Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 13ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810306 Processo nº 0056749-63.2024.8.17.2001 AUTOR(A): SARI ANNE JACOBA VAN DEN HOEK VAN HOEVE
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e indenização por Danos Morais proposta por SARI ANNE JACOLBA VAN DEN HOEK VAN HOEVE em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. Segundo narra a exordial, o reclamante é segurada pelo referido plano de saúde e fora diagnosticada como portadora de catarata, em ambos os olhos, patologia que diminui progressivamente a capacidade visual da paciente. Diante disso, fora recomendado pelo médico que a acompanha a realização de cirurgia de implante de lentes intraocular multifocal com facoemulsificação em ambos os olhos. Entretanto, solicitada a autorização para a cirurgia, houve a negativa pela demandada. A demandante requereu, dessa forma, em tutela antecipada, que a seguradora ré fosse compelida a arcar ou autorizar o procedimento cirúrgico com a lente prescrita por sua médica, em ambos os olhos e indenização pelos danos morais ocasionados no importe de R$10.000,00. Não foi deferida a tutela antecipada nos termos constantes à id. nº 173500176. A demandante em petição de Id nº 175123456 requereu a juntada de laudo médico atualizado, indicando a necessidade das lentes LIOS PREMIUM para o procedimento prescrito a autora. Requereu a reapreciação do pedido de tutela. Devidamente citada, a demandada apresentou contestação à id. nº 175402957, impugnando a gratuidade da justiça e alegando que o procedimento cirúrgico com as lentes solicitadas não está previsto na listagem de benefícios da ANS, assim como no contrato firmado entre as partes. Portanto, não houve a prática de qualquer ato ilícito pela demandada ensejador de dano moral. Ao final, pugna pela improcedência da ação. Intimada a autora para apresentar réplica, juntou novo laudo médico e reiterou seu pedido de reapreciação da tutela. É o que importa a relatar. Passo a decidir. A lide comporta julgamento antecipado, a teor da regra editada no art. 354, I, do CPC, prescindindo, pois, de dilação probatória em audiência de instrução e julgamento. Isto porque, ainda que a matéria verse sobre questões de direito e de fato, a prova documental pré-constituída é suficiente à solução do litígio. GRATUIDADE DA JUSTIÇA A acionada impugnou a gratuidade da justiça, contudo não conheço a impugnação tendo em vista que houve o pagamento das custas, conforme consta à Id. nº 173249368. IN MERITUM CAUSAE Indiscutivelmente, o contrato de plano de saúde se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, entre as quais está aquela que nulifica a cláusula contratual que submeta o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV), por quebra da equidade, assim considerada aquela que ameaça o objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II). O ponto controvertido da presente demanda a ser objeto de enfrentamento reside tão somente na legalidade ou não da negativa de autorização patrocinada pela seguradora. Consta nos autos que a autora é portadora de catarata em ambos os olhos, apresentando considerável risco de prejuízo à sua visão, além dos que certamente já vinha sofrendo. Compulsando os autos, verifico que no laudo médico juntado pela autora consta, expressamente, a motivação, a necessidade, as possíveis consequências em caso de não realização do procedimento cirúrgico nos moldes prescritos (lente indicada, especialmente). É cediço que é abusiva a negativa de cobertura contratual de prótese (lentes intraoculares) necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado. É o entendimento do STJ: TJ-PE - Apelação: APL XXXXX PE Jurisprudência Acórdão Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE CATARATA. IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR IMPORTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PARECER DA ANS. SÚMULA 54 /TJPE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Súmula 608 /STJ. 2. Não pode o plano de saúde se recusar a custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. 3. O Parecer Técnico ANS nº 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 esclarece que as lentes intraoculares, quando utilizadas no tratamento da catarata, possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que estejam regularizadas e registradas pela ANVISA, cabendo ao profissional a escolha daquela mais adequada ao paciente. 4. É entendimento consolidado nesta Corte Estadual de que deve ser objeto de cobertura pela operadora de plano de saúde a colocação de todo material imprescindível ao procedimento cirúrgico, não se podendo negar o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios. Tal regra inclusive está prevista na Súmula nº 54 do TJPE. 5. A negativa de cobertura a tratamento médico prescrito viola direito integrante da personalidade ensejando a obrigação de reparar do dano moral causado. A indenização serve a propósito punitivo e preventivo, não podendo, porém, exorbitar da compensação efetivamente devida, para não restar configurado o enriquecimento sem causa. Assim, dadas as nuances do caso concreto, tem-se por razoável reduzir o valor arbitrado de R$ 15.000,00 quinze mil) para R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Recurso a que se dá parcial provimento. Da análise dos autos, vislumbra-se que o médico assistente da parte autora apresentou justificativa expressa para utilização do material requerido. Afirmou que a parte autora é portadora de catarata e demonstrou a necessidade de utilização das lentes indicadas em Id. nº 190602934, uma vez que não tem nenhuma lente nacional similar à indicada. Ademais, não há qualquer justificativa para que a demandada não autorize a realização do procedimento requerido pela demandante. Por outro lado, como se vê no parecer médico acostado aos autos, nele consta que a parte autora atenderia às condições impostas pela Resolução 428, de 7.11.2017, da ANS, para uso das lentes especiais. Com efeito, resta demonstrada a probabilidade do direito da parte autora nesta questão. As próteses (lentes) requeridas possuem correlação com o ato cirúrgico, bem como obrigatoriedade de cobertura conforme Resoluções da ANS. Passo ao exame do pedido de indenização por danos morais. A Constituição Federal tratou de garantir a indenização por danos morais sofridos, ao prever o seguinte: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) V - é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem; Por outro lado, o Código Civil prevê, em seu art. 186: “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Além de seu art. 927 dispor expressamente que: Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Numa interpretação sistemática dos artigos supracitados, extrai-se o entendimento de que aquele que causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, está obrigado a indenizar. Não é necessário, portanto, que o dano moral esteja atrelado ao dano patrimonial para que seja indenizável. No caso ora analisado, resta patente o dano moral sofrido pela autora quando a empresa ré se negou a autorizar o tratamento de que aquele necessitava sem qualquer justificativa plausível. No mesmo sentido já se pronunciou o Egrégio Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVADE COBERTURA. STENTS. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTOMÉDICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MATÉRIA PACIFICADA. SÚMULA 83/STJ.1. A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada".(REsp 918.392/RN).2. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. (AgRg no Ag 1353037, Terceira Turma, Superior Tribunal de Justiça, Relator: Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Julgado em 28/02/2012). O magistrado, entretanto, deve arbitrar a indenização com a moderação que cada caso em concreto exija, observando a repercussão do dano e a conduta da ré no trato da questão, a míngua de critérios objetivos para a fixação da indenização. Assim, arbitro a indenização por danos morais conforme pleiteada pelo demandante na inicial em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ante todo o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente lide, para chamar o feito a ordem para deferir neste momento processual a tutela pretendida pela autora, determinado que a acionada autorize/custeie o procedimento cirúrgico de implante de lentes, conforme prescrito no laudo médico de Id. nº 190602934, no prazo de 05 (cinco) dias, consolidando seus efeitos. Em caso de descumprimento, arbitro multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$100.000,00. Condenar a demandada, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir da data desta sentença (Súmula 362, do STJ) e com incidência de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, tudo até o efetivo pagamento. Condeno a parte ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% do valor da condenação, considerando o proveito econômico obtido na demanda. Apresentado recurso de apelação, intime-se a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer contrarrazões. Findo o prazo, com ou sem manifestação da parte interessada, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça (art. 1.010, §§ 1ºe 3º, do CPC/15). Caso contrário, não apresentado recurso, certifique a Diretoria Cível o trânsito em julgado da presente decisão e remetam-se os autos ao arquivo com anotações de estilo. P.R.I. Cumpra-se. Recife, 10 de dezembro de 2024. Dr. Lauro Pedro dos Santos Neto Juiz de Direito da 13ª Vara Cível Seção B