Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 21ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 217198875, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0058156-07.2024.8.17.2001 AUTOR(A): RICARDO DA TRINDADE GERMINIO
Vistos, etc. RICARDO DA TRINDADE GERMINIO, qualificado nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, visando a restituição em dobro do valor pago por um exame PET-CT e indenização por danos morais. O Autor narra ser beneficiário do plano de saúde e ser portador de NEOPLASIA MALIGNA DO TIMO (CID 37), doença diagnosticada em 2017, com metástase identificada em 2022. Em maio de 2024, após já ter se submetido a diversos exames de PET-CT sob as expensas do plano demandado, ao solicitar novamente o exame, imprescindível para o direcionamento do tratamento oncológico, o procedimento foi negado pela Ré, sob o argumento de não preencher os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT 60). No mesmo ato, a Ré ofereceu a realização do exame mediante pagamento particular no valor de R$4.312,00. Diante da urgência, o pai do Autor, Sr. Alexandre Isaías Germínio, efetuou o pagamento do exame. O Autor sustenta que a negativa foi abusiva e de má-fé, requerendo a restituição em dobro do montante pago (R$ 8.624,00) e indenização por danos morais (R$21.560,00). Em 04.12.2024, a Ré apresentou Contestação, alegando que a negativa de cobertura do exame PET-CT se deu por não preenchimento dos requisitos da DUT 60. Argumentou que a oferta para pagamento particular foi uma "mera liberalidade" e que o acordo firmado era válido, não havendo valor a ser restituído. Pugnou pela improcedência total dos pedidos. Em 18.03.2025, o Autor apresentou Réplica. Juntou, na oportunidade, diversas autorizações anteriores do plano para o mesmo exame. Em 23.04.2025, as partes foram instadas a informarem se pretendiam produzir outras provas. Em resposta, ambas pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. Em 21.05.2025, vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. O presente feito seguiu os seus trâmites legais e encontra-se em ordem, sendo cabível o julgamento antecipado do mérito (CPC, art. 355, inc. I), uma vez que as partes manifestaram desinteresse na produção de outras provas. Incide ao presente caso as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), visto se tratar de contrato de prestação de serviços de assistência à saúde. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser sempre de maneira mais favorável ao consumidor (Art. 47 do CDC). A controvérsia reside na legalidade da recusa do exame PET-CT, procedimento de apoio diagnóstico. A Ré fundamenta a negativa na não adequação do caso às Diretrizes de Utilização (DUT 60) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entretanto, a jurisprudência consolidada do STJ e do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) estabelece que, em casos de tratamento de doenças cobertas (como o câncer, Neoplasia Maligna do Timo), a operadora pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica ou exame a ser utilizado. A prerrogativa de escolha do exame ou procedimento mais adequado é do médico assistente. A exclusão de cobertura de procedimento essencial para a saúde e, em alguns casos, para a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS não podem inibir técnicas diagnósticas essenciais para o paciente, especialmente quando ligadas ao tratamento oncológico. O mero fato de o procedimento não se enquadrar estritamente na DUT não justifica a recusa de custeio quando há prescrição médica e a doença está coberta. A conduta da Operadora Ré revela um comportamento em frontal violação aos princípios da boa-fé objetiva (Art. 422 do Código Civil) e da vedação ao venire contra factum proprium. Os autos demonstram que o Autor, portador de NEOPLASIA MALIGNA DO TIMO (CID 37), estava em tratamento de caráter continuado, tendo a Ré autorizado e custeado o mesmo procedimento em diversas ocasiões anteriores, totalizando 13 autorizações entre outubro de 2020 e fevereiro de 2024 (id 198081250 a 198081271), comprovando que o procedimento era considerado necessário e elegível ao tratamento oncológico do paciente. Contudo, em maio de 2024, o mesmo procedimento foi negado, sob alegação de não preencher os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT 60) da ANS. Se a Operadora-Ré reconheceu a essencialidade e a elegibilidade do exame anteriormente, a invocação tardia de uma diretriz administrativa (DUT 60) para negar a cobertura, sem alteração substancial no quadro clínico que justifique a mudança, denota inobservância da lealdade e da confiança depositada pelo consumidor. Portanto, a conduta da Ré é passível de reparação, sendo cabível o acolhimento do pedido de restituição em dobro do valor pago, totalizando R$8.624,00, por configurar cobrança indevida consubstanciada em conduta contrária à boa-fé objetiva. DOS DANOS MORAIS A recusa indevida da cobertura do exame médico, especialmente diante da gravidade da doença (câncer), causa situação de aflição psicológica e de angústia, configurando dano moral in re ipsa. A jurisprudência do STJ e do TJPE é uníssona ao reconhecer que a negativa de cobertura de exame PET-CT, essencial para o acompanhamento e diagnóstico preciso do câncer, é abusiva e enseja reparação por danos morais. No que tange ao quantum indenizatório, este deve ser fixado com prudência, razoabilidade e proporcionalidade, observando-se a natureza compensatória e pedagógica da indenização. Considerando-se a gravidade da enfermidade, a situação de angústia do Autor e a conduta de má-fé da Ré ao condicionar o exame ao pagamento particular, arbitro a indenização por danos morais em R$4.000,00 (quatro mil reais), montante que se alinha aos precedentes e cumpre a dupla finalidade da reparação. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos por RICARDO DA TRINDADE GERMINIO em face de UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, razão pela qual condeno a Demandada à restituição em dobro do valor de R$4.312,00 (quatro mil trezentos e doze reais) pago pelo exame PET-CT, totalizando o montante de R$8.624,00 (oito mil seiscentos e vinte e quatro reais), a ser acrescido de correção monetária desde a data do desembolso (data do pagamento) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação. Em consequência CONDENO a Demandada ao pagamento da quantia de R$4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais, a ser corrigido monetariamente a partir da data desta Sentença (Súmulas 160 do TJPE e 362 do STJ), e acrescido de juros de mora, contados a partir da citação. Com a promulgação da Lei 14.905/2024, que alterou o Código Civil (CC) em relação a juros e atualização monetária, adotar-se-á, nas ações propostas antes da vigência da mencionada lei, a seguinte regra mista, com a utilização da Tabela do ENCOGE, e juros de 1% ao mês até o dia 27/08/2024 e, a partir do dia 28/08/2024 a taxa SELIC, com a fixação da atualização monetária através do IPCA e os juros através da taxa SELIC menos o IPCA (Enunciado nº 27 da I Jornada de Direito Privado e Processual Civil dos Magistrado e Magistrado do Tribunal de Justiça de Pernambuco). Fica a Demandada condenada, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa, observadas as cautelas legais e de estilo. Apresentado recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para se manifestar no prazo legal. Após, com ou sem manifestação, subam os autos ao Eg. TJ-PE. Recife, 23 de setembro de 2025 Luiz Mário Miranda Juiz de Direito" RECIFE, 1 de outubro de 2025. TARCISIO BATISTA DA SILVA JUNIOR Diretoria das Varas Cíveis da Capital