Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
RECORRIDO: S. F. R. F., REPRESENTADO POR SEUS GENITORES. DECISÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau RECURSO ESPECIAL EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL N° 0090327-51.2023.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial (ID 39556011), com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a”, da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela 4ª Câmara Cível desta Corte Estadual (ID 36054706), através do qual negou provimento à apelação interposta pela operadora de planos de saúde, ora parte recorrente. O acórdão exarado contém a seguinte ementa: EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL – APELAÇÃO – DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – IAC TJPE nº 0018952-81.2019.8.17.9000 – COBERTURA INTEGRAL – DESPROVIDO RECURSO DO RÉU. 1. Nos termos do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente apresentado na inicial para a criança no espectro autista, com abordagem multidisciplinar, inclusive métodos PROMPT, TEACCH, INTEGRAÇÃO SENSORIAL e demais, inclusive em ambiente escolar e domiciliar. 2. Com inversão do ônus da prova, plano de saúde não houve por bem demonstrar que possui equipe multidisciplinar apta a oferecer o tratamento requerido pelo médico assistente de forma acessível ao consumidor. Obrigação de custeio integral do tratamento em clínica não credenciada (Tese 1.2 do IAC). 3. Recurso do plano de saúde conhecido e desprovido. O decisório foi integrado, ainda, pelo acórdão de ID 38292112, através do qual foram rejeitados os Embargos de Declaração opostos pela parte recorrente. EMENTA: PROCESSUAL CIVIL - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO – OMISSÃO/CONTRADIÇÃO INEXISTENTE NOS EMBARGOS – INTENÇÃO EM REDISCUTIR A MATÉRIA – PREQUESTIONAMENTO FICTO – EMBARGOS REJEITADOS.1. O artigo 1.022 do CPC é bastante claro ao dispor que cabem embargos de declaração para (i) esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; (ii) suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; e (iii) corrigir erro material.2. Inexistência de contradição, omissão ou erro material no Acórdão embargado.3. Acórdão foi claro ao estipular a obrigatoriedade de cobertura para tratamento de autismo, inclusive em ambiente escolar e domiciliar; bem como que, com a inversão do ônus da prova, não houve por bem o plano de saúde demonstrar disponibilidade para atender a criança em sua clínica de forma minimamente eficiente, decorrendo, portanto, o dever de arcar integralmente com o tratamento na clínica em que se iniciou o atendimento.4. Operado o prequestionamento ficto dos presentes embargos, para fins de eventual interposição de recurso aos Tribunais Superiores.5. Embargos de declaração rejeitados. Em suas razões recursais, a parte recorrente sustenta ter o acordão guerreado violado as disposições constantes no art. 1.022, inc. II, do CPC (Lei Federal n. 13.105/2015) e, por conseguinte, violou o art. 12, inc. VI, da Lei Federal n. 9.656/98). Inicialmente, alega a recorrente que o acórdão fora omisso posto que “não constou uma menção sequer acerca da aplicação ou não ao caso vertente do art. 12, inc. VI, da Lei Federal n. 9.656/98, que estabelece a limitação do reembolso ao valor de tabela mesmo nos casos de inexistência de rede credenciada apta” Afirma que “possui rede credenciada apta para aplicar o tratamento prescrito. Destacou que mesmo em caso de inexistência de rede credenciada apta, o reembolso deve ser limitado ao valor de tabela, nos termos do art. 12, inc. VI, da Lei Federal n. 9.656/98.”. Acrescenta que “A referida limitação é considerada válida por esta Corte Superior mesmo nos casos de inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada.”. Regularmente intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões, pugnando, em suma, pela inadmissão do Recurso Especial interposto (ID 40630317). Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do Excepcional. É o relatório. Decido. - ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ARTIGO 1.022, INCISO II, DO CPC. De início, com relação à alegação de inobservância do artigo 1.022, inciso II, do CPC, é possível observar que o acórdão recorrido revela motivação suficiente para justificar o decisum, apresentando clareza e harmonia entre as suas proposições, bem como o enfrentamento de todas as questões suscitadas pelas partes litigantes e relevantes para o deslinde da controvérsia, sem incorrer nos vícios de obscuridade, contradição ou omissão. Mediante análise dos autos, verifico que, no sentido contrário à alegação recursal da operadora de planos de saúde, os doutos julgadores, no julgamento da Apelação Cível, manifestaram-se expressamente acerca da necessidade de cobertura, pela seguradora, do tratamento solicitado pelo beneficiário, sob o entendimento de que: “O art. 1.022 do CPC é bastante claro ao dispor que cabem embargos de declaração para (i) esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; (ii) suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; e (iii) corrigir erro material. O fato é que o manejo dos aclaratórios opostos possui o nítido caráter de revisitação do mérito, mostrando-se impertinente à natureza jurídica do recurso, notadamente por não traduzir quaisquer dos vícios elencados, mas discordância quanto ao posicionamento adotado pela Câmara. Em suas razões, aduz o embargante que possui rede credenciada para realizar o tratamento; que os valores devem estar limitados à tabela do plano de saúde; e que houve omissão em relação ao tratamento domiciliar e escolar. O Acórdão foi claro ao estipular que “reconhece a obrigatoriedade da cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar completo para pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelo médico assistente, inclusive em ambiente domiciliar e escolar(...)”, bem como que, “Com inversão do ônus da prova, plano de saúde não houve por bem demonstrar que possui equipe multidisciplinar apta a oferecer o tratamento requerido pelo médico assistente de forma acessível ao consumidor. Obrigação de custeio integral do tratamento em clínica não credenciada (Tese 1.2 do IAC)”. Os embargos de declaração não se prestam à reabertura de instrução probatória sobre a questão. Desta feita, tenho que não ocorre vício no julgado apto a ensejar o acolhimento do presente recurso, possuindo o recurso flagrante intenção de rediscussão da matéria, incompatível com a natureza jurídica dos presentes aclaratórios.”. Não vislumbro, portanto, qualquer ofensa à legislação elencada – mormente diante da inexistência de obrigação, por parte do julgador, de analisar à exaustão todos os dispositivos suscitados nos autos, desde que a matéria posta à apreciação seja decidida através de fundamentação suficiente para sustentar a manifestação jurisdicional. É válido ressaltar que a aplicação do direito no caso concreto, ainda que por meio de solução jurídica diversa da requerida por pela parte insurgente, não configura negativa ou ausência de prestação jurisdicional, isto é, não caracteriza vício de fundamentação. - APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº. 07 DO STJ. Por derradeiro, observa-se que a pretensão recursal de fundo esbarra no enunciado da Súmula nº. 07, do STJ[1], uma vez que o acórdão recorrido conferiu resolução à lide com base no conjunto fático-probatório dos autos, interpretando cláusulas contratuais. Veja-se parte do voto: “A discussão quanto à cobertura das terapias requeridas na inicial (métodos PROMPT, TEACCH, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, etc.) restou superada com o julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.90000 sobre o tema. Após amplo debate, o Acórdão reconhece a obrigatoriedade da cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar completo para pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelo médico assistente, inclusive em ambiente domiciliar e escolar – e em clínica particular indicada mediante reembolso integral das despesas na hipótese de ausência de prestador credenciado apto. (...) Sobre os pedidos para que o tratamento se dê em clínica credenciada ou que o reembolso se dê nos limites do contrato, temos que o plano de saúde não houve por bem demonstrar de forma adequada que possui profissionais habilitados nas técnicas requeridas pelo médico assistente e que, ademais, atuem de forma multidisciplinar em clínica acessível ao paciente. Assim, não lhe assiste tal direito. Afinal, nos termos da tese 1.2 acima mencionada: “Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.” Ademais, o art. 12, inc. VI, da Lei n° 9.656/1998, estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” (grifo nosso). (...) Ainda, não se pode olvidar que o tratamento do TEA requer profissionais especializados, porquanto se trata de complexa enfermidade, cujas implicações cognitivas à criança são múltiplas e graves que podem deixá-la limitada para o resto da vida se não for devidamente tratada desde a mais tenra idade, diante da plasticidade neuronal, não podendo o paciente ser colocado aos cuidados de qualquer profissional. Neste aspecto, nos termos do art. 6º, §4º, da Resolução Normativa de nº 539/2022 da ANS, que altera a Resolução Normativa nº 465/2021, resta patente a obrigatoriedade de cobertura de todas as terapêuticas indicadas pelo profissional que assiste o paciente, incluindo métodos ou técnicas específicas, assim como o tratamento deve ser fornecido por prestador apto, devidamente qualificado e especializado nas terapias prescritas. Trago, por oportuno, o referido dispositivo normativo: “§4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."(Disponível em: <https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng>) Considerando que o plano de saúde não logrou demonstrar que possui rede credenciada apta a receber o autor da ação, afigura-se razoável a obrigação de fazer fixada na sentença. O argumento de que o plano de saúde está indeterminadamente vinculado à obrigação de fazer não encontra respaldo nos autos analisando o dispositivo da sentença, que confirmou a liminar exarada nos seguintes termos: “Assim, existindo prova inequívoca do direito do demandante e afigurando-se o perigo à sua saúde e a diminuição na sua qualidade de vida, haja vista o seu atual estado clínico, demonstrando a urgência do tratamento recomendado pelo médico assistente, situação que perfaz os requisitos em lei exigidos no art. 300 do NCPC ("perigo de dano"), concedo liminarmente a ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA pretendida, para determinar que a ré tome todas as providências necessárias ao custeamento integral do tratamento do menor na clínica indicada pelo autor, NA CLÍNICA PROMOVER, até o Autor completar a idade de 30 meses, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).” Desta feita, percebe-se que a pretensão da recorrente é rediscutir a questão fática dos autos, reavaliando a interpretação dada por este e. TJPE com base nas provas existentes e na relação contratual firmada entre as partes, de modo a ocasionar um novo juízo de convicção.
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o Recurso Especial. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE Súmula 07/STJ. A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial.