Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
APELANTE: R. G. D. S. APELADO (A): BRADESCO SAÚDE S/A RELATOR: DES. VIRGÍNIO M. CARNEIRO LEÃO EMENTA- APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA.DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. Caso em exame. 1. Apelações interpostas pela parte autora e pelo Ministério Público contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar para criança com paralisia cerebral e atraso global do desenvolvimento. II. Questão em discussão. 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora deve custear tratamento multidisciplinar, incluindo terapias especiais, para criança com paralisia cerebral; (ii) a obrigatoriedade de cobertura de métodos considerados experimentais (Pediasuit, Treini e Kinesiotaping); e (iii) se a negativa de cobertura configura dano moral. III. Razões de decidir. 3. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para o desenvolvimento de criança com paralisia cerebral, aplicando-se por analogia o entendimento consolidado para o Transtorno do Espectro Autista (TEA). 4. A recusa de cobertura, ainda que o procedimento não conste expressamente no rol da ANS, é abusiva, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, que superou a tese da taxatividade mitigada. 5. A negativa indevida de tratamento essencial a uma criança em situação de vulnerabilidade agrava a aflição e angústia, configurando dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese. 6. Recursos parcialmente providos. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para paralisia cerebral, por analogia ao tratamento de TEA, com custeio em rede particular se a credenciada for inadequada. 2. A recusa indevida de tratamento essencial para criança com paralisia cerebral gera dano moral." - Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10; Lei nº 14.454/2022; Decreto 8.368/2014, art. 4º, § 2º; Lei nº 14.905/2024. - Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.963.078/SP; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; STJ, REsp n. 2.064.964/SP; STJ, AREsp n. 2.556.537; TJPE, IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000; STJ, AgInt no REsp: 2024997 SC; STJ, REsp n. 2.125.696/SP. A C Ó R D Ã O
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Central de Agilização Processual, 200, FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 - F:( ) Processo nº 0050523-13.2022.8.17.2001 AUTOR(A): MARCELO MOREIRA CARTAXO
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por MATIAS LARANJEIRA CARTAXO, representado por seu genitor MARCELO MOREIRA CARTAXO, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, objetivando compelir a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento médico multidisciplinar prescrito para o autor, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Alega a parte autora, em breve síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e foi diagnosticada com encefalopatia crônica não progressiva (paralisia cerebral espástica), lisencefalia, epilepsia estrutural focal, entre outras comorbidades. Aduz que seu médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo Fonoaudiologia (métodos PROMPT e LIVOX), Fisioterapia motora (método BOBATH), Terapia Ocupacional, Psicologia, Psicopedagogia, Psicomotricidade e Hidroterapia. Sustenta que a operadora ré não disponibilizou rede credenciada com profissionais capacitados nas metodologias específicas exigidas para o seu quadro, forçando a família a custear o tratamento em clínica particular, recebendo apenas reembolsos parciais e irrisórios. Juntou diversos documentos e pleiteou os auspícios da justiça gratuita. Decisão proferida por este Juízo deferiu o pedido de tutela de urgência (id. 111811663), determinando que a operadora ré, no prazo de 30 dias, autorizasse a cobertura assistencial em rede referenciada adequada, sob pena de, decorrido o prazo sem cumprimento, realizar o reembolso integral das despesas. O réu apresentou defesa (id. 107139618), alegando, em síntese, a legalidade de sua conduta com base nas cláusulas contratuais e na Lei nº 9.656/98. Defendeu a taxatividade do Rol da ANS, argumentando que terapias com métodos específicos e de caráter educacional não possuem cobertura obrigatória. Afirmou possuir rede credenciada apta (clínicas Center Fisio, Id. 113571421, e Fases, Id. 113571422) e que o reembolso de despesas fora da rede deve se limitar estritamente à tabela do contrato. Rechaçou a ocorrência de danos morais, classificando o caso como mero aborrecimento. A parte autora apresentou Réplica (id. 110092173), rechaçando os argumentos da contestação. Posteriormente, juntou provas documentais (conversas de WhatsApp) para demonstrar que as clínicas credenciadas indicadas pela ré são voltadas ao tratamento de Autismo (TEA) e não possuem profissionais habilitados para o tratamento de Paralisia Cerebral com os métodos prescritos (Id. 196776483). A parte autora opôs Embargos de Declaração (id. 106131528) contra a decisão liminar, requerendo a fixação de multa diária (astreintes). Os embargos foram rejeitados por este Juízo (id. 117030857). A parte ré interpôs Agravo de Instrumento contra a decisão concessiva da tutela de urgência. O Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) negou provimento ao recurso, mantendo a decisão agravada (id. 195971628). Diante da alegação de descumprimento da liminar, este Juízo determinou o bloqueio via SisbaJud do montante de R$ 5.434,52 (id. 119098005), condicionando a liberação dos valores à comprovação, pela parte autora, da inadequação das clínicas referenciadas. A parte ré apresentou Impugnação (id. 121956732). A parte autora manifestou-se requerendo a liberação do alvará (id. 117649848 e 196776483). Foi realizada audiência de conciliação, a qual restou infrutífera (id. 117458272). Em decisão de saneamento (id. 232726434), este Juízo indeferiu o requerimento de prova pericial formulado pela parte ré, por considerá-lo genérico e desnecessário diante do acervo documental, declarou encerrada a instrução processual e abriu prazo para a apresentação de alegações finais. As partes apresentaram suas alegações finais em forma de memoriais. A parte autora (id. 233819767) reiterou a necessidade do tratamento e a inaptidão da rede credenciada, pugnando pela procedência dos pedidos. A parte ré (id. 236832705) reiterou os termos da contestação, defendendo a ausência de cobertura obrigatória e a inexistência de danos morais. Vieram-me os autos conclusos. É o que há para relatar. DECIDO. Julgo antecipadamente a lide, vez que a prova documental é suficiente a tanto, o que faço com arrimo no art. 355, I, do CPC/2015. Das Questões Pendentes de Apreciação Inicialmente, cumpre apreciar a impugnação apresentada pela ré (id. 121956732) em face do bloqueio judicial via SisbaJud no importe de R$ 5.434,52, bem como o consequente pedido de expedição de alvará formulado pela parte autora (id. 117649848 e id. 196776483). A decisão de id. 119098005 condicionou a liberação do montante constrito à comprovação, por parte do autor, da inadequação das clínicas referenciadas indicadas pela operadora (Center Fisio e Clínica Fases). Analisando detidamente o acervo probatório, constata-se que a parte autora se desincumbiu satisfatoriamente de seu ônus. Por meio de capturas de tela de conversas mantidas com as referidas clínicas (id. 117649848, id. 121950597 e id. 141638892), restou evidenciado que tais estabelecimentos possuem expertise voltada ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), não dispondo de profissionais habilitados para o tratamento específico da Paralisia Cerebral com as metodologias prescritas pelo médico assistente (Bobath, Prompt, Livox). A operadora ré, por seu turno, em sua impugnação (id. 121956732), limitou-se a defender genericamente a suficiência de sua rede e a aplicação dos limites contratuais de reembolso, sem trazer aos autos qualquer documento hábil a infirmar a prova autoral. Assim, restando patente a inaptidão da rede credenciada para o caso específico do autor, a impugnação da ré deve ser rejeitada, sendo de rigor a liberação do valor bloqueado em favor da parte demandante para o custeio do tratamento essencial à sua saúde. Estando o feito em ordem, passo à análise do mérito. DO MÉRITO A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza inegavelmente consumerista, submetendo-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A controvérsia central reside na obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de encefalopatia crônica não progressiva (paralisia cerebral), fora da rede credenciada, bem como na configuração de danos morais decorrentes da negativa. No tocante à cobertura do tratamento, a tese defensiva baseada na taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não merece guarida. Com advento da Lei nº 14.454/2022, restou superada a discussão acerca da taxatividade estrita do rol, estabelecendo-se o seu caráter exemplificativo. A legislação passou a prever expressamente a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol, desde que exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). No caso em apreço, o laudo médico subscrito pelo neuropediatra assistente (id. 105094145) é suficientemente fundamentado quanto à imprescindibilidade das terapias multidisciplinares (Fonoaudiologia com PROMPT e LIVOX, Fisioterapia com BOBATH, Terapia Ocupacional, Psicologia, Psicopedagogia, Psicomotricidade e Hidroterapia) para o desenvolvimento cognitivo e motor do autor, visando evitar deformidades e garantir qualidade de vida. Ademais, a jurisprudência do STJ já se consolidou no sentido de que a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares não se restringe aos portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), estendendo-se a outras condições neurológicas severas, como a paralisia cerebral, não cabendo à operadora limitar o número de sessões prescritas pelo profissional de saúde. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" ( REsp 2.049.092/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 2. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia motora e terapia ocupacional, para o tratamento/manejo de paralisia cerebral, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1878912 SP 2020/0139754-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CELEBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022). 2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. 3. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2178798 SP 2024/0400933-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 24/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 28/02/2025) Na esteira do entendimento acima, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco já se manifestou: Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des. Virgínio M. Carneiro Leão 7ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (08) Nº 0012724-67.2021.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação 0012724-67.2021.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores da 7ª Câmara Cível Especializada em DAR PROVIMENTO aos recursos, consoante relatório, votos e ementa que integram este acórdão. Recife, data da assinatura digital Des. Virgínio M. Carneiro Leão Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00127246720218172001, Relator.: AIRTON MOZART VALADARES VIEIRA PIRES, Data de Julgamento: 24/10/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º)) Superada a questão da obrigatoriedade da cobertura, cumpre analisar a forma de custeio. A operadora defende em sua contestação (id. 107139618) e em seus memoriais (id. 236832705) que o reembolso deve se dar nos estritos limites da tabela contratual. Contudo, como já analisado, restou cabalmente demonstrada a inaptidão da rede credenciada disponibilizada pela ré para o tratamento específico do autor, conforme diálogos colacionados (id. 117649848, id. 121950597 e id. 141638892). Nesse cenário, aplica-se, por analogia, o entendimento vinculante firmado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco no julgamento do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR/IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000). A tese fixada estabelece que, comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente em casos de TEA, cabe o custeio integral pelo plano de saúde do tratamento na rede particular. Transcrevo: “Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS”. Portanto, a limitação do reembolso aos valores da tabela do plano de saúde, evidenciada nos demonstrativos de reembolso acostados aos autos (id. 198169328, id. 198169329, id. 198169330 e id. 143282844), configura conduta abusiva quando a própria operadora falha em fornecer a rede adequada, transferindo ao consumidor o ônus de sua deficiência estrutural. O custeio deve ser integral, garantindo-se o tratamento na clínica particular escolhida pelo autor (Clínica Aprimore), cujos profissionais demonstraram possuir as certificações exigidas. Por fim, no que tange ao pleito indenizatório, a recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial, sobretudo em se tratando de criança portadora de deficiência severa, ultrapassa o mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual. A conduta da ré gerou evidente aflição, angústia e desamparo aos genitores e ao próprio menor, que se viram privados do tratamento necessário ao seu desenvolvimento, configurando dano moral in re ipsa. Considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica da ofensora, o caráter pedagógico-punitivo da medida e a necessidade de evitar o enriquecimento sem causa, fixo a indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se mostra razoável e proporcional às peculiaridades do caso concreto.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida; b) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente, sem limitação de sessões ou coparticipação, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (Psicologia, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia com métodos PROMPT e LIVOX, Fisioterapia motora com método BOBATH, Psicomotricidade e Hidroterapia), a ser realizado na clínica particular escolhida pela parte autora (Clínica Aprimore), enquanto perdurar a prescrição médica e a inaptidão da rede credenciada; c) CONDENAR a ré a restituir integralmente à parte autora os valores despendidos com o tratamento multidisciplinar no curso da lide, deduzindo-se os valores já reembolsados administrativamente. d) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Conforme decidido pelo Colendo STJ no Tema 1.368 (repetitivo), os valores deverão ser corrigidos conforme o art. 389, parágrafo único do CC, com juros legais contabilizados de acordo com a SELIC (CC, art. 405 e CPC), deduzindo o índice de atualização monetária quando houver sobreposição, nos termos do art. 406, § 1º, do Código Civil. Para os danos materiais, o termo inicial será a citação (mora ex persona), com correção monetária a partir do efetivo prejuízo. Para os danos morais, o termo inicial dos juros será a citação, com correção monetária a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ). Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo recursal, sem interposição de recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos com as devidas baixas. No caso de Embargos de Declaração, certificada a tempestividade, fica de logo facultada a manifestação da parte embargada no prazo legal. Intimem-se e cumpra-se. Gabinete da Central de Agilização Processual, data da assinatura eletrônica. Carlos Neves da Franca Neto Júnior Juiz de Direito