Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 6ª Vara Cível da Comarca de Jaboatão dos Guararapes ROD BR-101 SUL KM 80, S/N, - do km 86,007 ao km 88,000, PRAZERES, JABOATÃO DOS GUARARAPES - PE - CEP: 54345-160 - F:(81) 34615600 Processo nº 0001902-77.2025.8.17.2001 AUTOR(A): P. G. D. S. REPRESENTANTE: DELUSE GOMES DA SILVA
Vistos, etc.
Cuida-se de “AÇÃO DE CUMPRIMENTO CONTRATUAL C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA” ajuizada por P. G. D. S., representado por sua genitora, DELUSE GOMES DA SILVA, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED, em que, concedida em parte a tutela de urgência pleiteada (ID 210809073), a parte ré informou o cumprimento da tutela, apresentando contestação ao ID 213562906, sem preliminares. Em réplica ao ID 217566165, a parte autora informou descumprimento da decisão concessiva parcialmente da tutela de urgência e refutou os argumentos expostos em contestação. Requereu a parte ré prova pericial, a fim de avaliar a real necessidade do número de sessões e tratamentos prescritos, e a parte autora pugnou pela prova testemunhal e pericial, a fim de comprovar a inaptidão da rede referenciada quanto à especificações do tratamento prescrito no laudo médico. Proferi decisão ao ID 224763159, determinando a intimação das partes para apresentação de documentos, com vista posterior do MP. Manifestou-se a parte ré ao ID 225691554, juntando documentos, a parte autora ao ID 226244297, reiterando informação de descumprimento da decisão concessiva de tutela de urgência, e o MP ao ID 232477014, declarando ausência de objeção aos pedidos de produção de provas testemunhal e pericial, pugnando pela intimação para cumprimento da decisão de tutela, com majoração de multa, e pelo indeferimento do pedido de custeio de auxiliar terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, diante do entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (Jurisprudência em Teses – Edição nº 259) e da jurisprudência recente do TJPE. Vieram conclusos. É O RELATÓRIO. DECIDO Destaco que ao ID 210809073 deferi parcialmente a tutela de urgência pleiteada para determinar “à parte ré que, no prazo de 10 (dez) dias, autorize ou custeie todo o tratamento necessário ao menor prescrito conforme laudo de ID 192336547, na sua rede credenciada, incluindo atendente em ambiente domiciliar/escolar, por profissional(is) credenciado(s), e terapia aquática/hidroterapia, em rede credenciada, sob pena de multa diária” Pontuo, por necessário, que no dia 10/04/2025, a 1ª Vice-Presidência do TJPE acolheu, em parte, o pedido de efeito suspensivo (número 0004470-21.2025.8.17.9000) atrelado ao Recurso Especial de uma operadora de saúde (SulAmérica), que recorreu ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) contra o IAC. A decisão do TJPE não anulou o IAC, mas concedeu o chamado efeito suspensivo modulado. Isso significa que o conteúdo do IAC continua válido, mas sua aplicação como “regra obrigatória” está suspensa até que o STJ dê a palavra final sobre o tema. Esclareço que a ausência de força vinculante do IAC do TJPE a respeito do tratamento devido às crianças autistas não afasta a obrigação de tratamento, o qual é fundado em legislação consumerista, na lei de planos de saúde e em entendimento, inclusive, do STJ. Relembro que em razão do julgamento do Incidente de Assunção de Competência – IAC (NPU 0018952-81.2019.8.17.9000), do Eg, TJPE, firmou-se o entendimento de que “quanto a procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único”. Anoto, entretanto, dado o efeito suspensivo modulado ao Recurso Especial interposto pela Sul américa Companhia de Seguro Saúde no aludido Incidente de Assunção Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, suspendendo a força vinculante obrigatória do precedente firmado nesse IAC, até ulterior deliberação do STJ, que não há obrigatoriedade de seguir todas as teses firmadas no referido IAC, já que desprovido de efeito vinculante. Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). FORNECIMENTO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) EM ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES AO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR QUE VEM SENDO FORNECIDO PELO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. ACOLHIMENTO. PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO PLEITEADO. INTERVENÇÕES REALIZADAS NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR E, PORTANTO, FORA DO AMBIENTE CLÍNICO/AMBULATORIAL. LEI N.º 9.656/1998 QUE NÃO GARANTE A ASSISTÊNCIA À SAÚDE FORA DO ÂMBITO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE. DECISÃO MONOCRÁTICA CONFIRMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0800284-07.2024.8.02.0000 Maceió, Relator.: Des. Alcides Gusmão da Silva, Data de Julgamento: 10/04/2024, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 12/04/2024) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA1. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022).3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).Agravo interno improvido.(STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024) APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer combinada com indenizatória por danos morais – Plano de assistência à saúde – Autor menor que foi diagnosticado com autismo, sendo prescrito tratamento interdisciplinar (ABA), acompanhante terapêutico (psicólogo) em ambiente escolar e domiciliar, equoterapia e musicoterapia – Operadora que negou cobertura ao tratamento, ao argumento de que estaria fora do Rol de Procedimentos da ANS e dos limites contratuais – Sentença que julgou a ação procedente para condenar a ré a custear os tratamentos prescritos ao autor, além do pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00 – Insurgência da ré – Alegação de legitimidade na negativa de cobertura dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia, acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar, com fundamento em limites contratuais, normas da ANS e legislação específica – Cabimento em parte – Insurgência quanto à musicoterapia – Descabimento – Cobertura de musicoterapia para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) reconhecida pela Terceira Turma do STJ no REsp nº 2.043.003/SP como modalidade abrangida pelo plano de saúde em tratamento multidisciplinar – Insurgência quanto ao acompanhamento terapêutico (psicólogo) escolar/domiciliar – Cabimento – Legitimidade da recusa pela ausência de previsão contratual expressa e falta de comprovação de impossibilidade de deslocamento – Cobertura garantida em ambiente clínico, conforme prescrição médica e Resoluções Normativas nº 539 e nº 541 da ANS – Tratamento que deve ocorrer em clínica credenciada próxima ao domicílio do autor, respeitadas as limitações geográficas, organizacionais e contratuais dos planos de saúde – Em caso de atendimento em clínica fora da rede credenciada, por escolha da parte, o reembolso deve se dar nos limites do contrato – Insurgência quanto à equoterapia – Acolhimento – Inteligência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS combinada com o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, publicado em 19 de agosto de 2022 –Insurgência quanto à condenação em danos morais – Cabimento – Temática controvertida nesta Corte – Inexistência de abalo aos atributos da personalidade – Mero dissabor – Negativa de alguns tratamentos que se deu com base em "razoável interpretação contratual" pela operadora, configurando, até mesmo, legítima recusa para determinados tratamentos, caso em que a reparação por danos morais é inexigível – Precedente do STJ – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJ-SP - Apelação Cível: 10461725920198260602 Sorocaba, Relator.: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 17/01/2025, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/01/2025) No caso dos autos, ciente do diagnóstico do autor de Trissomia 21 (CID 10 Q90.0), também conhecida como Síndrome de Down, aplicando-se ao caso os preceitos legais/contratuais (Lei 9.656/98 e 14.454/2022 e RNs 465 de 24/02/2021 e RN 539 de 23.06.2022, ambas da ANS), sem exclusão de normas insculpidas na CF e no CDC, observadas as especificidades quanto ao contrato adaptado e não adaptado e quanto ao plano de autogestão, necessário reforçar que, conforme assentado pelo STJ: “(...) diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.” e “Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições (REsp n. 2.008.283/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 4. Agravo interno desprovido. E nesse toar, tratando-se de prescrição de tratamento multidisciplinar, tal qual no caso do TEA, guardadas as distinções de tratamento terapêutico para cada diagnóstico, entendo possível a utilização de premissas de referido IAC e concluo que há obrigatoriedade de a parte ré disponibilizar o tratamento prescrito à parte autora, mas não de prestar referido tratamento em ambiente domiciliar ou escolar dessa, razão pela qual, revendo ponto específico da decisão de tutela de urgência de ID 210809073, entendo não ser abusiva a negativa da cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar e excluo a determinação à parte ré de autorização e custeio de atendente em ambiente domiciliar/escolar, por profissional(is) credenciado(s), revogando, portanto, mencionada decisão, apenas em tal ponto, em consonância também com o parecer do MP de ID 232477014. Quanto às terapias tradicionais contidas no laudo médico acostado aos autos devem ser executadas/disponibilizadas pela rede credenciada ao plano, já que previstas no rol da ANS como de cobertura obrigatória e, no ponto, e em relação à alegação de descumprimento da tutela da decisão concessiva parcialmente da tutela de urgência, no que se refere à arguição de supressão de 30 minutos de terapias essenciais, mas, de forma ainda mais grave, excluindo por completo a Terapia Aquática (Natação) e o fundamental acompanhamento por Auxiliar Terapêutico (AT) em ambiente escolar, visando a evitar tumulto processual e buscar celeridade quanto à resolução da lide e à maior eficiência da prestação jurisdicional, informo que eventual pedido de cumprimento forçado da liminar deverá ser formulado em autos próprios, por dependência a este juízo, por meio de cumprimento provisório (art. 297, parágrafo único, CPC), atentando-se a parte autora à exclusão da autorização e custeio de atendente em ambiente domiciliar/escolar, por profissional(is) credenciado(s), nos termos supra. Quanto à prova oral pretendida, mostra-se inócua à finalidade pretendida, já que a alegação de inexistência de rede credenciada apta a realizar o tratamento requerido pelo médico assistente, seja por não haver profissionais qualificados, seja por não haver tratamento multidisciplinar individualizado e integral, é aferível por conjunto probatório documental acostado aos autos, sendo certo que, quanto ao pedido de prova pericial, em clínica credenciada ofertada pela ré, havendo clínica com alvará de funcionamento aberta, não cabe ao Juízo simplesmente determinar a avaliação da clínica para verificar se possui ou não aptidão. Indefiro os pedidos de produção de prova pericial e testemunhal formulados pela parte autora. Em relação à prova pericial requerida pela parte ré ressalto que o entendimento jurisprudencial se orienta no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, observando-se, no caso dos autos, a obrigação de tratamento, a despeito da ausência de força vinculante do IAC NPU 0018952-81.2019.8.17.9000 do TJPE, o qual é fundado em legislação consumerista, na lei de planos de saúde e em entendimento, inclusive, do STJ, mas não podem definir a melhor terapêutica para tratá-las, incumbência própria do profissional que atende o paciente. Assim, indefiro o pedido da parte ré de prova pericial. Ultrapassadas as questões, a fim de evitar formalização de pedido de cumprimento forçado da liminar (art. 297, parágrafo único, CPC), dada a obrigatoriedade de cumprimento da decisão de ID 210809073 e da presente decisão, concedo à parte ré o prazo de 05 dias para acostar aos autos prova de autorização do tratamento COMPLETO, conforme laudo médico de ID 192336547 e referidas decisões, em clínica credenciada INCLUINDO-SE a TERAPIA AQUÁTICA e EXCLUINDO-SE autorização e custeio de atendente em ambiente domiciliar/escolar, por profissional(is) credenciado(s). Com a resposta, ciência à parte autora e, em seguida, ao Ministério Público. Após, nada mais sendo requerido, conclusos para sentença. Diligências legais. Jaboatão dos Guararapes, 17 de abril de 2026.