Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 6ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810369 Processo nº 0033257-42.2024.8.17.2001 AUTOR(A): NIZIA FERREIRA CASTRO BARROS
Vistos, etc. NIZIA FERREIRA CASTRO BARROS, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS com pedido de Tutela de Urgência em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, também qualificada. Narra a autora, em sua petição inicial (Id. 165517076), ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré e que, sendo idosa de 77 anos, foi diagnosticada com osteoporose severa e gastrite severa. Afirma que sua médica assistente prescreveu tratamento com o medicamento Prolia (Denosumabe), de uso subcutâneo, como essencial à preservação de sua saúde e integridade física, ante o alto risco de fraturas. Sustenta que a ré negou indevidamente a cobertura do tratamento, sob a alegação de não preenchimento das diretrizes da ANS. Com base nisso, requereu a concessão de tutela de urgência para o imediato custeio do medicamento e, no mérito, a confirmação da liminar, a condenação da ré na obrigação de fazer de custear todo o tratamento e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Emendou a inicial no Id. 173215014 para retificar o valor da causa para R$ 29.970,00. Este Juízo indeferiu o pedido de tutela de urgência (Id. 190820698). Inconformada, a autora interpôs Agravo de Instrumento, ao qual foi dado provimento pelo Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco para deferir a tutela de urgência e determinar o custeio do tratamento, conforme se infere dos documentos de Id. 196348988 e 207458512. Devidamente citada (Id. 191571655), a ré apresentou contestação (Id. 194695523), defendendo, em síntese, a legalidade da recusa. Argumentou que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, o qual entende ser taxativo, e que o contrato firmado entre as partes exclui a cobertura para medicamentos de uso domiciliar/ambulatorial. Sustentou a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral a ser indenizado. Pugnou pela total improcedência dos pedidos. A parte autora, embora intimada, não apresentou réplica à contestação (Id. 199279081). Instadas a especificar provas, as partes informaram não ter outras a produzir. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, sendo a matéria controvertida eminentemente de direito e os fatos suficientemente elucidados pela prova documental. Inicialmente, cumpre assentar que a decisão liminar proferida em sede de Agravo de Instrumento, embora vigente e eficaz, não vincula o julgamento de mérito a ser proferido por este Juízo. As medidas de urgência são editadas em juízo de mera verossimilhança e têm por finalidade ajustar provisoriamente a situação das partes. A sua eficácia se encerra com a superveniência da sentença, provimento tomado com base em cognição exauriente e apto a dar tratamento definitivo à controvérsia. A prolação de sentença em sentido contrário à liminar recursal não representa quebra de hierarquia, mas o exercício da independência funcional do magistrado. Superada tal questão, passo ao mérito. A controvérsia cinge-se em verificar se a recusa da operadora de saúde em custear o medicamento Prolia (Denosumabe), para tratamento de osteoporose, configura ato ilícito a ensejar a obrigação de fazer e a reparação por danos morais. Quando da análise do pleito liminar, este Juízo já se manifestou sobre o tema, e, após a instrução, mantenho o mesmo entendimento, o qual adoto como razões de decidir: A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, VI, estabelece como regra a exclusão da cobertura para o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar", ressalvando apenas as exceções previstas no artigo 12. As alterações legislativas posteriores, como a Lei nº 12.880/13, criaram exceções a essa regra, mas de forma pontual e restritiva, notadamente para os tratamentos antineoplásicos de uso oral. A interpretação histórica e teleológica da norma revela que o legislador, atento à evolução dos tratamentos oncológicos, que migraram do ambiente hospitalar para o domiciliar, agiu para não desamparar os pacientes com câncer. A intenção não foi, e não poderia ser, criar uma cobertura farmacêutica irrestrita para todos os tipos de medicamentos de uso domiciliar ou ambulatorial. No caso concreto, o medicamento prescrito, embora essencial para a autora, destina-se ao tratamento de osteoporose, condição que não se enquadra na exceção legal dos antineoplásicos. A tese de que a simples prescrição médica obriga a cobertura pelo plano de saúde, se aplicada de forma indiscriminada, é perigosa. Levaria à transformação do contrato de assistência à saúde em um "plano farmacêutico" irrestrito, desvirtuando sua natureza e comprometendo o equilíbrio econômico-atuarial de todo o sistema, com inevitável impacto nos custos para todos os beneficiários. O Judiciário não pode se substituir ao legislador para ampliar o alcance de uma norma cuja exceção foi claramente delimitada. Ademais, o contrato celebrado entre as partes, conforme juntado aos autos, veda expressamente o fornecimento de medicamento fora do regime de internação hospitalar. Assim, a recusa da ré encontra amparo tanto na regra geral da legislação de regência quanto na convenção pactuada entre as partes, configurando exercício regular de um direito e afastando a ilicitude de sua conduta. Não havendo ato ilícito, carece de fundamento o pleito de indenização por danos morais, que tem como pressuposto essencial uma conduta contrária ao direito. A situação vivenciada pela autora, embora cause aborrecimento, insere-se no âmbito da discussão sobre a extensão da cobertura contratual, o que, por si só, não caracteriza ofensa a direitos da personalidade. Portanto, por não se enquadrar nas exceções legais e por haver vedação contratual expressa, a recusa da operadora de saúde em fornecer o medicamento de uso ambulatorial foi legítima, o que impõe a improcedência dos pedidos.
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. RECIFE, 18 de julho de 2025 Juiz(a) de Direito 11