Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 1ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 219055642, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0160555-85.2022.8.17.2001 AUTOR(A): EUTIMIO PRIMO DE CARVALHO BARROS
Vistos, etc...
Trata-se de Ação Ordinária de Indenização por Danos Materiais proposta por EUTIMIO PRIMO DE CARVALHO BARROS em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, distribuída em 17/11/2022. O autor, beneficiário de plano de saúde (UNIMED PREMIUM NACIONAL COLETIVO POR ADESAO APT, código 6848), alegou ter sofrido um Infarto Agudo do Miocárdio com supra do segmento ST (IAM) em 09/08/2022, na cidade onde reside (São José do Belmonte/PE). Em razão da gravidade da situação, que implica risco imediato de vida, e da ausência de estrutura hospitalar credenciada ou capacitada para urgência cardiológica na localidade, foi encaminhado ao Hospital Santa Marta, em Serra Talhada/PE. No Hospital Santa Marta, o autor, idoso de 86 anos, portador de múltiplas comorbidades, foi submetido a procedimentos de emergência, incluindo instalação provisória de marca-passo, cateterismo cardíaco e angioplastia. Após estabilização, foi transferido em UTI Móvel para hospital credenciado. As despesas particulares somaram R$ 45.924,32. O autor solicitou o reembolso administrativamente. Diante da alegada omissão e recusa da ré, requereu a condenação da mesma ao reembolso integral dos valores despendidos, sob o argumento de cobertura obrigatória em casos de urgência/emergência e de indisponibilidade da rede credenciada adequada (Art. 35-C, Lei 9.656/98 e Art. 9º, RN 259/ANS). O autor também requereu a concessão da justiça gratuita, a prioridade especial de tramitação devido à idade (87 anos), e a inversão do ônus da prova. A ré, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, apresentou contestação. Preliminarmente, arguiu a incompetência territorial da Comarca de Recife, visto que o autor reside em São José do Belmonte/PE e a sede da ré é em Vitória/ES. Também alegou a inépcia da petição inicial por ausência de documentos essenciais, notadamente a conta hospitalar detalhada, impossibilitando a análise das despesas. No mérito, defendeu a existência de rede credenciada em Serra Talhada/PE (Hospital São Francisco e Hospital São Vicente), apta a atender urgência e emergência, o que afastaria a obrigação de reembolso. Subsidiariamente, caso devida a restituição, requereu que o reembolso fosse limitado aos valores da tabela própria da ré, conforme o Art. 12, VI da Lei nº 9.656/98. Por fim, impugnou o pedido de inversão do ônus da prova. O autor apresentou réplica, rebatendo as preliminares e reforçando a tese da insuficiência da rede credenciada para a urgência cardiológica específica. As partes foram intimadas a manifestarem-se sobre a possibilidade de conciliação e a produção de novas provas. Ambas as partes informaram não ter interesse na conciliação e não pretender produzir mais provas, pugnando pelo julgamento antecipado do feito. É o relatório. Decido. Das Preliminares Da Incompetência Territorial: A ré alegou a incompetência da Comarca de Recife, argumentando que o Autor reside em São José do Belmonte/PE e a ré possui sede em Vitória/ES. Tratando-se de relação de consumo, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) faculta ao autor a escolha do foro. Ademais, a causa já se encontra madura para julgamento, e a manutenção do processo nesta vara cível não configura prejuízo à defesa da ré. Desta forma, rejeito a preliminar de incompetência territorial suscitada pela ré. Ademais, sendo a demanda fundada em relação de consumo, aplica-se o disposto no art. 101, I, do Código de Defesa do Consumidor, que confere ao autor o direito de ajuizar a ação no foro que lhe for mais favorável, inclusive em razão da sua condição de idoso (87 anos), atraindo ainda a proteção da prioridade processual prevista no Estatuto da Pessoa Idosa. Da Inépcia da Petição Inicial: A ré alegou a inépcia por falta de documentos essenciais, notadamente a conta hospitalar detalhada, para justificar o valor de R$ 45.924,32. Contudo, o autor anexou a Fatura Hospitalar e as Notas Fiscais referentes às despesas hospitalares e UTI Móvel, totalizando o valor da causa. Estes documentos, juntamente com os prontuários médicos, são suficientes para demonstrar a pretensão resistida e o valor do dano material pleiteado, não se configurando as hipóteses de inépcia do Art. 330, § 1º, CPC. A preliminar de inépcia da inicial deve ser rejeitada. Do mérito O ponto central da controvérsia reside na obrigação da ré de reembolsar as despesas incorridas fora da rede credenciada em situação de urgência/emergência. O quadro clínico do autor (Infarto Agudo do Miocárdio com supra do segmento ST), idoso de 86 anos, configurou uma situação de emergência/urgência que implicou risco imediato de vida. Nesses casos, a cobertura do atendimento é obrigatória, nos termos do Art. 35-C, I, da Lei 9.656/98. Os procedimentos realizados (instalação provisória de marca-passo, cateterismo cardíaco e angioplastia) possuem cobertura obrigatória pelo Rol da ANS. A ré argumentou que possuía rede credenciada (Hospital São Francisco e Hospital São Vicente) em Serra Talhada, local do atendimento inicial, para urgência/emergência. Contudo, o autor comprovou que, apesar de existirem hospitais com atendimento de Urgência e Emergência geral, estes não eram aptos ou não ofereciam o serviço de urgência cardiológica de alta complexidade (IAM) exigido pelo seu quadro. A jurisprudência acolhe a necessidade de reembolso em casos de urgência/emergência quando há inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. A inexistência de um prestador capacitado para a intervenção cardíaca imediata impôs a busca por atendimento fora da rede. Por outro lado, sendo o atendimento fora da rede credenciada motivado pela urgência e pela indisponibilidade/insuficiência de prestador apto para a complexidade exigida, aplica-se a regra do reembolso integral. O Art. 9º da Resolução Normativa nº 259/ANS estabelece que, em caso de descumprimento do dever de garantir o atendimento (Art. 4º, que trata da indisponibilidade de prestador), o beneficiário deve ser reembolsado integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias. Nos termos da Súmula 597 do STJ, “a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura para atendimento de urgência/emergência, ainda que fora da rede credenciada”. O entendimento consagrado na jurisprudência é de que, em situações emergenciais, o reembolso é devido, especialmente quando não há meios de encaminhar o paciente, com segurança, para unidade credenciada. No caso concreto, os laudos médicos e os documentos anexados aos autos evidenciam que o autor foi acometido por um infarto agudo do miocárdio, com risco iminente de morte, situação que configura urgência nos moldes da Lei nº 9.656/98 (art. 35-C, I e II). Verifica-se também, por meio dos comprovantes juntados aos autos, que o atendimento ocorreu em unidade não credenciada, em razão da ausência de prestadores habilitados na localidade, o que afasta qualquer obrigação de prévia autorização contratual. Ademais, a ré não demonstrou que havia estrutura equivalente disponível em tempo hábil para atendimento compatível com o risco iminente à vida do autor. Também não impugnou de forma eficaz os valores das despesas apresentadas, o que implica presunção relativa de veracidade, nos termos do art. 341 do CPC, aplicável à espécie. A tentativa da ré de limitar o reembolso aos valores de sua tabela própria não prospera. Além da legislação específica (RN 259/ANS) determinar o reembolso integral em caso de falha da prestadora, o autor alegou que a ré não comprovou o prévio conhecimento ou a existência da tabela de valores no momento da contratação, violando o dever de informação (Art. 6º, III, CDC). A ré, por sua vez, não juntou aos autos a referida tabela, o que fortalece a inviabilidade da limitação. A condenação ao reembolso integral abrange as despesas médicas, hospitalares e o transporte em UTI Móvel, que se fez necessário para a transferência do autor, conforme relatado no prontuário. A inversão do ônus da prova é plenamente justificada, quer pela hipossuficiência técnica e financeira do consumidor (Art. 6º, VIII, CDC), quer pela aplicação da teoria da distribuição dinâmica do ônus da prova (Art. 373, § 1º, CPC), uma vez que a ré detém maior facilidade para comprovar a suficiência e capacidade real de sua rede credenciada para atender urgências cardiológicas de alta complexidade em Serra Talhada/PE. Portanto, restou configurado o dever da ré em custear integralmente as despesas, diante da situação de urgência inerente ao risco de vida do autor e da indisponibilidade de rede credenciada apta ao atendimento especializado demandado.
Ante o exposto, julgo procedente o pedido do autor EUTIMIO PRIMO DE CARVALHO BARROS, resolvendo o mérito nos termos do Art. 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a Ré, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, a reembolsar integralmente o autor no valor de R$ 45.924,32 (quarenta e cinco mil novecentos e vinte e quatro reais e trinta e dois centavos), devidamente corrigido monetariamente pelo IPCA-E a partir do desembolso e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês a contar da citação. Condeno a ré ainda ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos. Recife, datado e assinado eletronicamente. Adriana Brandão de Barros Correia Juíza de Direito " RECIFE, 14 de outubro de 2025. MOYSA MARIA DE SOUZA LEAO SALES Diretoria das Varas Cíveis da Capital