Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A RECORRIDA: M. E. V. D. S. DECISÃO
Intimação (Outros) - GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL NO PROCESSO Nº 0020652-35.2022.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 7ª Câmara Cível Especializada deste Tribunal de Justiça (ID ), que deu parcial provimento ao apelo da seguradora apenas para limitar o reembolso das despesas fora da rede credenciada aos valores da tabela da operadora; contudo, manteve a condenação ao custeio do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para depressão grave e a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Nas razões recursais (ID. 46449648), a recorrente sustenta a violação aos arts. 757 e 760 do Código Civil, bem como aos arts. 10 e 35-F da Lei nº 9.656/1998. Argumenta, em síntese: i) a ausência de obrigação legal para cobertura da EMT, por não constar no Rol de Procedimentos da ANS; ii) a taxatividade do referido rol, conforme entendimento anterior do Superior Tribunal de Justiça; iii) a inexistência de prova da eficácia do tratamento solicitado; iv) a legalidade da exclusão contratual baseada no princípio do mutualismo e equilíbrio atuarial; v) o descabimento da condenação em danos morais ou a necessidade de redução do quantum indenizatório. A parte recorrida, M. E. V. D. S., apresentou contrarrazões (ID 48743710), pugnando pela inadmissão do recurso ante a incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ. Defende que a matéria do Rol da ANS foi superada pela Lei nº 14.454/2022 e que a eficácia da EMT é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina. No mérito, requer o desprovimento do apelo nobre. É o relatório. Decido. O exame dos requisitos formais de admissibilidade demonstra a regularidade do processamento do recurso. A tempestividade resta configurada, uma vez que a seguradora foi intimada do acórdão em 30/04/2025 e interpôs o recurso em 07/03/2025, respeitando o prazo de 15 dias úteis. O preparo foi devidamente realizado e comprovado por meio das guias de custas estaduais e federais pagas integralmente. A representação processual também é regular, conforme procuração e substabelecimentos constantes dos autos. Quanto ao prequestionamento, requisito essencial previsto nos enunciados das Súmulas 282 e 356 do STF, verifico que as matérias federais suscitadas pela recorrente — natureza do rol da ANS, obrigatoriedade de cobertura e danos morais — foram objeto de debate explícito e decisão fundamentada pela Câmara julgadora no acórdão de ID 45530988. Inexiste, portanto, óbice quanto à ausência de enfrentamento das teses pelas instâncias ordinárias. Passo à análise do Excepcional. A insurgência da recorrente quanto à taxatividade do rol da ANS e à ausência de previsão legal da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não merece prosperar em sede de admissibilidade, ante a superveniência legislativa e a consolidação jurisprudencial. Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, a redação do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 foi alterada para estabelecer, em seu parágrafo 12, que o rol da ANS constitui apenas uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Mais relevante ainda é o parágrafo 13 do mesmo dispositivo, que impõe a cobertura de tratamentos não previstos no rol quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos de renome: Art. 10, § 13. "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No caso concreto, o acórdão recorrido reconheceu que o procedimento de EMT possui eficácia comprovada pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 1.986/2012) e pela FDA norte-americana, sendo a única solução viável para o quadro de depressão grave da recorrida. Tal entendimento está em estrita consonância com a jurisprudência atual do Superior Tribunal de Justiça, que já se manifestou pela obrigatoriedade de cobertura da EMT em casos análogos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve sentença condenatória, determinando a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para paciente diagnosticada com episódio depressivo moderado (CID F32.1), além do reembolso de R$ 6.000,00 por danos materiais referentes às sessões já realizadas. 2. A sentença de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, com base na aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), na classificação da depressão como transtorno mental e na adequação da EMT como tratamento para o quadro clínico da autora. A sentença também afastou a condenação por danos morais. 3. O acórdão recorrido ratificou a obrigatoriedade de cobertura da EMT e o reembolso dos danos materiais, destacando a aplicação do CDC, a autonomia médica e a relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde, rejeitando as preliminares arguidas pela recorrente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) saber se a sentença que autorizou a alteração da periodicidade e quantidade de sessões por solicitação médica, sem nova intimação ou determinação judicial, configura nulidade parcial por condenação genérica e pro futuro; e (iii) saber se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, afastando o dever de indenizar por danos materiais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A negativa de cobertura do tratamento de EMT com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, considerando-se a eficácia comprovada do procedimento para o tratamento de depressão, conforme reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) na Resolução nº 1.986/2012. 6. A Lei nº 14.454/2022 superou o entendimento de taxatividade do rol da ANS, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. 7. A autonomia do médico assistente na definição do plano de tratamento e na adequação das sessões à evolução clínica do paciente é essencial para a efetividade do tratamento, não configurando nulidade parcial da sentença ou condenação genérica e pro futuro. 8. A recusa de cobertura do tratamento essencial e respaldado cientificamente não configura exercício regular de direito, mas sim ato ilícito, ensejando o dever de indenizar por danos materiais. 9. A revisão da condenação ao reembolso dos danos materiais demandaria reexame do conjunto probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 10. A condenação por danos morais foi afastada pelas instâncias ordinárias, sendo incabível sua rediscussão no recurso especial. IV. DISPOSITIVO Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. (REsp n. 2.155.349/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.) EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). COBERTURA. POSSIBILIDADE. 1. Quanto ao tratamento por meio da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), esta Corte já teve a oportunidade de definir que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos pelo NATJUS/DF, Conselho Federal de Medicina e Ministério da Saúde. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 2.006.964/ES, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 13/3/2026.) Assim, verificando-se que a decisão deste Tribunal local está em perfeita sintonia com a orientação firmada pela Corte Superior e com os novos parâmetros legais estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, incide o óbice da Súmula 83/STJ, que veda o conhecimento do recurso quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7 DO STJ Não obstante o esforço argumentativo da seguradora recorrente, o recurso especial encontra óbice instransponível no enunciado da Súmula 7 do STJ: Súmula 07/STJ - "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial." O inconformismo da operadora de saúde quanto à eficácia clínica do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e à configuração do dano moral demanda, necessariamente, o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência vedada na instância extraordinária. No tocante à tese de ausência de eficácia do tratamento, verifica-se que as instâncias ordinárias, soberanas na análise da prova, concluíram pela essencialidade e adequação da EMT para o caso da recorrida, fundamentando-se em laudos médicos circunstanciados (conforme ID 100012356) e no reconhecimento da técnica pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 1.986/2012). Infirmar tal conclusão exigiria que esta Corte procedesse ao reexame técnico da condição de saúde da paciente e da utilidade da terapia prescrita, o que é obstado pela referida súmula. Sobre o tema, o STJ consolidou o seguinte entendimento: EMENTA: RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANOS MOARAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 5/STJ. 1. Quanto ao tratamento por meio da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), esta Corte já teve a oportunidade de definir que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos pelo NATJUS/DF, Conselho Federal de Medicina e Ministério da Saúde. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Recursos especiais aos quais se nega provimento. (REsp n. 1.938.182/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 13/3/2026.) Da mesma forma, a verificação da ocorrência de dano moral no caso concreto não prescinde da análise das circunstâncias fáticas que envolveram a negativa de cobertura e o estado de vulnerabilidade da segurada. O acórdão recorrido assentou que a recusa indevida de tratamento de urgência para depressão grave com ideação suicida agravou a aflição psicológica da paciente, configurando o dever de indenizar. Alterar esse entendimento exigiria reavaliar o grau de sofrimento experimentado pela vítima, o que atrai novamente a incidência da Súmula 7/STJ. Por fim, quanto à pretensão de redução do quantum indenizatório, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a jurisprudência da Corte Superior é pacífica no sentido de que a revisão do valor da condenação por danos morais somente é admitida quando este se mostrar irrisório ou exorbitante, o que não se verifica na hipótese dos autos. O montante arbitrado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não justificando a intervenção excepcional do tribunal superior. Nesse sentido: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA PARA TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.397.602/PB, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe de 30/8/2019.) ANÁLISE DO TEMA 1365 DO STJ Quanto à discussão sobre os danos morais, é necessário enfrentar a aplicação do Tema Repetitivo 1365 do Superior Tribunal de Justiça ao caso concreto. A referida controvérsia foi delimitada para definir se a recusa indevida de tratamento configura dano moral in re ipsa ou se exige a demonstração de lesão aos direitos da personalidade. A tese firmada pela Segunda Seção do STJ estabelece que a simples recusa não gera dano presumido, sendo indispensável a presença de elementos que permitam constatar uma alteração anímica superior ao mero aborrecimento. TEMA REPETITIVO STJ - Tema 1365: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”. — Paradigma: REsp 2197574/SP No presente feito, observa-se que o acórdão proferido pela 7ª Câmara Cível Especializada não se amparou em presunção abstrata de dano. Ao contrário, o Colegiado fundamentou a condenação em elementos fáticos concretos, destacando que a negativa de tratamento para depressão grave com ideação suicida transformou a "luta pela sobrevivência em uma batalha financeira e burocrática", gerando angústia adicional e agravando a vulnerabilidade física e emocional da paciente. Dessa forma, verifica-se que o julgado recorrido está em plena sintonia com a ratio decidendi do Tema 1365/STJ, pois identificou circunstâncias específicas que transbordam o mero inadimplemento contratual. Uma vez que o Tribunal de origem encontrou elementos concretos de abalo moral, a revisão de tais premissas exigiria o reexame de provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ, tornando despicienda a manutenção do sobrestamento anteriormente determinado ou a admissão do apelo extremo.
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o presente Recurso Especial. Publique-se. Intimem-se. Recife, data registrada no sistema. Des. Alberto Nogueira Virgínio 1º Vice-Presidente do TJPE 02