Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 14ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 179152947, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 14ª Vara Cível da Capital Processo nº 0126972-75.2023.8.17.2001 INTERESSADO (PGM): MARIA LUIZA FRANCA COSTA LOPES
Vistos, etc., 1 – MARIA LUIZA FRANÇA COSTA LOPES, devidamente qualificada às fls., através de advogados legalmente constituídos, com apoio no código Consumerista, propôs Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica de direito privado também qualificada na mesma peça processual. Primeiramente requereu os benefícios da justiça gratuita. Diz a inicial, em resumo, que a promovente é segurada da empresa ré, mantendo em dia o pagamento de todas as mensalidades. Informa que foi diagnosticada como portadora de Ceratocone Avançado em ambos os olhos, possuindo alto grau de dores e incômodos na córnea, com necessidade, em caráter de urgência, da realização de uma cirurgia de implante de anel intraestromal, devido à baixa Acuidade Visual. Enfatiza que a operadora ré negou a autorização da cirurgia, alegando que o anel intraestromal está fora das diretrizes de utilização para cobertura obrigatória. Pediu, em sede de tutela de urgência, o custeio integral do procedimento necessário ao restabelecimento da visão, com todos os materiais inerentes ao procedimento, e no mérito, a procedência do pedido com a condenação do réu na obrigação de fazer e no pagamento de danos morais. Juntou documentos. Foi concedida, em sede de tutela antecipada, a autorização do procedimento cirúrgico solicitado, consoante se depreende de decisão de id 147733378. Manifestações da parte Suplicada informando o cumprimento da ordem judicial, id 149807872. A Suplicada Unimed apresentou contestação, id 151419347. No mérito, aduz em resumo que o quadro clínico da parte autora não atende às diretrizes de utilização (DUT) para o exame prescrito, de acordo com o rol de eventos e procedimentos da ANS, logo, não possui cobertura obrigatória. Alega que, diante da ausência de evidências científicas e plano terapêutico do exame prescrito, agiu no exercício regular de um direito reconhecido. Conclui indicando que inexistente qualquer conduta a ensejar a condenação em danos morais. Ao final, requereu a improcedência do feito. Em petição de id 152571568, a autora retifica o valor da causa e requer a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, sob o argumento de que Autora se viu compelida a realizar a cirurgia antes mesmo que a parte Ré, o plano de saúde, fosse formalmente intimado para cumprir com a decisão liminar e arcar com os custos do procedimento. Aponta, ainda, que contratou diretamente os serviços médicos e arcou com os custos da cirurgia, totalizando no montante de R$ 6.092,17 (seis mil e noventa e dois reais e dezessete centavos). Réplica oferecida no id 162059244. Ambas as partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas. Em sequência, a Ré pronunciou-se acerca do pleito de conversão do pedido de obrigação de fazer em perdas e danos, id. 173759163. O feito comporta o julgamento abreviado, nos termos do art. 355, I do Código de Processo Civil, sendo, pois, desnecessária a dilação probatória para a oferta da prestação jurisdicional. É O RELATÓRIO DO ESSENCIAL 2 –
Cuida-se de julgamento da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais promovida por MARIA LUIZA FRANÇA COSTA LOPES em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com apoio no Código do Consumidor, objetivando, inicialmente, o custeio integral do procedimento de IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL para correção de CEROTOCONE, com utilização de lasers, para corrigir acuidade visual para longe e perto, recomendado por profissional médico. Não há questão processual pendente de apreciação. Pois bem, o contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de cobertura/indenizar por parte da seguradora/operadora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. A relação de direito material mantida entre as partes é, sem dúvida alguma, de consumo e, por isso mesmo, são aplicáveis as regras de proteção definidas na Lei nº 8.078/90. No particular, o STJ já pacificou o seu entendimento a respeito, tanto que já está sumulada a matéria. Assim, as cláusulas do contrato em comento devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. O certo é que a Suplicante necessitou com critério de urgência/emergência de cirurgia de IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL para correção de CEROTOCONE, com utilização de lasers, consoante se verifica inclusive e recomendação dos médicos credenciados à empresa Suplicada, id 147548582. Conquanto imprescindível ao combate da moléstia autoral, a Seguradora recusou deferi-lo integralmente ao pálio, sobretudo, de que não houve o preenchimento dos requisitos necessários para que se enquadre nas diretrizes estabelecidas para o procedimento em comento. Analisando as alegações da ré em contestação percebe-se que o argumento da não autorização integral se deu levando-se em consideração uma discussão de diretriz operacional e não propriamente ao tratamento médico ora em discussão ou a ausência de cobertura contratual, uma vez que o procedimento solicitado está incluído no rol obrigatório da ANS. A liminar foi concedida pela decisão antecipatória da tutela específica, cujas razões não me afasto. Em linha de princípio, não havia razão para a recusa da realização da cirurgia/tratamento solicitado inclusive pelo médico credenciado que acompanhou toda evolução do paciente. Tal ato significa negar obrigação fundamental inerente à própria natureza do contrato estabelecido pelas partes, em afronta direta ao CODECON. Pois bem. O usuário do plano de saúde espera dele valer-se de forma eficaz e satisfatória, não se tolerando a frustração ilícita deste intento, mormente quando sopesados boa-fé objetiva e função social que devem orientar os pactos. Ora, é inconcebível que o segurado, quando mais precisa de assistência médico-hospitalar, seja surpreendido com restrições contratuais que acabam por criar verdadeiros obstáculos para a utilização dos serviços contratados e satisfatoriamente pagos. A cobertura faz parte do risco assumido pela Suplicada. A parte Ré deve proporcionar o necessário para a cura da segurada, pois tem por aspecto teleológico cuidar de vidas e, sendo assim, deve assegurar os meios necessários para tanto. A ANS estabelece que o implante de anel intraestromal deve ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde para pacientes com ceratocone que NÃO obtiveram uma visão satisfatória com óculos ou lentes de contato, ou que apresentem intolerância a lentes de contato. A cobertura é garantida quando todas as outras modalidades de tratamento clínico foram tentadas sem sucesso e desde que o paciente atenda aos critérios do Grupo I e não apresente nenhuma condição listada no Grupo II. Nesta toada, seguem os arestos: OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CERATOCONE. IMPLANTE ANEL DE FERRARA. TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. CLÁUSULA RESTRITIVA. DESCONFORMIDADE COM CDC. SÚMULA N.º 54/TJPE. CLÁUSULA ABUSIVA. 1) Indicação de cirurgia para implante do anel de ferrara para estabilização da moléstia denominada Ceratocone como alternativa ao transplante de córnea. 2) Negativa de cobertura ante a não inclusão no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplr (ANS). 3) A cláusula ora questionada não recebeu qualquer destaque compatível com a exigência da lei consumeirista, sendo indiscutível a incoerência utilizada pela seguradora no momento da sua redação. 4) Segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina - CFM n.º 1.7625, de 14 de janeiro de 2005, a cirurgia indicada, consubstanciada no implante de anel intra-estromal (Anel de Ferrara) na córnea, deixou de ser experimental, passando a ser admitida como procedimento terapêutico usual na prática médico-oftalmológica. 5) Sum. n.º 54/TJPE: "É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou conseqüentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde"5) Recurso improvido. (TJ-PE - APL: 600269724 PE 147594-9, Relator: Jones Figueirêdo, Data de Julgamento: 02/12/2010, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 11/01/2011). EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CERATOCONE SEVERO EM OLHO DIREITO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL. ?ANEL DE FERRARA?. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. RN Nº 428/2017 DA ANS. I ? O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano privado de assistência à saúde (Súmula 608 do STJ). II ? No caso concreto, o Parecer Técnico elaborado pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário ? NATJUS foi conclusivo ao apontar que ?o requerente apresenta diagnóstico de ceratocone, foram informadas tentativas de tratamento com óculos, lentes de contato e cirurgia de crosslink, sem resultado satisfatório, restando como opção terapêutica a cirurgia para implante de Anel de Ferrara. O tratamento requerido consta no Rol da ANS? (?), e ?é recomendado que o tratamento seja realizado com a maior brevidade possível?. III ? Considerando que tanto a patologia (ceratocone) como o tratamento solicitado (implante de anel intraestromal) são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, é evidente que a negativa de cobertura foi ilícita, pois não cabe à operadora a escolha do meio adequado para tratar a doença. Precedentes do STJ. IV ? O acervo probatório é contundente ao demonstrar que o procedimento cirúrgico indicado era necessário, urgente e consta expressamente do Rol da ANS, sendo, por isso, irrelevante a discussão acerca da eventual taxatividade daquele Rol. V ? Esta Corte Estadual firmou o entendimento no sentido de que ?a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de planos de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral? (Súmula 15 do TJGO). VI ? Desprovido o apelo, majora-se a verba honorária para R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos moldes do art. 85, § 11, do CPC. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - AC: 50886294520218090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). RODRIGO DE SILVEIRA, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R). Conclui-se, por tudo, que a contraprestação incumbida à Ré foi por ela irregularmente negada. Conforme documentação anexada nos autos e segundo a literatura médica, o procedimento eleito à paciente é adequado à patologia. Nesse sentido, não me afasto das assertivas apontadas na decisão de tutela de urgência, vide laudos e pareceres médicos acostados. Não ouso, aqui, desafiar o médico solicitante no tocante a necessidade do procedimento. Outrossim, o que verdadeiramente importa para resolução da controvérsia é que a ré não traz qualquer informação de que a intervenção era desnecessária. Em tempo, a obrigação de fazer transmutou-se para obrigação de pagar, uma vez que, voluntariamente, após a concessão da liminar pleiteada, a Suplicante arcou, modo próprio, com as despesas do ato cirúrgico. Ante as circunstâncias atuais postas, faz-se necessário esclarecer que, à luz do art. 493 do CPC, a sentença deve refletir o estado de fato e de direito existentes no momento da prestação jurisdicional e não àquele que vigorava quando da propositura da ação. Havendo o custeio “voluntário” por parte da beneficiária antes da prolação da sentença deve ser reconhecida a transmutação da obrigação de fazer perseguida. Essa transformação do pedido não acarreta a extinção do processo, pois não há perda da utilidade ou interesse na demanda judicial. Tem-se uma adequação a prestação jurisdicional à realidade dos fatos supervenientes ou à alteração do quadro fático-jurídico. Portanto, a alteração de uma obrigação de fazer para de pagar, longe de configurar a perda do objeto, representa uma adequação do pedido ao que melhor se ajusta à necessidade e ao direito da parte, mantendo, assim, a utilidade do processo. Em síntese, a mutação do pedido não implica em perda do objeto da ação ou aditamento a inicial, mas sim em uma reconfiguração da lide para adequá-la à situação atual das partes envolvidas. Porém, não olvida este Juízo que os valores a serem ressarcidos à título de substituição da obrigação de fazer, negada administrativamente, devem seguir os trâmites previstos contratualmente, ou seja, nos limites contratualmente tabelados. Ademais, é pacífica a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde ( AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022). Em regra, o reembolso possui natureza contratual, o qual prevê uma tabela com os valores a serem ressarcidos ao consumidor. A fonte obrigacional de tal reembolso contratual é normativa, vez que decorre do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998. Contudo, nas hipóteses de negativa abusiva de cobertura de cirurgia ou de procedimentos emergenciais diversos, ou mesmo nos casos de demora injustificada do plano de saúde em autorizar o procedimento emergencial, a operadora poderá ser judicialmente compelida a reembolsar integralmente o consumidor, porquanto a fonte da obrigação deixa de ser normativa para ser de natureza indenizatória. Com efeito, nos casos de abusiva negativa de cobertura, a inexecução contratual gera danos materiais ao consumidor, os quais devem ser integralmente indenizados. No caso em comento, o plano de saúde foi compelido a autorizar a cirurgia, entretanto, por mera liberalidade, diante das circunstâncias médicas da Suplicante, optou-se em não aguardar o prazo apontado em decisão de tutela de urgência para o cumprimento da obrigação pelo Réu. Assim, tal ato implica em limitações ao ressarcimento integral do custo do procedimento cirúrgico. O outro pedido da inicial diz respeito aos danos morais, diante da injusta recusa da Suplicada em autorizar o procedimento cirúrgico com os materiais necessários integralmente. Relativamente ao dano moral pleiteado, a jurisprudência vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa ou atraso de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava, inegavelmente, a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado e de seus familiares, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Caracterizada a ocorrência dos requisitos ensejadores da pretensão indenizatória, a saber, o ato ilícito, decorrente da recusa na autorização da cirurgia essencial para o tratamento terapêutico recomendado, o dano, já que a autora teve a saúde vulnerada pela conduta da ré, e o nexo de causalidade havido entre o ato ilícito e dano, configurada, pois, a responsabilidade da ré ante a violação de direitos da personalidade da autora. Para fixação do valor, tarefa atribuída ao magistrado, na ausência de parâmetros legais objetivos, levo em consideração as partes envolvidas e os fatos apurados. Sem me afastar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização no valor de R$3.000,00 (três mil reais). 3 – Isso posto, julgo procedente os pedidos para obrigar a Suplicada a reembolsar o procedimento cirúrgico, nos limites da tabela adotada contratualmente, requerido na inicial, em conformidade com as prescrições médicas, bem como condenando a vencida a indenizar por danos morais no valor de R$3.000,00, corrigidos monetariamente a partir desta data e juros moratórios legais desde a citação. Suportando a vencida o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios da parte contrária fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, tudo apurado na forma do novo CPC. Interposta apelação, intime-se para contrarrazões. Decorrido o prazo com ou sem manifestação, certifique-se e remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. Sem recurso, certificado o trânsito em julgado, remetam-se os autos ao arquivo com as anotações de estilo. 4- P.e I. Recife, data da assinatura eletrônica Virgínio M. Carneiro Leão Juiz de Direito 1" RECIFE, 27 de agosto de 2024. DIANA GONCALVES BOTELHO Diretoria Cível do 1º Grau