Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDA: PAULA FERNANDA DA SILVA BARRETO COSTA DECISÃO
Intimação (Outros) - PROCESSO Nº 0035340-02.2022.8.17.2001
Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA interpôs o presente Recurso Especial, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal contra acórdão da 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco que negou provimento ao agravo, mantendo a sentença integralmente e aplicando multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa por considerar o recurso manifestamente improcedente, destacando que a perícia judicial classificou as cirurgias como reparadoras. O acórdão recorrido foi assim ementado: EMENTA - AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA DECORRENTE DE GASTROPLASTIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. APLICAÇÃO DE MULTA POR RECURSO MANIFESTAMENTE IMPROCEDENTE. RECURSO DESPROVIDO. Nas suas razões, a recorrente alega violação aos artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998, defendendo a taxatividade do rol da ANS e a legitimidade da negativa de cobertura para procedimentos estéticos. Sustenta, ainda, afronta aos artigos 186 e 927 do Código Civil, arguindo a inexistência de ato ilícito apto a gerar dano moral e a necessidade de revaloração das provas à luz do Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça e da ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal. O preparo recursal foi devidamente recolhido. Contrarrazões apresentadas em defesa da decisão atacada. Concluído o relatório, passo a decidir. Procedido ao juízo de admissibilidade, observa-se que a insurgência carece dos requisitos necessários ao seu regular processamento perante a Corte Superior. O ponto central da insurgência reside na tentativa de rediscutir a natureza dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela segurada, os quais a recorrente insiste em classificar como meramente estéticos para justificar a negativa de cobertura. Entretanto, as instâncias ordinárias, com base em perícia técnica judicial e amplo acervo probatório, assentaram que tais intervenções possuem caráter nitidamente reparador e funcional, sendo indispensáveis para mitigar as sequelas decorrentes da gastroplastia anterior. Nesse contexto, incide o óbice da Súmula 7 do STJ, que veda o reexame do conjunto fático-probatório em sede de recurso especial. Para que a Corte Superior pudesse acolher a tese da recorrente e desqualificar a natureza reparadora das cirurgias, seria necessário reavaliar os laudos e depoimentos técnicos que fundamentaram o convencimento do magistrado e do tribunal estadual, procedimento vedado na via extraordinária. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a aferição da necessidade de tratamento médico e da natureza de procedimentos cirúrgicos demanda análise de fatos e provas, o que atrai a incidência do referido enunciado sumular: Confira-se: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1.069/STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REVISÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULAS 7 DO STJ E 284 DO STF. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA, SÚMULA 182/STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial dirigido contra acórdão que reconheceu o dever de custear cirurgia plástica reparadora em paciente pós-bariátrico, bem como a condenação por danos morais decorrente da negativa indevida de cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica, conforme decidido no Tema Repetitivo 1.069 do STJ; (ii) verificar se é possível reexaminar, em sede de recurso especial, os fundamentos da condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A tese firmada no julgamento do Tema Repetitivo 1.069 do STJ estabelece que a cirurgia plástica de caráter reparador indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, integra o próprio tratamento da obesidade mórbida e deve ser custeada pela operadora de plano de saúde. 4. A controvérsia sobre a aplicação da cobertura foi dirimida com base na análise das provas constantes nos autos, que demonstraram o caráter funcional da cirurgia prescrita, sendo inviável a revisão desse entendimento em recurso especial, em razão da Súmula 7 do STJ. 5. A alegação de ausência de fundamentação e de erro na valoração do dano moral também esbarra no mesmo óbice, pois demandaria a reapreciação de elementos fáticos e probatórios examinados pelas instâncias ordinárias. 6. As razões do recurso especial apresentaram apenas menção genérica a dispositivos legais, sem exposição clara e objetiva de como teriam sido violados, o que atrai a incidência da Súmula 284 do STF, por analogia. 7. O agravo em recurso especial apresentou argumentação genérica e não enfrentou, de forma específica, os fundamentos da decisão de inadmissibilidade, o que atrai a incidência da Súmula 182 do STJ, segundo a qual "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada". IV. DISPOSITIVO 8. Agravo não conhecido. (AREsp n. 2.801.887/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) Além disso, observa-se que o acórdão recorrido está em estrita consonância com o Tema Repetitivo 1.069 do STJ. A tese firmada pela Corte Superior estabelece a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente em pacientes pós-bariátricos, como desdobramento do tratamento da obesidade mórbida. Ao reconhecer o dever de custeio, o Tribunal de Justiça de Pernambuco aplicou corretamente o precedente vinculante, uma vez que a dúvida sobre o caráter estético foi superada pela prova técnica judicial produzida sob o crivo do contraditório. Ademais, a análise da insurgência também esbarra no óbice da Súmula 5 do STJ, pois a discussão sobre a exclusão assistencial pretendida pela operadora perpassa, necessariamente, pela interpretação das cláusulas do contrato de adesão firmado entre as partes. A verificação da amplitude da cobertura e das limitações contratuais em face da legislação consumerista não autoriza a abertura da via especial, sendo tarefa exclusiva das instâncias de mérito. Sobre a matéria, a jurisprudência deste Tribunal e das Cortes Superiores consolidou-se no sentido de que a recusa indevida de cobertura em situações de necessidade terapêutica comprovada configura ilícito passível de indenização por danos morais, o que atrai a aplicação da Súmula 83 do STJ, segundo a qual não se conhece do recurso especial pela divergência quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. Por fim, no que tange à menção à ADI 7.265 do STF e aos requisitos para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, é importante ressaltar que o Supremo Tribunal Federal, ao fixar critérios cumulativos, não retirou das instâncias ordinárias a soberania na análise fática para verificar o preenchimento de tais requisitos no caso concreto. No presente processo, a necessidade técnica e a eficácia do tratamento foram corroboradas pela perícia judicial, restando inviável qualquer alteração desse entendimento sem o revolvimento de fatos, o que reforça a inadmissibilidade da via eleita. Sobre o tema, colhe-se o entendimento da Suprema Corte: Ementa: Referendo na Medida Liminar na Reclamação. Direito Constitucional e Processual Civil. Plano de Saúde. Tratamento não incluído no rol da ANS. ADI nº 7.265/DF. Critérios objetivos e cumulativos para cobertura excepcional. Aparente inobservância. Colisão entre autoridade do precedente vinculante e direitos fundamentais à vida e à saúde. Ponderação. Contracautela. Medida liminar parcialmente deferida e referendada. I. Caso em Exame 1. Reclamação, com pedido de medida liminar, ajuizada por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática de Desembargador do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que, em agravo de instrumento, restabeleceu tutela provisória para determinar o custeio imediato da terapia CAR-T Cell (Kymriah – Tisagenlecleucel), no valor de R$ 2.544.943,77, em favor de paciente diagnosticada com Leucemia Linfoide Aguda de células B, afastando a aplicação dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF para cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em definir se a decisão reclamada, ao afastar a incidência dos critérios cumulativos fixados na ADI nº 7.265/DF para cobertura excepcional de procedimento não constante do rol da ANS, sob o fundamento de que o art. 12 da Lei nº 9.656/1998 imporia cobertura irrestrita para tratamento oncológico, desrespeitou a autoridade de decisão vinculante do Supremo Tribunal Federal, e se estão presentes os requisitos para concessão de medida liminar em reclamação. III. Razões de decidir 3. A concessão de tutela de urgência em reclamação exige a presença concomitante do fumus boni iuris e do periculum in mora, nos termos do art. 300 do CPC. 4. O Plenário do STF, no julgamento da ADI nº 7.265/DF, fixou regime jurídico específico para cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, condicionando a excepcional concessão judicial ao preenchimento cumulativo de cinco requisitos técnicos e jurídicos, além da obrigatória consulta ao NatJus. 5. A decisão reclamada fundamenta a obrigatoriedade de cobertura exclusivamente no art. 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei nº 9.656, de 1998, entendendo haver dever irrestrito de custeio de tratamento antineoplásico, sem proceder à análise dos requisitos cumulativos fixados na ADI nº 7.265/DF. 6. Ao dispensar a verificação dos critérios objetivos e cumulativos estabelecidos pelo STF e afastar a sistemática definida para procedimentos fora do rol, a decisão impugnada aparenta desrespeitar a autoridade do precedente vinculante, evidenciando plausibilidade jurídica da reclamação. 7. O periculum in mora revela-se bilateral: de um lado, há risco patrimonial elevado à operadora, com potencial irreversibilidade do dispêndio; de outro, há risco concreto e imediato à vida e à saúde de criança em tratamento oncológico, direitos assegurados pelos arts. 5º, caput, 196 e 227 da Constituição. 8. A suspensão integral do ato reclamado implicaria sacrifício desproporcional ao direito fundamental à vida e à saúde da beneficiária, enquanto sua manutenção irrestrita comprometeria a autoridade do STF e a reversibilidade patrimonial. 9. A solução adequada, em juízo de cognição sumária, exige ponderação orientada pelo princípio da proporcionalidade, com adoção de medida intermediária que assegure a continuidade do tratamento e preserve a utilidade do provimento final. 10. A imposição de contracautela, mediante depósito judicial do valor controvertido e vedação de remessa internacional dos recursos, harmoniza a tutela da vida e da saúde com a proteção ao patrimônio da reclamante e à autoridade do precedente vinculante. IV. Dispositivo 11. Medida liminar referendada. (Rcl 87867 MC-Ref, Relator(a): ANDRÉ MENDONÇA, Segunda Turma, julgado em 02-03-2026, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 09-03-2026 PUBLIC 10-03-2026)
Diante do exposto, com fundamento no artigo 1.030, V do Código de Processo Civil, inadmito o recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Ao CARTRIS para as providências de estilo. Des. Alberto Nogueira Virgínio 1º Vice-Presidente do TJPE