Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL – FACHESF RECORRIDA: TIBERIO CALADO NUNES VIANA DECISÃO:
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0051557-62.2018.8.17.2001
Trata-se de recurso especial, com fulcro no art. 105, III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão de ID 45529037, que deu parcial provimento ao apelo, interposto pela Recorrente. Decisão mantida pelo não acolhimento dos aclaratórios (ID 47733036). Eis a ementa do referido julgado: “EMENTA: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CÂNCER DE PRÓSTATA. EXAME INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. PRECEDENTES. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE SUPERAÇÃO EM CASOS EXCEPCIONAIS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA DE TRATAMENTOS E EXAMES NÃO INCLUÍDOS NO ROL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR REDIMENSIONADO. 1.
Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou a tutela provisória de urgência, determinando a autorização e custeio do exame PET PSMA, indicado para tratamento de paciente diagnosticado com câncer de próstata. 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame (PET PSMA) não incluído no rol da ANS, à luz da jurisprudência do STJ, da Lei nº 14.454/2022 e das circunstâncias específicas do caso, em que a eficácia do tratamento foi atestada por médico assistente. 3. O rol de procedimentos da ANS é, em princípio, taxativo, conforme pacificado pela Segunda Seção do STJ, mas admite exceções em casos em que haja comprovação científica da necessidade e eficácia dos tratamentos ou exames, conforme estabelecido pela Lei nº 14.454/2022. 4. No presente caso, a operadora de saúde não questiona a eficácia do exame, limitando-se a negar a cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS. A eficácia do exame está comprovada pelo laudo médico, que tem presunção de veracidade e confiabilidade. 5. A negativa indevida de cobertura gera danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ, devido ao agravamento do sofrimento do paciente. Porém, o valor fixado a este título não foi adequado às circunstâncias do caso de modo que, observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, redimensiono de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00. 6. Recurso parcialmente provido.”(SIC) Em suas razões recursais (ID 48641349) a parte alega, em suma, que foram violados os seguintes dispositivos: Arts. 10, § 4º, 24, ambos da Lei 9.656/98. Contrarrazões não apresentadas conforme certidão presente sob o ID 50074198. É o essencial a relatar. Decido. 1) Requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O recurso é cabível, porque exaurida a instância e prequestionada a matéria. O recorrente é parte na relação processual, possuindo legitimidade recursal e interesse processual. Não consta dos autos fato impeditivo do direito de recorrer. O recurso especial é tempestivo, tendo em vista que a parte tomou ciência do acórdão em 25.04.2025 conforme expediente de ID 2482355 e interpôs o recurso em 19.05.2025, data final do prazo para interposição. O preparo recursal satisfeito conforme guias juntadas nos IDs 48642044, 48642045, 48642046 e 48642047. A representação processual está regular, conforme instrumento de procuração e substabelecimento de IDs 17321595, 17321596, 17321597 e 17321767. 2) Aplicação dos enunciados nº 5 e nº 7 do STJ. Observo, outrossim, que o órgão fracionário deste Tribunal conferiu resolução à lide com base na análise dos fatos e provas coligidos aos autos, bem assim na interpretação de cláusula contratual, o que encontra óbice nos enunciados 5 e 7 da Súmula do STJ, os quais estabelecem: "A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial." e “A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial”. Confira-se passagem do voto condutor do acórdão (ID 44387618): "(...) O laudo elaborado pelo médico responsável atesta que o paciente TIBÉRIO CALADO NUNES VIANA foi diagnosticado com câncer de próstata, necessitando do exame PET PSMA (IDs 36570802 e 36570785). A operadora de saúde, por sua vez, sustenta a inexistência de obrigação de custeio do procedimento solicitado, argumentando que não há previsão para tal exame no rol de procedimentos e eventos em saúde, elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que, segundo a operadora, tem caráter taxativo. Em verdade, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP, ocorrido em 08 de junho de 2022, pacificou a divergência que havia entre as 3ª e 4ª Turmas, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS é, de fato, taxativo. Assim, em princípio, a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos nesse rol. Entretanto, importa registrar que, embora o STJ tenha declarado a taxatividade do rol, também traçou parâmetros objetivos que permitem a superação dessa taxatividade, em casos excepcionais. Ou seja, a cobertura de procedimentos não incorporados ao rol pode ser exigida, desde que preenchidos certos requisitos. Ademais, após o referido julgamento, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, passando a exigir a cobertura de exames e tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS, desde que haja comprovação científica de sua eficácia ou recomendação para sua realização por órgãos de avaliação reconhecidos, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou por entidades internacionais de renome. No presente caso, a operadora de saúde não questiona a eficácia do exame indicado pelo médico assistente, limitando-se a negar a cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS. Portanto, a eficácia do tratamento está assentada como fato incontroverso, não havendo necessidade de produção de prova adicional. Destaca-se que, além de ser um fato incontestado, a eficácia do tratamento é confirmada pelo próprio laudo médico. Isso porque, em virtude de sua experiência técnica e do acompanhamento direto do paciente, o médico assistente está em posição privilegiada para avaliar o quadro clínico e recomendar o tratamento mais adequado. O prestígio dado ao laudo médico decorre da responsabilidade profissional do médico, que responde pessoalmente pelos atos que pratica, inclusive pelos laudos que emite, conforme estabelece o Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1.931/09, arts. 3º e 4º). Ainda, quando o médico assistente indica um tratamento específico, está descartando outras alternativas que não se mostram adequadas ou eficazes para o quadro do paciente, excluindo-as com base em sua experiência clínica e no conhecimento da doença. Dessa forma, à luz dos critérios estabelecidos pelo STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, é claro que o exame solicitado pelo médico assistente deve ser coberto pela operadora de saúde. Em razão disso, mantenho a sentença que confirmou a tutela provisória de urgência e condenou a operadora a autorizar e custear os exames requeridos. Passo agora à análise do pedido de dano moral. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, embora o inadimplemento contratual, por si só, não gere danos morais, a negativa indevida de cobertura por plano de saúde pode, sim, ensejar o direito à reparação por danos morais, pois tal recusa agrava a situação emocional do paciente, que já se encontra em um estado de vulnerabilidade física e psicológica (REsp 735.168-RJ). Certamente, a negativa de cobertura de um tratamento essencial à manutenção da vida agrava ainda mais o sofrimento do paciente e de seus familiares, já abalados pela dor e incerteza decorrentes da doença. Nesse cenário, a recusa do plano de saúde em cobrir um procedimento necessário gera angústia adicional, pois transforma uma luta pela sobrevivência em uma batalha financeira e burocrática. No que tange ao valor da indenização por danos morais, é pacífico o entendimento de que, na falta de critérios legais específicos, o juiz deve fixá-lo com moderação, levando em consideração o grau de culpa, a condição socioeconômica das partes e as peculiaridades do caso concreto. O STJ orienta que a quantificação do dano moral deve ser feita com razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso (REsp 214.381-MG; 145.358-MG; 135.202-SP). A indenização por dano moral tem natureza ressarcitória e punitivo-pedagógica. De um lado, visa compensar, de forma parcial, o sofrimento experimentado pela vítima. De outro, busca desencorajar a prática de condutas ilícitas semelhantes no futuro, incentivando o ofensor a adotar comportamentos mais responsáveis. No presente caso, a ré é uma pessoa jurídica de grande porte financeiro. Portanto, uma indenização de valor muito baixo provavelmente não terá o efeito pedagógico desejado, deixando a operadora impune e incentivando a repetição da prática ilícita. Além disso, indenizações irrisórias podem ser vistas como um custo operacional para a empresa, permitindo-lhe continuar descumprindo suas obrigações contratuais sem consequências significativas. Entretanto, considerando as circunstâncias do caso concreto, entendo que o valor fixado a título de dano moral, de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) está acima do comumente fixado para casos análogos. Assim, atendendo a padrões de razoabilidade e proporcionalidade, redimensiono o valor do dano moral para R$ 10.000,00 (dez mil reais). No tocante ao pedido de reforma da sentença para determinar que os juros de mora referentes à condenação por danos morais sejam fixados a partir do arbitramento, tal pleito não merece guarida, devendo incidir a partir da citação, conforme artigo 405 do Código Civil, sendo assertiva a sentença de primeiro grau.
Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO tão somente para redimensionar o valor do dano moral fixado de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo os demais pontos da sentença. (...)" (SIC) Não resta dúvidas que a 7ª Câmara Cível deste Tribunal se debruçou sobre a matéria guerreada, baseando sua decisão na análise do fato concreto, observando a legislação vigente, jurisprudência do Tribunal Superior, conclusão feita após observar as provas carreadas aos autos do processo. Evidencia-se a busca do Recorrente por uma terceira instância, por não se encontrar satisfeito com o resultado obtido. É notório que a reanálise de tais questões demandaria uma nova apreciação de aspectos de caráter fático-probatório já exaustivamente analisados e discutidos pelo órgão julgador, desígnio do qual não se cogita em sede de recurso especial. 3) Ausência de cotejo analítico da divergência na interpretação de lei federal. Finalmente, em que pese a interposição do recurso excepcional com base também na alínea “c” do art. 105, inciso III, da Constituição Federal, o recorrente não realizou no transcorrer de suas razões recursais qualquer cotejo analítico, sequer apontou a divergência, nos moldes do art. 1.029, §1º do CPC c/c o art. 255 do RISTJ. Conforme dispõe o STJ, para observância do indigitado cotejo, além da apresentação de julgado com entendimento diverso do acórdão recorrido, resta imprescindível a comprovação da similitude fático-jurídica entre as decisões, não sendo possível a apreciação com base nesta fundamentação sem qualquer apontamento da matéria objeto da divergência e seu respectivo cotejo analítico, enfim, ausência dos requisitos mínimos para sua apreciação por este fundamento. 4) Do dispositivo.
Ante o exposto, inadmito com fundamento no art. 1.030, V, do CPC. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente