Apelação Cível 0037421-60.2018.8.17.2001 - TJPE

Apelação Cível 0037421-60.2018.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A SENTENÇA Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LEI Nº 9.656/98. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO NOVO. REAJUSTE ANUAL APLICADO NO ANO DE 2018. VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALAR. SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS CONTRATUAIS COMPROVADAMENTE CLAROS E DEFINIDOS PARA O REAJUSTE. ABUSIVIDADE MANIFESTA. APURAÇÃO EM SEDE DE PERÍCIA ATUARIAL. LIMITAÇÃO AO ÍNDICE AUTORIZADO PELA AGÊNCIA REGULADORA. PROCEDÊNCIA. - Incidência da legislação protetiva do consumidor (CDC). Súmula 608, STJ. - Constitui ônus da operadora de plano de assistência médico-hospitalar demonstrar a inviabilidade econômico-financeira da operação provocada pela utilização anormal dos serviços pelos beneficiários, e, via de consequência, a necessidade do reajuste por sinistralidade. - Na estipulação de reajustes, os índices, os percentuais, os cálculos ou as fórmulas através das quais se pretenda alcançar o aumento da mensalidade devem se apresentar comprovadamente claros e definidos no contrato, de maneira que possibilite ao contratante a prévia e exata compreensão dos valores utilizados como parâmetro para fixação do reajuste. Violação ao art. 6º, III, e art. 51, IV, X, ambos do CDC. Aplicação da Súmula 83 do STJ. - No caso concreto, a perícia atuarial implementada constatou que: a) “Em relação aos reajustes anuais, percebeu-se falta de clareza ou transparência na disponibilização da forma de cálculo e das premissas utilizadas para os reajustes em geral, de forma a inviabilizar o cálculo efetivo dos percentuais de reajuste” (ID nº 142745113 - Pág. 18) b) “Não foi identificada nenhuma argumentação que comprove as bases atuariais do reajuste aplicado a título de sinistralidade. Tanto não foi justificado atuarialmente o ponto de equilíbrio, seja ele de 60% ou 70%, quanto não foram comprovados os valores utilizados como parâmetro para os reajustes aplicados”. (ID nº 183698727 - Pág. 4) c) “Não constam as memórias de cálculo que resultam na sinistralidade informada. Não constam também, nas referidas cartas, canais para esclarecimento de dúvidas. Então, entende-se que o percentual aplicado respeitou apenas parcialmente os arts. 14 e 15 da Resolução Normativa ANS nº 389/2015 (atual Resolução Normativa ANS nº 509/2022)”. (ID nº 183698727 - Pág. 6)”. - Via de consequência, a cláusula de reajuste por variação de custo e sinistralidade preconiza majoração ignota e genérica, sendo de rigor preponderar os índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Precedentes. - Pedido revisional que se julga procedente. Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810373 Processo nº 0037421-60.2018.8.17.2001 AUTOR(A): MARCO ANTONIO CAVALCANTI DE SA E BENEVIDES Vistos etc. Cuida-se de ação revisional de reajuste financeiro promovida por MARCO ANTONIO CAVALCANTI DE SÁ E BENEVIDES em face de AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ambos devidamente qualificados e representados na apostila. Insurge-se a parte autora contra o reajuste perpetrado em seu contrato de assistência médico-hospitalar, neste ano de 2018, no patamar de 26,9% decorrente de sinistralidade, o qual tisna de desamparado de qualquer lastro atuarial, tornando impossível a manutenção do plano contratado. Em face desse cenário, invocando a legislação pertinentes, veio a Juízo pleitear (a) o afastamento do reajuste ora impugnado, com expedição de boletos em acordo com as variações autorizadas pela autarquia federal, inclusive em sede liminar, além de (b) indenização por danos morais (pretensão mencionada ao longo da inicial). Juntou documentação e recolheu as custas processuais. Despacho de ID nº 34129461 determinando unicamente a citação. Convocada para a lide, a empresa operadora apresentou defesa no ID nº 36058077 arguindo que o plano de saúde do promovente é coletivo por adesão, de modo que inexiste impedimento legal ao reajuste por sinistralidade. Afirma que, de acordo com seus cálculos atuariais, a variação dos custos médico-hospitalares justificara o percentual aplicado à classe que o promovente integra e que os índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar apenas se dirigem aos planos individuais, registrando por fim que deve prevalecer o pacta sunt servanda. Por fim, insurge-se contra a configuração de dano moral, pugnando pela improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica (ID nº 36323699) rebatendo as teses defensivas e reprisando os pleitos atriais. Concitadas a manifestar interesse na autocomposição ou na dilação probatória, o suplicante pugnou pelo julgamento antecipado (ID nº 36535460), enquanto a operadora requereu exame atuarial (ID nº 37259155). A perícia foi denegada pelo Juízo por meio da decisão de ID nº 37305318. Houve alegações finais nos IDs nº 37889113 e 38467670. Sucedeu-se sentença de ID nº 38825606 julgando parcialmente procedentes os pedidos, para reconhecer a abusividade do reajuste por sinistralidade e afastar o pedido de indenização. Em seguida, foi proferida sentença (ID nº 40017005) rejeitando os embargos de declaração da OPS. A sentença e o acórdão da apelação foram anulados em sede de julgamento do Agravo em Recurso Especial nº 1848480 - PE (2021/0059544-0), com baixa dos autos para realização de perícia atuarial. Com o retorno dos autos a este Instância, foi exarada decisão designando exame de atuária sobre os fatos altercados na apostila (ID nº 113708863). Após longa tramitação bizantina do feito, sob ID nº 142745113 o expert juntou laudo pericial concluindo pela “falta de clareza ou transparência na disponibilização da forma de cálculo e das premissas utilizadas para os reajustes em geral, de forma a inviabilizar o cálculo efetivo dos percentuais de reajuste”. Sobre as conclusões periciais, as partes se manifestarem no ID nº 144513078 e 145447013. O Juízo proferiu decisão de ID nº 155405538 esclarecendo que o objeto da lide não engloba reajuste por deslocamento de faixa etária e requisitando esclarecimentos do perito. Laudo complementar acostado ao ID nº 183698727 respondendo às indagações do Juízo, sobre o que apenas a parte demandante se pronunciou no ID nº 184601232. Houve novas alegações finais remissivas sob ID nº 189181248 e ID nº 189616868. Em data de hoje, vieram-me os autos conclusos para deslinde. Do que importa, é o relato. Decido. Inexistindo questões pendentes de apreciação na seara prévia, adentro desde logo ao núcleo do processo. De proêmio, cumpre assentar que o caso concreto versa sobre plano coletivo por adesão firmado em 30/11/2014, ou seja, sob os auspícios da Lei nº 9.656/1998. Ainda é de se notar, por oportuno, que a inicial se insurge apenas e unicamente contra o reajuste anual (por sinistralidade e variação de custos) aplicado no ano de 2018 no percentual de 26,9%. Passo agora à análise do reajuste anual pelo índice financeiro (VCMH) e técnico (sinistralidade). Pois bem. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. De início, merece ser dito que os direitos do segurado em contrato coletivo de assistência à saúde são praticamente idênticos àqueles decorrentes da contratação direta individual, resumindo-se no direito que ele tem de exigir o cumprimento das normas e condições pactuadas. Em termos de regulamentação, o plano coletivo de assistência à saúde encontra-se no mesmo plano das demais relações contratuais de consumo, no que diz respeito à aplicação das normas de proteção do consumidor, em especial o CDC. A pretensão inaugural, como se vê, é de desconstituição dos reajustes implementados pela suplicada, tendo em vista que os aumentos impostos unilateralmente pela ré sob a assertiva de equilíbrio técnico e financeiro do contrato e por mudança de faixa etária são abusivos, na medida em que não existe nenhuma previsão de percentuais contratualmente estabelecida em face da parte autora, a variação do preço da mensalidade foi feita pela operadora ré, ao seu exclusivo critério, decidindo, por sua própria conta, os critérios para serem considerados no reajuste, com feição potestativa arrimada em autorizativo contratual ignoto. Por outro diapasão, é indispensável que na estipulação de fórmulas de reajuste das mensalidades do seguro os índices, os percentuais, os cálculos ou as fórmulas através das quais se pretenda alcançar o aumento da mensalidade apareçam claramente definidos no contrato e possibilitem ao contratante – de modo inequívoco – a prévia e exata compreensão dos valores utilizados como parâmetro para fixação do reajuste. Em assim não sendo, é intuitivo que a pactuação do reajuste deságua em abusividade, pois permite que a seguradora concentre o poder de definir a variação do valor da mensalidade – o que infringe o art. 51, X, do Código de Defesa do Consumidor. Como é sabido por todos, a liberdade dos contratantes sofreu uma considerável limitação, que remonta desde a edição do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), subordinando-se, atualmente, na prevalência do interesse social sobre o privado. Esse fenômeno, intitulado pela melhor doutrina como "dirigismo contratual" reside, segundo CAIO MÁRIO DA SILVA PEREIRA, "na convicção de que o Estado tem de intervir na vida do contrato, seja mediante a aplicação de leis de ordem pública, que estabelecem restrições ao princípio da autonomia da vontade em benefício do interesse coletivo, seja com a adoção de uma intervenção judicial na economia do contrato, instituindo a contenção dos seus efeitos, alterando-os ou mesmo liberando o contratante lesado, por tal arte que logre evitar que por via dele se consume atentado contra a justiça" (Instituições de Direito Civil, São Paulo, Saraiva, vol. III, 9ª edição, p. 18/20). Não há se negar, nessa linha de raciocínio, que os contratos de assistência privada à saúde devem ser protegidos por interesses sociais da mais alta magnitude. Enfatize-se, aqui, a incidência das regras do Código de Defesa do Consumidor, que em seu art. 4°, menciona que a Política Nacional das Relações de Consumo tem por fim atender as necessidades dos consumidores, respeitando sua dignidade, saúde e segurança, protegendo seus interesses econômicos, e melhoria de sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, adequando sempre ao princípio do reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo e o princípio da coibição e repressão eficientes de todos os abusos praticados no mercado. Doutro turno, o §2°, do art. 3°, do CDC, reza que as atividades securitárias fazem parte do âmbito de aplicação da CDC, estando sob os postulados da boa-fé objetiva. O contrato pactuado entre as partes passa, necessariamente, pela intervenção do Estado-Juiz na vida do negócio, limitando a efetivação de reajustes impostos por um contratante em detrimento do outro, mediante o uso de um desigual poder de barganha, permitindo a imposição de vontade de um contratante em desfavor do outro. Resulta, sem sombra de dúvidas, ademais, que a majoração do seguro não resultou de qualquer fundamento jurídico válido e aceitável, sendo certo ainda registrar que foi feito de modo unilateral, não podendo, dessa forma, prevalecer. Segundo ensinam Andrea Lazzarini e Flávia Lefévre "o Código de Defesa do Consumidor rechaça a prática de alteração unilateral do contrato, orientando no sentido de que qualquer revisão que se faça necessária deve se dar como resultado de processo por intermédio do qual ocorram tratativas bilaterais, envolvendo e garantindo interesse das partes da relação jurídica de consumo" (Saúde e Responsabilidade: Seguros e Planos de Assistência Privada à Saúde", Cláudia Lima Marques (org.), Biblioteca de Direito do Consumidor, nº 13, São Paulo, Revista dos Tribunais, 1ª edição, p. 108). A condição meramente privada do contrato não exime a possibilidade de controle judicial, quando provocado pelo interessado, especialmente em face daquela ideia que nenhuma lesão ou ameaça de direito ficará afastada de apreciação pelo Poder Judiciário (Constituição Federal, art. 5º, inc. XXXV). Após esse breve introito, sobre a aplicação do CDC, passo a analisar o mérito da questão. Como já dito, no feito em apreciação, as cláusulas do instrumento contratual especificam mecanismo de aumento de modo equívoco e etéreo, desprovido de quaisquer critérios, posto que contrários à norma do art. 51, CDC, de modo que não merecem ter aplicabilidade, por se mostrarem abusiva. No caso em tela, trata-se de negócio jurídico em que uma das partes assume a obrigação de prestar serviços em favor de pessoa indicada pelo outro contratante, mediante remuneração, enquadrando-se perfeitamente nos conceitos legais de consumidor e fornecedor (arts. 2º e 3º do CDC). A forma da contratação, com a intermediação do estipulante, no intuito de criar o vínculo jurídico que liga a operadora aos segurados (consumidores), não descaracteriza a natureza consumerista do ajuste. Não é outra a constatação da Súmula 608, STJ. Ainda neste viés, ainda que o contrato de prestação de serviços médico-hospitalares tenha sido firmado pelas partes anteriormente à vigência da Lei n° 9.656/98, sendo ele um negócio cativo, sua renovação automática e sucessiva implicaria na sujeição aos efeitos do referido comendo normativo. A propósito, ilumina NELSON NERY JÚNIOR que “os contratos sociais celebrados sob o regime das leis anteriores são atingidos pela nova lei: os efeitos passados não podem ser alterados pelo novo Código Civil (irretroatividade da lei), mas os efeitos presentes e futuros dos contratos dessas sociedades são atingidos pela lei nova (eficácia imediata da lei). Não se pode alegar "ato jurídico perfeito", para opor-se à adaptação exigida pelo CC. O ato jurídico perfeito não é o contrato em si, mas os efeitos produzidos por ele sob a égide da lei antiga. O contrato não está acobertado pela imunidade da irretroatividade da lei; só os efeitos pretéritos é que estão. O contrato, porque está sendo executado (trato sucessivo, execução continuada ou diferida), será inexoravelmente atingido pela eficácia imediata da lei nova. (...) Considera-se perfeito o ato ou negócio jurídico quando já se aperfeiçoou, isto é, quando todos os seus elementos constitutivos já se verificaram. É ato consumado, que não depende mais de nada para ter plena eficácia. O ato jurídico perfeito, a que se refere a CF, art. 5º, XXXVI, diz respeito ao ato que se aperfeiçoou no período anterior a uma Lei que, para não ser retroativa, não pode alcançá-lo. Caso falte algum elemento, alguma causa, o ato jurídico é 'inconcluído' e, portanto, imperfeito. O ato imperfeito não é acobertado pela garantia constitucional" (Planos de Saúde e contrato de prestação de serviços médico-hospitalares: Sul América e Hospital Aliança, Revista de Direito Privado-21, página 301)." Assim, um efeito jurídico do enquadramento do plano de saúde na categoria de contrato de consumo tem a ver com a limitação dos reajustes, imposta no Código de Defesa do Consumidor. A operadora não pode reajustar unilateralmente os preços (mensalidades) pagos pelos segurados, em razão da proibição contida no inciso X do art. 51 desse estatuto, o qual reza: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral; Para além disso, vislumbra-se perfeitamente configurado o desrespeito ao dever de informação previsto pelo art. 6°, III, do CDC. Ainda que fosse contratado de forma coletiva, por meio da intermediação de empresa que participa diretamente da negociação em favor de seus empregados ou associados, o contrato de saúde inclui-se na categoria dos contratos de consumo e, assim, está submetido ao regramento maior do Código de Defesa do Consumidor. É imprescindível que qualquer aumento contratualmente previsto seja veiculado através de fórmula claramente definida, de sorte a fornecer antecipadamente ao contratante que suporta a majoração dos valores uma perfeita noção dos ônus que lhe serão carreados em cada etapa contratual. Limitando-se simplesmente a remeter a uma fórmula, jogar um percentual ou a mencionar que o aumento é necessário para restabelecer o equilíbrio técnico e financeiro do contrato, cujo resultado depende de dados elaborados e manipulados unilateralmente pela operadora, sem prévia definição do percentual do aumento, indiretamente entrega-se ao fornecedor o poder de variação do preço contratual, sendo nula de pleno direito tal estipulação, nos termos do art. 51, X, do CDC. Por outro diapasão, é indispensável que na estipulação de fórmulas de reajuste das mensalidades do seguro os índices, os percentuais, os cálculos ou as fórmulas através das quais se pretenda alcançar o aumento da mensalidade apareçam claramente definidos no contrato e possibilitem ao contratante – de modo inequívoco – a prévia e exata compreensão dos valores utilizados como parâmetro para fixação do reajuste. No caso concreto, temos previsão de cláusulas de reajuste nos instrumento contratual coletivo de ID nº 36058079. Mais especificamente, a majoração no caso concreto acha-se fincada na Cláusula 6 do Termo de Adesão (ID nº 36058098 - Pág. 12) e nas Cláusulas 20.1.3 e 20.1.4, das Condições Gerais do contrato coletivo (ID nº 36058079 - Pág. 34), as quais rezam: 20.1.3 – No reajuste da contraprestação pecuniária será também considerada a variação da população (distribuição por sexo e faixa etária), que possa implicar alteração do perfil técnico atuarial da carteira de BENEFICIÁRIOS, visando com isso ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sem prejuízo da periodicidade anual estabelecida na Resolução Normativa nº 195 e suas alterações. 20.1.4 – O reajuste também poderá incluir a variação do custo médico-hospitalar, apurada de acordo com a fórmula que segue, e complementada pela relação custo/receita acordada em aditivo contratual: Ir = (Cons x P1)+(Ex x P2)+(Proc x P3)+(HM x P4)+(S x P5)+(DT x P6)+MM x P7)+(DG x P8) Onde: Ir = Índice de reajuste. Cons = Variação dos preços das consultas. Ex = Variação dos preços dos exames. Proc = Variação dos preços dos procedimentos. HM = Variação dos preços dos honorários médicos. S = Variação dos salários, comprovada por acordos, convenções ou dissídios coletivos entre os sindicatos de classe ou resultantes da política salarial oficial. DT = Variação dos preços das diárias e taxas hospitalares, obtida pela média aritmética do aumento no período, na rede credenciada, que consta dos Orientadores Médicos da AMIL. MM = Variação dos preços de materiais e medicamentos (de acordo com o Brasíndice). DG = Variação dos preços das despesas gerais (conforme a alteração percentual do índice autorizado pelo governo). P1 a P8 = Representam os pesos de cada um dos respectivos itens na fórmula, validados de acordo com as normas estabelecidas pelo órgão governamental competente. Vale destacar ainda que o ponto de equilíbrio (break even point) pactuado, conforme o item 20.2.3.4 das condições gerais (ID nº 36058079 - Pág. 36) era de 60%. Nada obstante isso, constam também nos autos cartas de negociação de reajuste (ID nº 117310549 e 117310551) nas quais é citado ponto de equilíbrio contratual diferente, de 70%, sem qualquer previsão contratual. Como visto na transcrição das referidas cláusulas de reajuste, inexiste comprovação de que a parte demandante tinha plena e perfeita ciência da dimensão que as majorações poderiam atingir. Acrescente-se, ainda, que deve o contrato celebrado se sujeitar ao disposto no Código de Defesa do Consumidor, de modo que a sua interpretação sempre se faz em prol da parte hipossuficiente, no caso o consumidor. Nesse sentido, o aumento empreendido pela operadora demandada, em conluio com a estipulante e administradora de benefícios, não se coaduna com os ditames da legislação consumerista, notadamente pela forma unilateral em que foi lançado, ferindo expectativas legítimas do consumidor enquanto segurado. Nesse sentido, o aumento empreendido pela demandada não se coaduna com os ditames da legislação consumerista, notadamente pela forma unilateral em que foi lançado, ferindo expectativas legítimas do consumidor enquanto segurado. Não há igualmente prova da técnica atuarial empregada no aumento dos percentuais adotados, nem da sua necessidade para o equilíbrio econômico financeiro do contrato. Ademais, ainda que tenha havido a comunicação e a autorização da ANS, mesmo assim não se justificariam os reajustes perpetrados ao longo da contratação por estimativa de VCMH e sinistralidade, posto que consagra vantagem exagerada para a seguradora. De fato, ao permitir que o preço do contrato possa ser reajustado sempre que houver um aumento comprovado e proporcional na utilização dos serviços, a cláusula elimina a característica aleatória do contrato de seguro (plano) de saúde. Limitando-se simplesmente a remeter a fórmula, percentual exacerbado ou a mencionar que o aumento é necessário para restabelecer o equilíbrio técnico e financeiro do contrato decorrente da variação dos custos médico-hospitalares, cujo resultado depende de dados elaborados e manipulados unilateralmente pela operadora, indiretamente entrega-se ao fornecedor o poder de variação do preço contratual, sendo nula de pleno direito tal estipulação, nos termos do art. 51, X, do CDC. À toda evidência, é ônus da operadora de plano de assistência médico-hospitalar demonstrar a inviabilidade econômico-financeira da operação provocada pela utilização anormal dos serviços pelos beneficiários, e, via de consequência, a necessidade do reajuste por sinistralidade. A situação anormal de modo a caracterizar a excessiva onerosidade é o fato constitutivo do direito ao reajuste por sinistralidade. Para além disso, a hipossuficiência técnica dos beneficiários empurra o ônus para operadora de plano de assistência médico-hospitalar, ônus do qual não se desincumbiu. Pontue-se, ainda, que a cláusula contratual que estabelece o reajuste por sinistralidade também deve observar o postulado da clareza, de forma a permitir que o consumidor compreenda o seu real alcance e sentido. Neste contexto, regulamentando a matéria, os arts. 14 e 15 da Normativa ANS nº 389/2015 determinam: Art. 14. A operadora deverá disponibilizar à pessoa jurídica contratante de plano coletivo empresarial ou por adesão, com formação de preço pré-estabelecido, assim definidos na Resolução Normativa nº 85, de 7 de dezembro de 2004, um extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo do reajuste conforme cláusula contratual ou estabelecido em negociação. (...) Art. 15. O extrato pormenorizado de que trata o art. 14 deverá conter, ao menos: a)o critério técnico adotado para o reajuste e a definição dos parâmetros e das variáveis utilizados no cálculo; b) a demonstração da memória de cálculo realizada para a definição do percentual de reajuste e o período de observação; e c) o canal de atendimento da operadora para esclarecimento de dúvidas quanto ao extrato apresentado. Parágrafo único. Na hipótese de o contrato estipulado prever um índice específico para o reajuste, a operadora deverá informar o valor referente ao período a que corresponde o reajuste. No caso em análise, ademais, o laudo de perícia atuarial (ID nº 142745113) e o laudo complementar produzidos nos fólios (ID nº 183698727) constataram a ausência de clareza nos reajustes anuais, bem como o descumprimento das regras pertinentes. Se não, leia-se: “Em relação aos reajuste anuais, percebeu-se falta de clareza ou transparência na disponibilização da forma de cálculo e das premissas utilizadas para os reajustes em geral, de forma a inviabilizar o cálculo efetivo dos percentuais de reajuste” (ID nº 142745113 - Pág. 18) “Não foi identificada nenhuma argumentação que comprove as bases atuariais do reajuste aplicado a título de sinistralidade. Tanto não foi justificado atuarialmente o ponto de equilíbrio, seja ele de 60% ou 70%, quanto não foram comprovados os valores utilizados como parâmetro para os reajustes aplicados”. (ID nº 183698727 - Pág. 4) “Não constam as memórias de cálculo que resultam na sinistralidade informada. Não constam também, nas referidas cartas, canais para esclarecimento de dúvidas. Então, entende-se que o percentual aplicado respeitou apenas parcialmente os arts. 14 e 15 da Resolução Normativa ANS nº 389/2015 (atual Resolução Normativa ANS nº 509/2022)”. (ID nº 183698727 - Pág. 6) Ademais, a respeito do tema ora tratado há o Enunciado n° 22 do Fórum Permanente das Varas Cíveis da Capital, lançado nos seguintes termos: "É abusiva a cláusula inserida em contrato (plano) coletivo de assistência à saúde que permite o reajuste das mensalidades em função da sinistralidade". Ainda do egrégio TJPE: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES ANUAIS A PARTIR DE OUTUBRO/2013 A OUTUBRO/2017SEM A DEVIDA INFORMAÇÃO À CONSUMIDORA. FÓRMULA DO REAJUSTE QUE DEVE ESTAR NO CONTRATO DE MANEIRA CLARA. ÔNUS DA OPERADORA DE DEMONSTRAR O ACERTO DOS AUMENTOS. ART. 9º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 309/2012 DA ANS, E DO ART. 6°, INC. VIII, DO CDC.INEXISTÊNCIA DE CLAREZA CONSTATADA EM LAUDO PERICIAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. REDUÇÃO AOS ÍNDICES FIXADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. RESTITUIÇÃO DE VALORES RESPEITADO O PRAZO TRIENAL (RESP 1360969). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Reajuste anual de outubro/2013 a outubro/2017. Reajustes aplicados que teriam totalizado um importe total de 97,65% (noventa e sete inteiros e sessenta e cinco centésimos por cento), passando o plano de R$2.434,02 para R$4.422,66 durante esse período, exclusivamente em razão do aumento anual. 2. Reajustes anuais (por variação de custos e por índice de sinistralidade) que, por si e abstratamente considerados, não são abusivos, pois representam forma de recomposição de eventual desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Precedentes. 3. Fórmula do reajuste anual que deve estar clara no contrato, cabendo a operadora o ônus de demonstrar o acerto dos aumentos aplicados perante os beneficiários (art. 6º, inc. VIII, do CDC e art. 9º, RN nº 309/2012 da ANS). 4. Ausência de documento nos autos que justifique os índices anuais aplicados no plano de saúde da parte demandante, conforme depreende-se do laudo pericial. Beneficiária que tem o direito de questionar os reajustes aplicados anualmente pela operadora, não se mostra suficiente a mera comunicação formal da operadora. Limitação do reajuste anual entre 2013 e 2017 aos índices da ANS. 5. Ressarcimento dos valores pagos em excesso, sob pena de enriquecimento sem causa, todavia respeitado o prazo prescricional trienal, conforme repetitivo do STJ (REsp 1360969). 6. Recurso da consumidora parcialmente provido, para limitar os reajustes anuais aplicados entre 2013 e 2017 aos índices da ANS, além de condenar a seguradora na restituição dos valores pagos a maior, respeitado o prazo prescricional trienal. Seguradora condenada em custas processuais e em honorários advocatícios, tendo em vista a sucumbência mínima da parte autora. Decisão Unânime. (APELAÇÃO CÍVEL 0067566-36.2017.8.17.2001, Rel. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC), julgado em 08/04/2024, DJe) APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CLÁUSULA DE SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. REAJUSTE ABUSIVO. APLICAÇÃO DO CDC. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA. 1) A apelante não demonstrou como chegou ao percentual de 47,94%, apenas afirmando que o reajuste se deu mediante a variação de custos e da sinistralidade, portanto sendo considerado esse reajuste abusivo 2) A mera alegação de aumento do grau de sinistralidade do plano coletivo, sem a devida comprovação pelo plano de saúde réu, não justifica a necessidade do reajuste nos patamares operados. 3) Apelo desprovido. (TJPE, Apelação Cível 499871-00052678-87.2013.8.17.0001, Rel. Antônio Fernando de Araújo Martins, 6ª Câmara Cível, julgado em 29/08/2023, DJe 06/09/2023) PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAIS ENTRE 2011 E 2016. PERCENTUAL DE AUMENTO DE 34,29% EM JULHO DE 2016. FÓRMULA DO REAJUSTE QUE DEVE ESTAR NO CONTRATO DE MANEIRA CLARA. ÔNUS DA OPERADORA DE DEMONSTRAR O ACERTO DOS AUMENTOS. ART. 9º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 309/2012 DA ANS, E DO ART. 6°, INC. VIII, DO CDC.INEXISTÊNCIA DE INFORMAÇÃO CLARA NOS AUTOS. RESTITUIÇÃO DE VALORES QUE DEVE ESTAR LIMITADA AO PRAZO TRIENAL (RESP 1360969). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. - Aumento anual do plano coletivo entre 2011 e 2016 de 11%, 14,50%, 14,69%, 17,21%, 15,65% e, especialmente, de 34,29% em julho de 2016, o que representa uma majoração bem superior aos índices fixados pela ANS.- Reajustes anuais (por variação de custos e por índice de sinistralidade) que, por si e abstratamente considerados, não são abusivos, pois representam forma de recomposição de eventual desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Precedentes. - Fórmula do reajuste anual que deve estar clara no contrato, cabendo a operadora o ônus de demonstrar o acerto dos aumentos aplicados perante os beneficiários (art. 6º, inc. VIII, do CDC e art. 9º, RN nº 309/2012 da ANS). - Ausência de documento nos autos que justifique os índices aplicados no plano de saúde da parte demandante. Beneficiária que tem o direito de questionar os reajustes aplicados anualmente pela operadora, não se mostra suficiente a mera comunicação formal da operadora. Limitação do reajuste anual aos índices da ANS. - Ressarcimento dos valores pagos em excesso, sob pena de enriquecimento sem causa, todavia respeitado o prazo prescricional trienal, conforme repetitivo do STJ (REsp 1360969). - Recurso parcialmente provido, apenas para limitar a restituição de valores ao prazo prescricional trienal. Decisão Unânime. (TJPE, SEXTA CÂMARA CÍVEL, APELAÇÃO CÍVEL N° 0132271-77.2016.8.17.2001, RELATOR: DES. MÁRCIO FERNANDO DE AGUIAR SILVA, DJ 16/08/2023) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. CONTRATO COLETIVO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO EM DATA POSTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI N. 9.656/98. REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS E EM FACE DO AUMENTO DASINISTRALIDADE. INEXISTÊNCIA DE CRITÉRIOS PARA O AUMENTO DAS PRESTAÇÕES. ABUSIVIDADE. ÍNDICES ANUAIS AUTORIZADOS PELA ANS A SEREM USADOS EM SUBSTITUIÇÃO. PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO. INCIDÊNCIA DA PRESCRIÇÃO TRIENAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Nos planos de saúde coletivos, o reajuste por variação de custos, que ocorre anualmente, não se submete à aprovação prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desse modo, em linha de princípio, não se revelam abusivos os aumentos anuais do valor da mensalidade dos planos coletivos somente pelo fato de serem superiores ao patamar fixado pela ANS para os planos individuais. 2. O contrato firmado entre as partes deve indicar com clareza os critérios do reajuste, conforme determina o art. 16, IX, da Lei nº 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde -, já vigente quando da assinatura do contrato. 3. O contrato firmado entre as partes prevê a revisão financeira do prêmio, sendo silente quanto aos critérios para o aumento das prestações. 4. O reajuste do prêmio mensal em face do aumento da sinistralidade, procura, em última instância, manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato desajustado em razão da utilização anormal dos serviços pelos beneficiários, de modo que pressupõe uma situação excepcional de excessiva onerosidade demonstrada por meio de estudo atuarial. À toda evidência, é ônus da operadora de plano de assistência médico-hospitalar demonstrar a inviabilidade econômico-financeira da operação provocada pela utilização anormal dos serviços pelos beneficiários, e, via de consequência, a necessidade do reajuste por sinistralidade. A situação anormal de modo a caracterizar a excessiva onerosidade é o fato constitutivo do direito ao reajuste por sinistralidade. Para além disso, a hipossuficiência técnica dos beneficiários empurra o ônus para operadora de plano de assistência médico-hospitalar. Ônus que não se desincumbiu. 5. O contrato firmado entre as partes prevê a revisão do prêmio em razão da sinistralidade, sendo silente quanto aos critérios para o aumento das prestações. 6. Reconhecida a abusividade dos reajustes em face do aumento da sinistralidade e por variação de custos aplicados, deve-se determinar a sua substituição pelos índices anuais autorizados pela ANS. 7. A pretensão de ressarcimento decorrente do reconhecimento da abusividade de cláusula contratual que prevê reajuste de plano ou seguro de assistência médica e hospitalar está sujeita ao prazo prescricional de 03 anos, previsto no art. 206, § 3°, IV, do Código Civil/2002. 8. O mero reajuste de valor de plano de saúde, sem a demonstração de qualquer outra circunstância que venha a indicar violação a qualquer dos chamados direitos de personalidade, no que sobressai a proteção à dignidade da pessoa humana, por si só, não gera dano moral. 9. Apelação parcialmente provida. (TJPE, APELAÇÃO CÍVEL 0043998-60.2019.8.17.2990, Rel. FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC), julgado em 31/03/2024, DJe) Por fim, destaco que a inicial não requer repetição de indébito e, a rigor, sequer formulou pedido de indenização por danos morais, limitando-se a demanda unicamente à revisão do reajuste impugnado. À vista do exposto, e do mais que dos autos consta, com amparo no art. 487, I do atual Código de Processo Civil c/c arts. 6º, III, 51, IV, X, do Código de Defesa do Consumidor, julgo PROCEDENTE o pleito atriai, para, em conformidade com os termos deste decisum, reconhecer a abusividade/nulidade absoluta, no caso concreto, do reajuste financeiro anual perpetrado em 2018 (26,9%), determinando sua substituição pelo índice contemplado em Termos de Compromissos ou quaisquer outros instrumentos oriundos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ainda que para planos individuais ou familiares, no referido ano, inclusive com impacto financeiro até a presente data e para o futuro. Considerando os efeitos financeiros deletérios que a situação da apostila denota, e não se afigurando razoável esperar-se o trânsito em julgado para a aplicação de comando jurídico visivelmente legítimo, tenho por imperativo atribuir força antecipatória ao presente julgamento, na forma do art. 300, CPC/2015, devendo a parte postulada revisar o encadeamento contratual desde o índice atacado na peça de ingresso, a contar da intimação pessoal acerca deste julgado, sob pena de multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por ocorrência de cobrança espúria. Expeça-se mandado para cumprimento da tutela de urgência, em conformidade com a Súmula 410 do STJ. Na oportunidade, resolvo o feito por sentença, com adentramento nuclear, forte no art. 487, I, CPC, condenando a ré/sucumbente ao ônus das custas processuais adiantadas, além de honorários advocatícios que arbitro em R$ 3.000,00 (três mil reais), firmado no art. 82, §2º e art. 85, §§2º e 8º, CPC. Destaco que os pagamentos deverão continuar a ser efetuados diretamente em favor da parte ré, obedecido o limite de reajuste retro estabelecido. Intimem-se. Expeça-se mandado para intimação da OPS. Cumpra-se. Recife-PE, data digitalmente certificada. Robinson José de Albuquerque Lima Juiz de Direito bfsma

16/12/2024, 00:00

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