuada (observação e acompanhamento) não seja superior a 12 horas • Remoção, em virtude da falta de recursos ou pela necessidade de internação. Entende-se como parte da remoção os esforços para a alocação do paciente em instituição com estrutura adequada pública do SUS, cessando a sua responsabilidade somente após o registro do paciente na unidade; • Reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência e de emergência, onde não seja possível a utilização da rede disponibilizada (própria, credenciada ou autorizada); • Procedimentos ambulatoriais, relacionados em norma específica. Nesta segmentação, com frequência, ocorre a transferência do paciente para a rede pública” (SÉGUIN, Elida. Plano de Saúde. Editora Lumen Juris. Rio de Janeiro: 2005. p. 106-107) - sem grifo no original. Não se olvida o teor da Súmula nº 302 do STJ, que preceitua que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ” Ocorre que, no julgamento do REsp 1764859/RS, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que “o disposto no Art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado nº 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.”(REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) Ademais, para além da discussão sobre a segmentação do plano e a abrangência da cobertura, a obrigatoriedade de custeio para os atendimentos de urgência e emergência também se submete a um limite temporal de carência específico. A recusa da operadora, sob o pretexto de não cumprimento do período de carência contratual, encontra óbice na jurisprudência pacífica, que reputa abusiva a estipulação de prazo superior a 24 horas para tais hipóteses. Esse entendimento, que visa proteger o consumidor em momentos de maior vulnerabilidade, foi consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no enunciado da Súmula 597, que dispõe: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Pois bem. Da análise dos autos, infere-se que a parte autora, beneficiária do plano de saúde operado pela ré desde 16/03/2024, necessitou de internação em caráter de urgência no dia 25/08/2024, conforme laudo médico (ID 180143032), que diagnosticou "Celulite de Face" (CID L03.2) e alertou para o "RISCO DE INFECÇÃO A NÍVEL DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL". O contrato firmado entre as partes já contava com mais de 5 meses de vigência, superando em muito o prazo máximo de 24 horas estabelecido pela legislação e pela Súmula supracitada para a cobertura de procedimentos de urgência e emergência. No específico caso dos autos, o laudo médico é inequívoco ao classificar a situação como de urgência, necessitando de "internamento para antibioticoterapia venosa" para mitigar o risco de complicações graves. O plano contratado, por sua vez, contempla a segmentação assistencial hospitalar, o que garante ao segurado, em situação de urgência ou emergência, a cobertura integral do tratamento, incluindo a internação, sem qualquer limitação de tempo ou de valor, uma vez ultrapassada a carência de 24 horas. Nesse cenário, a negativa da operadora, baseada em cláusula de carência geral para internações, revela-se absolutamente irregular e abusiva, por violar o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada do STJ. A conduta da ré colocou em risco a saúde e a vida de um paciente de 9 anos de idade, configurando ato ilícito passível de reparação. Nesse cenário, absolutamente irregular a limitação de cobertura imposta pela requerida. 3.3 Dos Danos Morais Assiste razão à autora quando pugna por verba indenitária compensatória em razão dos danos morais resultantes de conduta da demandada. O descumprimento contratual, em regra, não gera dano moral. Entretanto, o agravamento da aflição psicológica do usuário de plano de saúde, que, para além da sua específica condição debilitada se vê abandonado e desguarnecido da proteção contratualmente acertada, inegavelmente configura hipótese de ofensa ao seu patrimônio imaterial. Como já assinalado, o caso é de inteira aplicação das normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, respondendo a ré de forma objetiva perante o consumidor, nos termos do artigo 14 do código consumerista. É consabido que a Política Nacional das Relações de Consumo objetiva atender às necessidades dos consumidores, o respeito a sua dignidade, a sua saúde e a sua segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e a harmonia a elas inerentes, nos termos do Art. 4º, caput do CDC. Os princípios inerentes a essa política protecionista estão insculpidos nos diversos incisos do Art. 4º do CDC. Dentre eles evidencio: (i) o reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor (Art. 4º, I, do CDC); (ii) a harmonização dos sujeitos das relações de consumo, sempre com base na boa-fé e no equilíbrio (Art. 4º, III, do CDC); (iii) a informação adequada, com vistas à melhoria do mercado de consumo (Art. 4º, IV, do CDC) e (iv) a coibição e à repressão eficientes de todos os abusos nele praticados (Art. 4º, VI, do CDC). Nessa senda, associado ao exercício da livre iniciativa fundada em valores sociais (arts. 1º, IV; 170, caput e V; e 173, § 4º, da Constituição da República), é dever irrenunciável da demandada ser transparente e agir de boa-fé (objetiva), assegurando o equilíbrio nas relações de consumo com o atendimento das necessidades dos seus contratantes. A proteção à saúde como direito básico dos consumidores é um dos sustentáculos da dignidade da pessoa humana constitucionalmente assegurada e dirige-se à realização dos objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil, entre eles, a liberdade, a justiça e a solidariedade. Nesse contexto, quando a seguradora ré se nega a fornecer ou a autorizar, procedimentos, medicamentos, exames diagnósticos e materiais demandados pela equipe médica no período em que o segurado se encontra fragilizado física e psiquicamente em razão do adoecimento afigura-se como prática abusiva, fundada no abuso de poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor. No caso em tela incide a teoria do risco do empreendimento que reclama responsabilidade objetiva do fornecedor, nos termos do artigo 14 do CDC, evidenciada pela inobservância dos deveres de lealdade, transparência e boa-fé que devem nortear as relações de consumo, no cumprimento do contrato, de modo a acarretar transtornos capazes de ensejar ofensa ao patrimônio subjetivo do segurado. A indevida negativa de autorização de procedimento, sem causa fática ou legal que a legitime, constitui abuso de direito que se amolda ao enunciado do artigo 186 do Código Civil e por isso é ato ilícito, ensejador de reparação através dos critérios compensatórios e sancionatórios, visando à recomposição do patrimônio moral violado, com base nos efeitos do ato lesivo, de modo a proporcionar ao ofendido compensação na justa medida do abalo sofrido. A jurisprudência perfilada por este Juízo, em situações análogas, não tem trilhado caminho diverso: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ENTIDADE DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO STJ. INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONTRATUAIS CIVIS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DOS MATERIAIS THACOSIL E COLA BIOLÓGICA NECESSÁRIOS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.1. Tratando-se de entidade caracterizada pela autogestão e sem fins lucrativos, limitada a funcionários do Banco do Brasil S/A e seus parentes, ou seja, sem atuação no mercado de consumo, inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608.2. Todavia, ainda que afastada a aplicação do Código Consumerista, é fato que os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (Art. 421) e os princípios da probidade e boa-fé objetiva (Art. 422), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (Art. 423).3. Analisando as razões trazidas aos autos, entende este Colegiado que a tese defendida pelo plano de saúde apelante não é suficiente para justificar a não viabilização imediata do procedimento terapêutico requisitado, pois, considerando que a disponibilização de tratamentos médico-hospitalares necessários ao restabelecimento da saúde do segurado constitui a própria essência do contrato de seguro saúde, qualquer atitude tomada pela operadora de plano de saúde que obstaculize a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, se mostra, a toda evidência, contrária à própria natureza do contrato, ameaçando seu objeto e o equilíbrio contratual, sendo, por isso, ilícita. 4. É obrigação da seguradora de saúde autorizar o serviço de saúde da maneira como requerido pelo médico assistente, por ser ele detentor de capacidade técnica para justificar a sua indicação e responsável por ponderar se o tratamento é capaz de influir na cura da paciente, podendo apenas o plano de saúde eleger que doenças estarão ou não abrangidas pela sua cobertura. Precedentes. 5. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no seu espírito. Casos de negativa de cobertura contratual por parte da operadora de saúde não pode ser visto como mero inadimplemento ou discussão contratual, caracterizando dano moral. Precedentes jurisprudenciais. 6. Constata-se que a parte ré, ora apelante, não trouxe informações capazes de rechaçar cabalmente as alegações do ator/apelado, não se desincumbindo de seu ônus probatório previsto pelo Art. 373, II, do CPC e sendo assim o reembolso integral das despesas contraídas pelo recorrido com o material cirúrgico deve ser deferido, tal como entendeu o juiz a quo não merecendo reparo sua decisão no tocante aos danos materiais sofridos.7. Em sessão, deliberando-se acerca do quantum indenizatório e tomando por base os pressupostos de razoabilidade e proporcionalidade que devem permear a fixação da indenização por danos morais, considerou o Colegiado como razoável a redução do valor arbitrado em sentença para R$ 7.000,00 (sete mil reais). 8. Recurso parcialmente provido por unanimidade dos votos. (TJ-PE, Apelação Cível 0000092-19.2013.8.17.1280 (545551-4), Relator: Humberto Costa Vasconcelos Júnior. Data do Julgamento: 05/02/2020). (Destaquei) PLANO DE SAÚDE – SEGURADO – CONTRATO – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA ABUSIVA – DESCONSIDERAÇÃO – Os contratos celebrados para assistência à saúde, se identificam como de prestação de serviço e devem obediência às regras do Código de Defesa do Consumidor no que respeita às cláusulas ditas abusivas, como o são aquelas que colocam o usuário do serviço em desvantagem exagerada em relação àquele que os presta; a inadimplência de sessenta dias que autoriza a suspensão do contrato é aquela é a contínua e não a que soma pequenos dias de atrasos alternados ocorridos ao longo do pacto. Constatado que o segurado estava com suas prestações atualizadas, a recusa em atendê-lo quando necessitou do serviço, é certa que lhe acarretou prejuízos de natureza moral e material, esta, quando ele teve que desembolsar recursos próprios para tratar-se de sua enfermidade; o dano material é o que ficou, objetivamente, provado, enquanto que o dano moral, que tem natureza subjetiva, deve ser arbitrado, segundo as circunstâncias do caso, suas consequências, partes envolvidas, tendo sempre presente que a condenação, que reverterá em favor do ofendido, tem caráter educativo, e, por isso, há que ser arbitrada de modo a não se revelar insignificante, e, por outro lado, não deve ser tão elevada para não se converter em locupletamento (TJMA – AC 019119/2002 – (44.287/2003) – 3ª C.Cív. – Rel. Des. Stélio Muniz – J. 24.04.2003). (Destaquei) Nesse cenário, a condenação da ré a compensar os danos de ordem imaterial suportados pela demandante se impõe, a partir de uma estimação prudencial que leve em consideração o grau em que o prejuízo causado influiu no seu ânimo e no seu sentimento: A intensidade da culpa, a violência, as circunstâncias em que ocorreu o evento danoso poderão informar o critério a ser adotado em tal arbitramento, árduo e delicado, porque entranhado de subjetividade. (TJRJ - 8ª C. - Ap. - Rel. Silveira Neto - j. 29.10.92 - JTJ- LEX 142/104). A vítima de lesão de direitos de natureza não patrimonial (Constituição da República, Art. 5º, incisos V e X) deve receber uma soma que lhe compense a dor e a humilhação sofridas, e arbitradas segundo as circunstâncias. Não deve ser fonte de enriquecimento, nem ser inexpressiva. (TJSP - 7º Rel. Campos Mello j. 30.10.91 RJTJESP 137/187). A reparação, nesse panorama, deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, aquilatados de acordo com as peculiaridades que envolvem o pleito (STJ - RESP 200500465226 - (736968) - RJ - 4ª T. - Rel. Min. Jorge Scartezzini - DJU 01.07.2005 - p. 00559). Dito isto, em atenção aos critérios e princípios acima elencados e consideradas as peculiaridades do caso em comento, tenho que, diante das provas documentais constantes dos autos, houve perceptível inobservância da indispensável equidade da mesma no desenvolvimento do trato contratual avençado, propiciando plenas condições à respectiva ocorrência. Concernente às repercussões do fato danoso, tenho-os como relevantes para abalar a personalidade da autora, principalmente por ocorrer no momento em que esta necessitava do devido respaldo econômico e de tranquilidade para se recuperar. Destarte, consideradas as peculiaridades do caso em questão e tendo em vista os princípios de moderação e razoabilidade, entendo ser justo e necessário fixar o importe compensatório pertinente em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo tal imposição plenamente justificável para que de um lado se tenha a devida compensação pelos transtornos passados pela autora e, de outro, medida verdadeiramente pedagógica, pois destinada a de tentar evitar a reiteração da conduta perpetrada pela demandada, explicitamente prejudicial aos seus contratantes, consumidores. 3. Do Dispositivo
Ante o exposto, julgo PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na exordial, resolvendo o mérito da lide nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR EM PARTE a decisão liminar de ID 180157277, para consolidar a obrigação de fazer imposta à ré, AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA, de autorizar e custear integralmente o internamento e tratamento médico-hospitalar do autor, M. C. J. S. D. A. S., nos termos da prescrição médica, até sua efetiva alta, modificando, contudo, a penalidade pelo descumprimento, que passa a ser sob pena de suportar as medidas indutivas e coercitivas dispostas no Art.139, IV, do CPC, sem prejuízo do arbitramento de multa diária a ser oportunamente fixada por este juízo. b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tal montante deverá ser atualizado pelo IPCA a partir desta decisão (Súmula 362, do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% a.m. (um por cento ao mês) a contar da citação até o início da produção de efeitos da Lei 14.905/2024, que ocorrerá após 60 (sessenta) dias de sua publicação em 01/07/2024, a partir de quando deverá incidir o IPCA como índice de correção monetária e a Taxa Selic (deduzido o índice de atualização monetária – IPCA) para fins de juros moratórios. c) CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do Art. 85, §2º, do CPC, observado, no que couber, a súmula 199, do TJPE. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios (inclusive voltados à mera rediscussão do julgado), aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, §2º, do CPC, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do §3º do mesmo artigo. Interposta a apelação, tendo em vista a nova sistemática estabelecida pelo CPC, que extinguiu o juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (Art. 1.010 do CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para que ofereça resposta no prazo de 15 (quinze) dias. Havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal. Publique-se e intimem-se. Certificado o trânsito, arquivem-se os autos definitivamente. Via eletronicamente assinada servirá como expediente de comunicação processual. Recife (PE), 24 de setembro de 2025. José Júnior Florentino dos Santos Mendonça Juiz de Direito