Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 30ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810296 Processo nº 0058132-13.2023.8.17.2001 AUTOR(A): FHAGNER KARINO PEREIRA SOUTO MAIOR Vistos etc.
Trata-se de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS” proposta por FHAGNER KARINO PEREIRA SOUTO MAIOR, devidamente qualificado e representado nos termos da atrial, contra CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, igualmente identificada, na qual a parte autora alega ser beneficiário do Plano de Saúde réu, na modalidade coletiva empresarial. Prossegue afirmando ter sido diagnosticado com dentes inclusos e pericoronarite, pelo que o cirurgião-dentista teria constatado a necessidade de cirurgia a ser realizada em centro hospitalar. Diante do requerimento, o autor alega que a Operadora negou a autorização, com base em entendimento da junta médica à qual o autor teria sido submetido. A negativa estaria baseada, conforme narrado, por desnecessidade de cirurgia em ambiente hospitalar. Diante disso, ingressou com a presente ação em que pede, em sede de Tutela de Urgência, determinação para que a ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico de osteotomia alvéolo palatina (2x), osteoplastia de mandíbula (2x) e todos os materiais indicados, bem como internação, anestesia geral e honorários do cirurgião. Ao final, pugnou pela condenação do plano de saúde em indenização por danos morais. Decisão de id. 133947800 deferindo a justiça gratuita e também a tutela nos seguintes termos: "Ante o exposto, presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA, para determinar que a ré, no prazo de 72 horas, autorize e custeie em sua rede credenciada, ou, em não havendo estabelecimento e profissionais aptos nesta, mediante reembolso integral em rede particular, a realização dos seguintes procedimentos (Laudo de ID 133916072): osteotomia alvéolo-palatina (2x) e osteoplastia de mandíbula (2x), incluídas aí internamento, anestesia, os materiais necessários, bem como os medicamentos e tratamentos necessários para o efetivo restabelecimento do autor, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)." Contestação sob o id. 137991818. Preliminarmente, impugna a justiça gratuita deferida em favor do autor. No mérito, alega que não disponibiliza plano odontológico, razão pela qual realizou Junta Médica, concluindo que o procedimento requerido pelo autor é exclusivamente odontológico. Ressalta que a Junta realizada obedeceu aos requisitos legais. Prossegue afirmando que, no caso de que seja reconhecida a necessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar, requer a exclusão das despesas médicas e honorários odontológicos, e, consequentemente, alega não haver qualquer situação ensejadora por danos morais. Réplica de id. 142691492. Decisão deferindo a realização de perícia médica (id. 150115142). Parecer juntado sob o id. 171940273. Autor e réu se manifestaram acerca do laudo, conforme as petições de ids. 178991372 e 177945059, respectivamente. É o relatório. Passo a decidir. De proêmio, importante registrar que o plano de saúde demandado é caracterizado por ser de autogestão, e, nos termos da Súmula 608 do STJ, não será possível a aplicação do CDC ao caso em testilha. Assim, conforme consignado na Decisão de id. 133947800, "a relação travada se trata de um contrato, regendo-se pelas disposições civilistas." Pois bem, convém ressaltar que a discussão consiste em saber se a negativa da ré quanto ao custeio do profissional (considerando a tabela da CASSI para profissionais não credenciados) e aos materiais, bem como a negativa do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar foi ou não lícita. É entendimento pacífico na jurisprudência que a operadora de saúde poderá limitar o rol de cobertura quanto às doenças, não podendo, todavia, limitar o tratamento das que são por ele cobertas. Nesse sentido “a operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente (...)” (AgInt no AREsp 1.072.960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). Assim, considerando que o cirurgião buco-maxilofacial assistente entendeu pela necessidade do tratamento referido, a Operadora não poderia limitá-lo, nos termos de Jurisprudência do STJ. Com efeito, analisando detidamente o laudo acostado sob o id. 133916075, o cirurgião buco-maxilofacial assistente diagnosticou o autor com "Dentes inclusos e Pericoronarite", entendendo pela necessidade do procedimento cirúrgico ser realizado em "ambiente hospitalar com o paciente monitorado e sob anestesia geral", tendo em vista a dificuldade de acesso cirúrgico, podendo haver lesões nervosas e hemorragia abundante, conjuntamente com a perda óssea. Ainda, o assistente asseverou pela urgência do procedimento, pois a autora estaria realizando "terapia atimicrobiana sem resposta satisfatória além de apresentar aumento do volume facial, trismo mandibular infeccioso, dor local, dificuldade de fala e mastigação". Embora o Plano de Saúde tenha submetido o caso à análise interna (Parecer de id. 137991826), e também à Junta desempatadora (id. 137991825), e considerando não ser obrigatória a realização da Junta presencialmente, verifico que conclusão apresentada é demasiadamente genérica e destituída de fundamentação mínima, restringindo-se a afirmar, sem qualquer aprofundamento técnico ou justificativa detalhada, que "Não há, de acordo com exame avaliado, indicação médica ou radiográfica de necessidade de cirurgia hospitalar para remoção dos elementos em questão". Vale ressaltar que é direito dos Plano/Seguradora de Saúde averiguar a necessidade das solicitações de seus conveniados e de submeterem certos casos às Juntas Médicas, na hipótese de haver discordância. Ademais, existe a possibilidade de a junta médica ser realizada à distância (art. 2º, II, “b”, da Resolução nº 424/2017 da ANS). Apesar disso, um parecer emitido sem exame pessoal do paciente e desprovido de fundamentação consistente não pode prevalecer sobre a opinião devidamente fundamentada do profissional que acompanha o paciente, detém conhecimento de seu histórico clínico e entende pela necessidade da realização do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, inclusive monitorado sob anestesia geral. Não bastasse tudo isso, a Resolução nº 424/2017 da ANS é clara ao estabelecer: Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. Isso significa que para fins de formação da junta médica, o desempatador deverá ser escolhido em comum acordo entre o profissional da operadora e o profissional assistente, o que, conforme se depreende da narrativa e da documentação trazida aos autos, não aconteceu. Saliento, ainda, que a Operadora não comprovou ter cumprido com o disposto no art. 10, III da referida Resolução, apresentando a indicação de quatro profissionais para formar a Junta. Nesse sentido, veja-se jurisprudência desta Corte: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. INDICAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA ASSISTENTE. COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA. JUNTA ODONTOLÓGICA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. NÃO CABIMENTO. [...] 2. A alegação de que o procedimento teria sido julgado impertinente pelos profissionais integrantes da junta médica deve ser substanciada por cópia dos documentos que comprovem a sua instauração regular, com a comunicação prévia do paciente e do cirurgião-dentista assistente a respeito da sua instalação para que pudessem participar da realização do procedimento e nomear, de comum acordo com a operadora, um profissional desempatador, nos termos da Resolução n° 424/2017 da ANS. 3. Hipótese em que a operadora negligenciou a norma reguladora em aspecto importante para a validade do resultado da junta odontológica, tendo a decisão que motivou a recusa sido imposta unilateralmente, sem justificativa técnica específica, o que não se pode admitir. [...] (APELAÇÃO CÍVEL 0055296-43.2018.8.17.2001, Rel. FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC), julgado em 18/05/2023 - grifei) Além disso, registro que foi realizada perícia judicial presencial no autor, (id. 171940273) concluindo a perita que os procedimentos indicados foram corretos, pois "Os dentes terceiros molares tinham indicação de remoção e estando os mesmos em posição desfavorável a sua remoção, além da proximidade de estruturas nobres. Estando pertinente a indicação de remove-los em ambiente hospitalar.” (grifei) Assevera a perita que “Os procedimentos solicitados pelo profissional, a citar: código CBHPM Osteoplastia da mandíbula (Cód. 30209021 - 2x) e Osteotomia Alvéolo Palatina (Cód. 30208033 – 2x), estão adequadamente solicitados, tendo em vista que tais procedimentos se fazem necessários para exérese dos focos dentários infeciosos, tanto na maxila quanto na mandíbula”. (grifei) Também concordou com a disponibilização dos materiais requeridos pelo cirurgião dentista, “Sim, os matérias (SIC) são pertinentes para a realização do procedimento a que se propõe e em quantidade ideais para realização do procedimento. Não havendo assim excessos.” Quanto ao caráter urgente dos procedimentos, a experta consignou que “está exposto de forma clara, tendo sido diagnosticado clinicamente pelo profissional assistente e relatado na sua solicitação de procedimento, bem como dos sinais e sintomas relatados pelo periciado e pelas imagens radiográficas”. Conclui-se, portanto, pela necessidade de o autor ter sido submetido aos procedimentos de osteotomia alvéolo-palatina (2x) e osteoplastia de mandíbula (2x) em ambiente hospitalar, devendo, no caso concreto, prevalecer a opinião do cirurgião buco maxilo facial, considerando, por óbvio, a perícia produzida nestes autos, a qual, inclusive, não fora impugnada pela parte ré. Outrossim, destaco que os procedimentos que autor pleiteia possuem cobertura obrigatória nos Planos Ambulatorial + Hospitalar, conforme consulta ao rol da ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513.pdf). Ressalte-se que nos termos do art. 19, VIII, da Resolução nº 465/2021 da ANS, os procedimentos cirúrgicos buxo-maxilo-faciais, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar estão cobertos pelo plano hospitalar. Ou seja, independente do procedimento ser, ou não, exclusivamente odontológico, caso haja necessidade de internação hospitalar, a cobertura é obrigatória, de modo a incluir não somente a internação e anestesia, mas também os honorários do profissional e as OPME. Nesse sentido a jurisprudência deste Tribunal de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCOMAXILAR. OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA E OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA. ROL DA ANS. PREVISÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. PERCENTUAL. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. 1. Os procedimentos de osteotomia alvéolo palatina e osteoplastias de mandíbula estão previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Anexo I da Resolução Normativa ANS nº 465/2021), sendo, portanto, de cobertura obrigatória. 2. Tendo o beneficiário, por livre escolha, optado por realizar o procedimento com profissionais não credenciados ao plano, conforme permitido contratualmente, o custeio das despesas com o tratamento pela operadora deve ser limitado ao valor de tabela do plano de saúde. 3. Ter um tratamento de saúde restringido injustificadamente é o mesmo que ter sido recusado, notadamente no momento em que mais se precisa da assistência à saúde, de modo que não há que se falar em mero dissabor, configurando os danos morais a serem indenizados. 4. Danos morais configurados e indenização mantida. 5. Descabida a redução dos honorários advocatícios fixados no percentual de 15% (quinze por cento) do valor da condenação, quando já observados os parâmetros definidos no § 2º do art. 85 do CPC, em especial, no caso, o grau de zelo e o trabalho realizado pelo advogado. Manti ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 0087894-16.2019.8.17.2001, acordam os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade, em dar provimento parcial à apelação, nos termos do voto do relator, tudo na conformidade das notas taquigráficas, votos e demais peças que passam a integrar este julgado. Recife/PE, data da assinatura digital. Sílvio Neves Baptista Filho Desembargador Relator 8 (TJ-PE - AC: 00878941620198172001, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC)) (grifei) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. INDICAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA ASSISTENTE. COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA. JUNTA ODONTOLÓGICA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. NÃO CABIMENTO. 1. Havendo imperativo clínico devidamente justificado pelo cirurgião-dentista, deve a operadora do plano de saúde arcar com os custos hospitalares da cirurgia odontológica. Na hipótese em que o contrato não exclui a cobertura com os custos dos honorários do cirurgião-dentista ou dos materiais empregados no ato cirúrgico, estes devem ser igualmente custeados pela operadora de saúde. [...] (APELAÇÃO CÍVEL 0055296-43.2018.8.17.2001, Rel. FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC), julgado em 18/05/2023) (grifei) EMENTA: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. OPERADORA DE SAÚDE. CUSTEIO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVA. DECISÃO MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. - O laudo médico apontou a necessidade de realização do procedimento de osteotomia alvéolo palatina e reconstrução de maxila com os materiais solicitados, sob pena de criar um prejuízo a própria realização do procedimento, e ao resultado final do tratamento. - A negativa perpetrada pela operadora do plano de saúde é abusiva, principalmente se considerada a natureza dos serviços por ela prestados e, ainda, a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica estabelecida entre as partes (Súmula nº 469 do STJ). - Diante da indicação médica de realização da cirurgia buco-maxilar para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a relevância de tal procedimento. - A Resolução nº 465/2021 da ANS, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, regulamentando a matéria de forma mais aprofundada, esclarecendo, em seu artigo 19, VIII, a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos da RN, se impõe ao plano hospitalar, que compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência. - Sendo a segurada beneficiária de plano de saúde hospitalar, o procedimento cirúrgico de Osteotomias Alvéolo Palatinas tem cobertura obrigatória neste segmento, haja vista que é procedimento constante no Anexo I da aludida resolução normativa RN 465/2021. - Descabe a negativa de cobertura das despesas concernentes ao custeio do procedimento recomendado pelo médico assistente, pois a escolha deste ocorreu em razão da adequação ao quadro clínico da parte demandante. - Considerando a indicação médica, necessária se mostra a cobertura do procedimento, pois se está a tratar de um bem de hierarquia superior que é a saúde humana. - A operadora não pode negar a cobertura das despesas concernentes ao material solicitado pelo médico assistente, haja vista que o artigo 10 da Lei n. 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos dos planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico. - A negativa de fornecimento dos materiais necessários a realização do procedimento cirúrgico da agravada, frustra a própria realização da cirurgia, podendo lhe causar prejuízo irreparável, uma vez que foi devidamente justificado pelo médico assistente a necessidade do procedimento, portanto, não deve sofrer qualquer modificação a decisão que deferiu o custeio dos materiais para realização do procedimento cirúrgico pela operadora de saúde, ora agravante. (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0004587-17.2022.8.17.9000, Rel. ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Gabinete do Des. Antônio Fernando Araújo Martins, julgado em 08/02/2023) (grifei) Lado outro, à operadora compete arcar com os custos da operação e de seus materiais, mas tanto o profissional, quanto o local da cirurgia devem fazer parte da rede credenciada. Na hipótese de o requerente ter optado por realizar a cirurgia com profissional não credenciado, o pagamento dos honorários deverá ser feito de acordo com a tabela do Plano/Seguradora e nos limites do contrato, devendo o autor arcar com o excedente. Por fim, quanto ao pedido de danos morais, estes só poderiam incidir se houvesse evidência de lesão ao patrimônio imaterial da parte autora, capaz de abalar sua imagem perante a sociedade, hipótese esta que não restou demonstrada nos autos. In casu, verifico que a negativa foi baseada em análise interna da OPS, e também por meio de Junta Médica, inobstante a sua irregular formação, de forma que não vislumbro dor, sofrimento tampouco ofensa aos direitos de personalidade da demandante de modo a ensejar reparação. Na verdade, a situação da parte requerente não ultrapassa o mero aborrecimento, de forma que o dano moral não restou configurado. DECISÃO.
Ante o exposto, com fundamento na Resolução nº 424/2017 da ANS e no art. 19, VIII, da Resolução nº 465/2021 da ANS, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pleitos autorais, confirmando os termos da decisão de id. 133947800, limitando o pagamento do valor dos honorários profissionais ao da tabela do Plano/Seguradora e nos limites do contrato, na hipótese do autor ter optado por realizar a cirurgia com profissional não credenciado. JULGO IMPROCEDENTE o pleito dos danos morais. Por força da sucumbência, condeno cada uma das partes ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas judiciais, suspensa a exigibilidade quanto ao autor, em razão do disposto no art. 98, §3º, do CPC. Ademais, condeno o AUTOR ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% sobre o pedido improcedente de pagamento de indenização por danos morais. Por outro lado, condeno a RÉ ao pagamento dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% do valor global da condenação de obrigação de fazer (custo dos procedimentos), conforme o art. 85, § 2º, do CPC. Sendo assim, com fundamento no art. 487, I, do CPC, EXTINGO O PRESENTE FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. Certificado o trânsito em julgado, remetam-se os presentes autos ao arquivo com as devidas cautelas. RECIFE, 4 de fevereiro de 2025 Helena C. M. de Medeiros Juíza de Direito gaal