Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 31ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810501 Processo nº 0145858-25.2023.8.17.2001 AUTOR(A): JOSE HILTON TORRES DE ALMEIDA
Vistos... JOSÉ HILTON TORRES DE ALMEIDA, devidamente qualificado nos autos, através de advogado devidamente habilitado, ajuizou a presente ação sob o procedimento comum em face da BRADESCO SAÚDE S/A, igualmente qualificada. Em síntese, narrou o autor que “passou a sentir dificuldades em realizar simples movimentos bucais, notadamente em razão de uma perda/atrofia de volume ósseo, condição que além de prejudicar a mobilidade da estrutura maxilar, lhe causa severos estorvos para a realização de funções básicas de mastigação, fonação e deglutição, consternações intensas e constantes penosamente suportadas pelo Demandante em seu cotidiano”. Asseverou que foi diagnosticado com “Perda de dentição posterior em maxila bilateral” (CID 10 K08.1) e “Doenças Periodontais” (CID 10 K05.3), acompanhadas de “atrofia do rebordo alveolar sem dentes” (CID10 K08.21), condição que consiste na perda de massa óssea da região bucal do Autor, alterando sua altura, espessura e afetando o correto funcionamento das funções básicas, em especial, a mastigação”. Aduziu, ainda, que a cirurgiã-dentista assistente “prescreveu a realização dos procedimentos cirúrgicos de “Enxerto ósseo – 2x” e “Osteotomias alvéolo-palatinas – 10x”, por meio dos quais seria possível restabelecer a configuração óssea do local, interrompendo, assim, todas as circunstâncias adversas com as quais o Autor convive atualmente em seu dia-a-dia” –solicitação de Id nº 151919419. Esclareceu, ademais, que a operadora demandada não se manifestou sobre o pedido administrativo de cobertura – Id nº 151919423. Ante o narrado, o demandante pugnou pela concessão de tutela provisória de urgência, para que a operadora ré “arque diretamente (mediante guia de autorização indicando o nome do hospital credenciado e a lista de materiais solicitados e aprovados); ou por reembolso (mediante apresentação das Notas Fiscais) - respeitando os valores da tabela própria quanto aos honorários do cirurgião – com os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor do Demandante (“Enxerto ósseo – 2x” e “Osteotomias alvéolo-palatinas – 10x”), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em instituição credenciada à empresa Ré, de acordo com a “Laudo” exarado por Dra. Manuela Bezerra (CRO/PE n° 8.136) em anexo”. No mérito, requereu (i) a confirmação da tutela antecipada; e (ii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Requereu o benefício da assistência judiciária gratuita, pedido esse deferido. Indeferida a tutela de urgência - Id nº 151991237. A parte demandada ofereceu resposta, em forma de contestação (Id nº 156695642), alegando, em síntese, a ausência de obrigatoriedade de cobertura para procedimentos odontológicos. Asseverou a necessidade de imposição de junta médica e a impossibilidade de escolha de marca de material pelo buco-maxilo, devendo o segurado arcar com pagamento da diferença de preço entre o produto coberto e a marca não coberta. Alegou a impossibilidade de compelir a parte ré a arcar com a totalidade dos gastos em rede não referenciada, apontando a necessidade de reembolso nos limites do contrato, eis que possui rede credenciada. Sustentou a inexistência dos danos morais pleiteados e a impossibilidade da inversão do ônus da prova. A contestação foi replicada – Id nº 163608117. Intimadas para manifestar o interesse na produção de novas provas (Id nº 164708754), a parte demandada requereu a realização de perícia médica – Id nº 165577645. A parte autora, por sua vez, quedou-se inerte – cf. certidão de Id nº 166878855. Nomeado o perito (Id nº 176232926) e arbitrados os honorários (Id nº 181706627), a demandada procedeu com o depósito judicial de Id nº 183133032. Apresentado o laudo de Id nº 194325376, as partes se manifestaram, conforme razões de Ids nº 197689266, nº 198134330 e nº 200133835. Vieram-me os autos conclusos. É o que tinha a relatar. Passo a decidir. O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, eis que os elementos contidos nos autos são suficientes para o sentenciamento. Muito bem. A controvérsia ora posta cinge-se a determinar se é devida a cobertura requerida, bem como se houve dano moral decorrente da resistência ao custeio do tratamento prescrito. Vejamos. O laudo da cirurgiã assistente de Id nº 151919419 revela o quadro clínico do autor/paciente, bem como explicita a indicação do procedimento cirúrgico. A parte demandada, por sua vez, defende que o plano contratado não abrange a cobertura de tratamento odontológico, eis que exclusivamente hospitalar - vide contrato de Id nº 156695645. Ora, não obstante o disposto na cláusula 5.1, item o2) do contrato firmado (Id nº 156695646 - Pág. 6), é sabido que os planos/seguros de saúde, independentemente de ser contratada cobertura odontológica, são obrigados a custear os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar, em razão dos riscos envolvidos. Nesse sentido: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. INDICAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA ASSISTENTE. ANS.ROL.465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CABÍVEIS. 1. Havendo imperativo clínico devidamente justificado pelo cirurgião-dentista, deve a operadora do plano de saúde arcar com os custos hospitalares da cirurgia odontológica. Na hipótese em que o contrato não exclui a cobertura com os custos dos honorários do cirurgião-dentista ou dos materiais empregados no ato cirúrgico, estes devem ser igualmente custeados pela operadora de saúde. 2. A resolução normativa nº 465 de 2021, prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a aludida Resolução Normativa estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais listados nos anexos encontram-se cobertos pela segmentação hospitalar, excluindo-os, via de consequência, da segmentação odontológica. 3. A negativa abusiva de cobertura contratual de tratamento necessário para a manutenção da saúde é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, gerando dano moral indenizável. 4. Fixado o valor R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) a título de indenização por dano moral, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda. 7. Apelação provida. (Apelação Cível 0134860-32.2022.8.17.2001, Rel. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Gabinete do Des. Paulo Roberto Alves da Silva (3ª CC), julgado em 28/08/2024). O contrato firmado entre as partes, inclusive, prevê a cobertura dos procedimentos da espécie nas cláusulas 3.1, item i (Id nº 156695645 - Pág. 12), bem como exclui a cobertura dos tratamentos meramente odontológicos na cláusula 5.1, item o) (Id nº 156695646 - Pág. 5). Ressalte-se que a existência ou inexistência de junta médica prévia é desinfluente à análise do caso, uma vez que, a perita judicial concluiu pela impertinência do tratamento prescrito, ao argumento de que é eletivo e passível de realização em consultório. Além disso, afirma que: 1) “não corrobora a intencionada necessidade de utilização dos materiais, uma vez que a cirurgia proposta é a de remoção dentaria e reconstrução das áreas atróficas, a fim de realizar reabilitação com implantes dentários, todos estes procedimentos eminentemente odontológicos e passiveis de realização em consultório sob anestesia local. Ressalto que mesmo após a remoção dos dentes há arcabouço ósseo suficiente para reabilitação com implantes dentários em região anterior, pela técnica all on four, estando dispensada a realização de cirurgias reconstrutivas para tal finalidade”; e 2) "não se trata de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e sim odontológicos ligados a implantodontia" – vide laudo de Id nº 194325376. Registro, por oportuno, que o esclarecimento de Id nº 197689269 é desinfluente para afastar as conclusões da perícia. Em resumo, não vejo como acolher a pretensão autoral, inclusive o pedido de indenização por dano moral, já que não caracterizada recusa injusta. Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão introdutória, por consequência, declaro extinto o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais, além dos honorários advocatícios, à base de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, sendo certo que a verba da espécie só poderá ser cobrada na hipótese de prova no sentido de que a parte acionante perdeu a condição de necessitada, em sintonia com o art. 98, § 3º do Código de Processo Civil. P.I. Expeça-se alvará, em favor da perita, para levantamento do depósito de Id nº 183133032, relativo aos honorários periciais, mais juros e correção porventura existentes, observando-se a conta indicada no Id nº 194325377. Em tempo, caso reste impossibilitada a transferência ora determinada, expeça-se alvará para levantamento do depósito (vide art. 2º, parágrafo único do Provimento nº 15/2020), independentemente de nova conclusão. Transcorrido in albis o prazo recursal, arquive-se. Recife, data da assinatura eletrônica. Cátia Luciene Laranjeira de Sá Juíza de Direito – 31ª Vara Cível – Seção A *