Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Juízo de origem: Seção B da 15ª Vara Cível da Capital SENTENÇA RELATÓRIO P.A.D.R.B., menor impúbere, representado por seus genitores Otávio Santana do Rêgo Barros Júnior e Gláucia Alves do Rêgo Barros, ajuizou ação ordinária de cumprimento de contrato cumulada com cobrança e pleito de danos materiais e morais e pedido de tutela de urgência antecipada em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, objetivando a condenação da ré ao custeio integral de tratamento multidisciplinar especializado e a indenização por danos morais. O autor alega ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID-10 F84.0, conforme laudo emitido pela neurologista infantil Dra. Karina Lúcia Soares de Oliveira, CRM 23663/PE, RQE 11710. Informa que o médico assistente prescreveu terapia multidisciplinar intensiva, com métodos específicos e integrados, incluindo Terapia Comportamental baseada em ABA naturalista seguindo o modelo Denver de intervenção precoce (ESDM), com frequência de 20 horas semanais, divididas em cinco sessões de 4 horas cada, com aplicador terapêutico no domicílio, além de acompanhamento com fonoaudiólogo (4 horas semanais) e terapeuta ocupacional (2 horas semanais para AVDs e 2 horas semanais para integração sensorial). O autor afirma ser beneficiário do plano SulAmérica AMB+HOSP, de cobertura nacional, e que as mensalidades são pontualmente pagas. Narra que, ao buscar o plano de saúde para autorização do tratamento, a ré indicou 12 clínicas credenciadas, porém, ao contatar cada uma delas, nenhuma confirmou dispor do método Denver de intervenção precoce em domicílio, conforme exaustivamente demonstrado nas conversas de WhatsApp juntadas aos autos. Alega que, diante da inaptidão da rede credenciada, não lhe restou alternativa senão buscar a via judicial para ver seu direito resguardado. Na inicial, o autor formulou os seguintes pedidos: concessão de tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente o tratamento com profissionais capacitados conforme prescrição médica; no mérito, a confirmação da tutela e a condenação definitiva da ré ao custeio integral do tratamento até a alta médica, assim como suas alterações de tratamento, conforme prescrição do médico assistente; condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00; e condenação nas custas e honorários advocatícios. A decisão exarada no ID 180177812 deferiu a tutela provisória de urgência, determinando que a ré, no prazo de 24 horas, procedesse à cobertura do tratamento multidisciplinar do autor nos exatos termos do laudo médico (ID 180163783), sob pena de multa diária de R$ 1.500,00, limitada a R$ 60.000,00. Deferiu ainda a gratuidade de justiça ao autor e a prioridade de tramitação, com fundamento no art. 1º, §2º, da Lei nº 12.764/2012 e art. 9º, VII, da Lei nº 13.146/2015. A ré apresentou contestação no ID 182927660, alegando que não houve negativa de cobertura e que indicou a Rede de Saúde Integrada Reviver Ser como clínica apta a realizar todas as terapias prescritas, conforme declaração de disponibilidade de atendimento. Sustentou que o reembolso de eventuais despesas em rede particular deve se limitar aos valores da tabela contratual. Questionou a carga horária de 28 horas semanais prescrita, considerando-a excessiva para uma criança de 2 a 3 anos de idade, e opôs-se à realização das terapias fora do âmbito clínico, nos ambientes escolar e domiciliar. Sustentou a inexistência de regulamentação de certificação específica no país para comprovar a aptidão profissional do aplicador do método ABA, bem como contestou a necessidade de acompanhante terapêutico em domicílio, apresentando parecer técnico médico (ID 182927661). Invocou ainda o princípio do mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde. O autor apresentou réplica no ID 188602597, reafirmando a inadequação da rede credenciada, sustentando a autonomia do médico assistente para prescrever o tratamento e seus métodos, e impugnando o parecer técnico da ré como parcial e vinculado aos interesses econômicos da operadora. Após despacho para especificação de provas (ID 189951551), o autor manifestou-se no ID 191953756, requerendo a produção de prova testemunhal e pericial para comprovar a inaptidão da rede credenciada. A ré, por sua vez, manifestou-se no ID 193876255, requerendo a realização de prova pericial médica para delimitar a quantidade de horas necessárias ao tratamento. O juízo determinou a produção de prova pericial (ID 194776427), nomeando a Dra. Rafaela Vasconcelos Viana, neuropediatra, CRM 16611, RQE 2759, como perita do juízo. O laudo pericial foi apresentado no ID 210306514. No laudo (ID 210306514), a perita confirmou o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista nível 2 de suporte, atestou a necessidade das terapias prescritas, classificou os tratamentos como convencionais (não experimentais), considerou a carga horária de 20 horas semanais de ABA adequada e proporcional ao quadro clínico, e afirmou que a ausência ou fragmentação das terapias pode acarretar regressão clínica e prejuízos ao desenvolvimento da criança. A ré manifestou-se sobre o laudo (ID 213552799), concordando com a carga horária de 20 horas semanais em ambiente clínico, mas divergindo quanto à realização em ambiente domiciliar e escolar. Juntou parecer de assistente técnico (ID 213552804) sustentando que as terapias devem ser realizadas em ambiente clínico-ambulatorial. O autor, por sua vez, manifestou-se no ID 213882757, requerendo a homologação integral do laudo pericial. O Ministério Público, instado a se manifestar (ID 233373151), ofereceu parecer no ID 236644263, opinando pela procedência integral da ação, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar e a condenação em danos morais. Os autos vieram da vara de origem para o Gabinete da Central de Agilização Processual, no estado em que se encontram. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Não há preliminares pendentes de análise, porquanto as questões relativas à gratuidade de justiça e à prioridade de tramitação já foram apreciadas e deferidas na decisão liminar (ID 180177812), não tendo sido objeto de impugnação específica que justifique reexame. Quanto ao julgamento antecipado da lide, verifico que, após a conclusão integral da instrução probatória, incluindo a realização de prova pericial médica judicial (ID 210306514), as partes tiveram oportunidade de produzir todas as provas que entenderam necessárias: o autor juntou laudos médicos, documentação contratual e administrativa; a ré apresentou contestação, declaração de rede credenciada e parecer técnico; foi realizada prova pericial médica judicial com neuropediatra nomeada pelo juízo, cujo laudo foi submetido ao contraditório; e as partes se manifestaram de forma exauriente sobre todos os pontos controvertidos. Não há requerimento de provas orais pendente que se mostre indispensável ao deslinde da causa, sendo o conjunto probatório atual suficiente para a formação do convencimento do julgador. Presentes, portanto, os requisitos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, autorizadores do julgamento antecipado do mérito. Ressalto, ainda, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde firmado entre as partes, a teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece que o referido diploma legal incide nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, hipótese não configurada no caso em exame. Do Mérito Rede credenciada, reembolso e manutenção em clínica particular A controvérsia central reside na obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para o autor em clínica particular não credenciada, e na definição dos limites do reembolso, considerando a aptidão ou inaptidão da rede credenciada para oferecer o tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente. Em consonância com o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, pode-se dizer que, o tratamento deve ser prestado pela rede de profissionais e estabelecimentos conveniados ao plano de saúde. A exceção, que impõe o custeio integral das terapias em prestador particular, ocorre quando se comprova a inexistência ou a inaptidão da rede credenciada para fornecer o tratamento necessário. No IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, o TJPE fixou: Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Não obstante a suspensão da eficácia vinculante do referido IAC (1ª Vice-Presidência do TJPE, processo nº 0004470-21.2025.8.17.9000, decisão de 10/04/2025), suas teses conservam acentuada força persuasiva e técnica, sendo aqui adotadas, no ponto relativo à rede credenciada e ao reembolso, por refletirem entendimento consolidado desta Corte sobre a matéria. Nos termos do debate travado no referido incidente, quando comprovada a inaptidão ou a indisponibilidade da rede credenciada para oferecer o tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, o reembolso das despesas com a clínica particular deve ocorrer de forma integral. De outra parte, caso a rede credenciada apresente plenas condições de atendimento e o beneficiário opte por realizar as terapias fora da rede credenciada por conveniência própria, o reembolso observará os limites previstos nas tabelas contratuais. No caso concreto, cumpre analisar se a ré logrou demonstrar a aptidão de sua rede credenciada para oferecer o tratamento multidisciplinar prescrito. A ré indicou a Rede de Saúde Integrada Reviver Ser como clínica apta, juntando declaração (ID 181577572) que enumera genericamente diversos métodos e técnicas que afirma executar, incluindo Denver e ABA. Por outro lado, o autor demonstrou, por meio de conversas de WhatsApp juntadas aos autos (IDs 180163787 a 180164492), que contatou 12 clínicas indicadas pela ré e nenhuma delas confirmou dispor de profissionais habilitados no método Denver de intervenção precoce ou apresentou disponibilidade de agenda compatível com a carga horária de 20 horas semanais prescritas, em âmbito clínico. As respostas foram negativas ou evasivas, com clínicas afirmando não trabalhar com o método Denver ou simplesmente não darem retorno sobre a possibilidade de atendimento. A declaração da Rede Reviver, embora mencione diversos métodos, não comprova a efetiva disponibilidade de agenda e de profissionais habilitados para atender o autor com a carga horária e a metodologia prescritas. Não há nos autos demonstração de que a clínica dispunha de vaga imediata para 20 horas semanais de terapia ABA na via clínico-ambulatorial. A ré também não apresentou cronograma de atendimento individualizado. Registre-se que a perícia médica judicial (ID 210306514) confirmou a adequação técnica da carga horária de 20 horas semanais de terapia ABA ao quadro clínico do autor, classificado como Transtorno do Espectro Autista nível 2 de suporte. A análise da prova deve considerar a distribuição do ônus probatório. O autor, ao alegar a inaptidão da rede credenciada, produziu prova robusta do contato com as clínicas indicadas. A ré produziu declaração genérica, mas não demonstrou de forma concreta e individualizada que a clínica indicada poderia atender o autor com a metodologia e carga horária prescritas. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça de Pernambuco firmou entendimento no seguinte precedente: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0005517-64.2024.8.17.9000
AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO (A): V. F. A. P. EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS. PREFERENCIA PELA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO. CUSTEIO FORA DA REDE EM CASO DE INDISPONIBILIDADE DA MESMA. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. Cabe à operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar os métodos terapêuticos específicos indicados pelo médico. Havendo indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede credenciada, o plano de saúde deve custear o tratamento na rede particular, sendo o reembolso integral quando houver negativa indevida de cobertura (IAC 18952-81.2019). ACÓRDÃO
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADO (A): LARA DE MIRANDA FREITAS ALVES PINTO RELATOR: DES. VIRGÍNIO M. CARNEIRO LEÃO EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA INTEGRAL. REDE CREDENCIADA INAPTA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame. 1. Apelação interposta por operadora de saúde que julgou procedente o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar para TEA e condenou em danos morais. A operadora alega ausência de cobertura obrigatória. II. Questão em discussão. 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se há obrigatoriedade de custeio de tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo assistente terapêutico; (ii) a configuração de dano moral. III. Razões de decidir. 3. É obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo terapias especiais, com custeio em rede particular se a rede credenciada for comprovadamente inapta. 4. A cobertura de assistente terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar não é responsabilidade da operadora de saúde. 5. A negativa indevida de tratamento essencial à criança com TEA configura dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese. 7. Recurso da HAPVIDA parcialmente provido. Recurso do autor desprovido. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para TEA em rede particular se a credenciada for inapta, mas a cobertura de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não é obrigatória. 2. A recusa indevida de tratamento para TEA gera dano moral.” - Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, e art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Decreto 8.368/2014, art. 4º, § 2º; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º; Lei nº 14.905/2024. - Jurisprudência relevante citada: TJPE, IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.078/SP; STJ, REsp n. 2.064.964/SP; STJ, AREsp n. 2.556.537; STJ, AgInt no REsp n. 2.180.852/SP. A C Ó R D à O
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da Central de Agilização Processual Processo nº 0095573-91.2024.8.17.2001 AUTOR(A): P. A. D. R. B. REPRESENTANTE: OTAVIO SANTANA DO REGO BARROS JUNIOR, GLAUCIA ALVES DO REGO BARROS Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do presente recurso, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA OPS. Recife, data de sessão de julgamento Juiz Sílvio Romero Beltrão Desembargador Substituto (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00055176420248179000, Relator.: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 07/11/2024, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) O tratamento do autor é continuado e a interrupção do tratamento em curso na clínica particular, sem comprovação de rede credenciada apta, traria prejuízos. Dessa forma, o autor permanecerá temporariamente na clínica particular (Kids Care), quanto ao âmbito clínico-ambulatorial, com custeio integral pela ré, até que esta comprove documentalmente nos autos a existência de clínica credenciada tecnicamente apta, com profissionais qualificados e vagas imediatas para atendimento clínico-ambulatorial na metodologia e carga horária prescritas. A migração para a rede credenciada dependerá de prévia homologação judicial. Do Assistente Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar Em face da oposição expressa trazida pela ré na contestação (ID 182927660) quanto à realização das terapias em ambiente escolar e domiciliar, cumpre definir a controvérsia à luz da natureza do objeto contratual. Os planos de assistência à saúde, nos termos do art. 12 da Lei nº 9.656/98, estruturam-se em segmentações de cobertura mínima obrigatória — ambulatorial e hospitalar —, não havendo previsão legal ou contratual de cobertura para terapias multidisciplinares executadas em ambiente domiciliar ou escolar. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que impõe às operadoras a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pessoa com TEA, refere-se ao conteúdo terapêutico da prescrição, isto é, à impossibilidade de a operadora limitar o método (ABA, Denver, ou qualquer outro cientificamente reconhecido), e não ao ambiente de sua execução, matéria estranha ao objeto da referida norma regulatória. Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em caso substancialmente idêntico ao dos presentes autos, envolvendo prescrição do Método Denver de Intervenção Precoce com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar para paciente com TEA, decidiu: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉTODO DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por V. M. M. em face da sentença do Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que julgou improcedente o pedido de custeio do tratamento pelo Método Denver de Intervenção Precoce, em ambiente domiciliar e escolar, com assistente terapêutico, para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde deve custear o tratamento com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, prescrito para paciente com TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR. O contrato de plano de saúde prevê cobertura para tratamento em ambiente clínico, não havendo previsão de cobertura para terapias em ambiente escolar ou domiciliar. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que obriga a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento de pessoa com TEA, não se aplica ao caso, pois a negativa do plano de saúde se refere apenas ao ambiente terapêutico. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o acompanhamento psicológico, embora seja de cobertura obrigatória, restringe-se ao ambiente clínico/ambulatorial, exceto se houver previsão contratual expressa em sentido contrário. A negativa de cobertura do plano de saúde para intervenção terapêutica em domicílio e escola não é abusiva, pois tais serviços não possuem relação direta com o objeto do contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento em ambiente domiciliar ou escolar, exceto se houver previsão contratual expressa. A negativa de cobertura para tratamento domiciliar ou escolar não é abusiva, pois tais serviços não possuem relação direta com o objeto do contrato de assistência à saúde. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2064964 SP, Rel. Min. Nancy Andrighi. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08566142620228205001, Relator.: CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Data de Julgamento: 24/10/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 11/11/2024) Também nesse sentido posicionou-se a 7ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco: Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des. Virgínio M. Carneiro Leão 7ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (08) Nº 0011235-83.2018.8.17.3590 Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0011235-83.2018.8.17.3590, ACORDAM os Desembargadores da 7ª Câmara Cível Especializada em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, consoante relatório, votos e ementa que integram este acórdão. Recife, data da assinatura digital Des. Virgínio M. Carneiro Leão Relator (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00112358320188173590, Relator.: VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, Data de Julgamento: 06/05/2026, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º Gabinete) Quanto ao ambiente escolar, especificamente, a responsabilidade pela disponibilização de suporte especializado a crianças e adolescentes com deficiência — incluídos, nesse rol, os diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA) — recai sobre a instituição de ensino em que estiverem matriculados, conforme expressamente previsto no art. 4º, §2º, do Decreto nº 8.368/2014, e não sobre a operadora de plano de saúde. Registro que o Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 deste eg. Tribunal, em sua Tese 1.0, contemplava expressamente a cobertura de tratamento inclusive em ambiente escolar e domiciliar. Todavia, a eficácia vinculante do referido IAC foi objeto de suspensão pela 1ª Vice-Presidência deste Tribunal (processo nº 0004470-21.2025.8.17.9000, decisão de 10/04/2025). Diante dessa suspensão, deixou de subsistir o caráter obrigatório da Tese 1.0 quanto ao alcance do ambiente de execução do tratamento, o que autoriza este Juízo a acolher, no ponto, a irresignação da parte ré, adotando entendimento diverso ora exposto. Ressalto, ainda, a necessidade de preservação do equilíbrio contratual e do mutualismo que sustenta o sistema de saúde suplementar (art. 10, §§ 7º e 8º, e 10-D da Lei nº 9.656/98, cuja constitucionalidade foi confirmada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento das ADIs 7.088 e 7.183, com improcedência dos pedidos de declaração de inconstitucionalidade desses dispositivos, Rel. Min. Roberto Barroso). Reconhecer o dever de custeio domiciliar ou escolar de forma ampla e irrestrita significaria estender a lógica de assistência ambulatorial e hospitalar, sobre a qual se calculam os riscos, prêmios e provisões técnicas do sistema, a modalidade de atendimento contínuo no cotidiano do beneficiário, sem correspondência com o que foi efetivamente contratado e precificado, em prejuízo da sustentabilidade atuarial do fundo mutualístico e de toda a massa de segurados.
Diante do exposto, indefiro o custeio do tratamento em ambiente domiciliar e escolar a partir desta sentença, mantendo-o restrito ao âmbito clínico-ambulatorial, e revogo, nesse ponto específico, a tutela de urgência concedida na decisão de ID 180177812, sem prejuízo do disposto adiante quanto ao período de vigência da tutela anteriormente deferida. Superada essa questão, determino que a ré realize, no prazo de 5 (cinco) dias a contar da intimação desta sentença, o pagamento integral de todas as terapias executadas pela clínica particular (Kids Care), em qualquer ambiente de aplicação, clínico, domiciliar ou escolar, no período de vigência da tutela de urgência (ID 180177812) e até a prolação desta sentença, tendo em vista que a referida decisão determinou a cobertura nos exatos termos da prescrição médica, sem distinção de ambiente, mediante a prévia juntada pelo autor da respectiva declaração de débito e notas fiscais, autorizando-se, em caso de descumprimento, o bloqueio de valores por meio do SISBAJUD e a consequente expedição de alvará para quitação do saldo remanescente. Os valores despendidos pelo autor com o tratamento na clínica particular a partir desta sentença, restritos ao âmbito clínico-ambulatorial, deverão ser reembolsados pela ré no prazo de 30 (trinta) dias, considerando que a rede credenciada não demonstrou aptidão imediata e concreta para o atendimento. Dano moral O autor requereu a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, alegando que a negativa de cobertura do tratamento prescrito lhe causou angústia, sofrimento e abalo emocional. O pedido de danos morais em ações contra planos de saúde exige análise cuidadosa, pois a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça distingue entre o mero dissabor contratual, decorrente do descumprimento de obrigação contratual, e a efetiva lesão a direito de personalidade que justifique a reparação extrapatrimonial. No caso em exame, embora a ré tenha oferecido resistência ao tratamento nos moldes pretendidos pelo autor, não se pode afirmar que tenha havido recusa absoluta e injustificada de cobertura. A ré indicou rede credenciada, apontou clínica que declarou aptidão para realizar as terapias prescritas, e cumpriu a tutela de urgência deferida, determinando o custeio do tratamento. A controvérsia técnica analisada na prova pericial judicial (ID 210306514) não se referiu à investigação da rede credenciada, mas sim à necessidade do método prescrito de tratamento e à adequação da carga horária de 20 horas semanais de terapia ABA para o quadro clínico do autor. A perícia confirmou a necessidade do tratamento e a adequação da carga horária, demonstrando que a divergência envolvia matéria técnica especializada, e não recusa absoluta de cobertura. A apresentação de defesa e a indicação de rede credenciada pela ré, ainda que posteriormente considerada insuficiente para comprovar a aptidão plena, não configuram, por si sós, conduta abusiva ou de má-fé a justificar a condenação em danos morais. A ré exerceu seu direito de defesa e questionou aspectos técnicos do tratamento, o que é legítimo no âmbito do contraditório processual. Ademais, a orientação do Tribunal de Justiça de Pernambuco, conforme tese 1.4 do IAC sobre o autismo, admite a possibilidade de dano moral em caso de negativa de custeio, mas tal possibilidade não se converte em obrigatoriedade, devendo ser analisada à luz das circunstâncias concretas de cada caso. Na hipótese, não se vislumbra a ocorrência de sofrimento excepcional ou abalo moral que ultrapasse o mero dissabor decorrente da necessidade de recorrer ao Judiciário para ver reconhecido o direito. O autor obteve a tutela de urgência e teve o tratamento custeado durante todo o processo, não tendo ficado desassistido em nenhum momento. Nesse contexto, ante a ausência de conduta abusiva qualificada e considerando que a ré não negou cobertura de forma absoluta, mas sim questionou a forma e o local do tratamento, julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Registro que a ré não impugnou especificamente o pedido de danos morais na contestação (art. 341 do Código de Processo Civil), limitando-se a argumentar sobre a cobertura contratual. Todavia, a omissão não implica automaticamente a procedência do pedido, porquanto o juiz não está adstrito à revelia quanto ao mérito quando as circunstâncias dos autos demonstrarem a inexistência do direito alegado. A análise do pedido de danos morais demanda apreciação das circunstâncias fáticas e jurídicas que o envolvem, não podendo ser deferido apenas com base na presunção de veracidade decorrente da ausência de impugnação específica, especialmente quando o conjunto probatório demonstra que a ré não agiu com abuso ou má-fé. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado por P.A.D.R.B., representado por seus genitores Otávio Santana do Rêgo Barros Júnior e Gláucia Alves do Rêgo Barros, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR a ré ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor para o Transtorno do Espectro Autista, restrito ao âmbito clínico-ambulatorial a partir desta sentença, enquanto vigente o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes e até a efetiva alta médica, devendo o autor permanecer em tratamento na clínica particular (Kids Care) com custeio integral pela ré, até que esta comprove documentalmente nos autos a existência de clínica credenciada tecnicamente apta, com profissionais qualificados e vagas imediatas na via clínico-ambulatorial para atendimento na metodologia e carga horária prescritas ao autor, cuja migração dependerá de prévia homologação pelo Juízo, após manifestação do autor e do Ministério Público; b) CONDENAR a ré ao reembolso dos valores despendidos pelo autor com o tratamento na clínica particular a partir desta sentença, restrito ao âmbito clínico-ambulatorial, no prazo de 30 (trinta) dias, nos termos do art. 9º da Resolução ANS nº 259/2011 e da Tese 1.3 do IAC do TJPE; c) DECLARAR a inexistência de obrigação da ré em custear tratamento em ambiente escolar ou domiciliar, por não integrar tal modalidade a segmentação de cobertura mínima obrigatória prevista no art. 12 da Lei nº 9.656/98, REVOGANDO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA concedida na decisão de ID 180177812 quanto a esse comando, a partir desta sentença; d) CONDENAR a ré ao pagamento integral, no prazo de 5 (cinco) dias a contar da intimação desta sentença, de todas as terapias executadas pela clínica particular em qualquer ambiente de aplicação, clínico, domiciliar ou escolar, no período de vigência da tutela de urgência (ID 180177812) e até a prolação desta sentença, mediante a prévia juntada pelo autor da respectiva declaração de débito e notas fiscais, autorizando-se, em caso de descumprimento, o bloqueio de valores por meio do SISBAJUD e a consequente expedição de alvará para quitação do saldo remanescente; e) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. No que tange à tutela provisória, confirmo-a integralmente quanto ao período de sua vigência até a prolação desta sentença, independentemente do ambiente de aplicação das terapias, e, a partir desta data, confirmo-a apenas para garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor para o Transtorno do Espectro Autista, restrito ao âmbito clínico-ambulatorial, revogando-a, com efeitos prospectivos (ex nunc), quanto às terapias executadas em ambiente escolar ou domiciliar. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento proporcional das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, distribuídos na proporção de 30% (trinta por cento) a cargo da parte autora e 70% (setenta por cento) a cargo da ré. A exigibilidade de todas as verbas de sucumbência devidas pelo autor fica suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida, nos termos do art. 98, §3º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Intimem-se. Recife (PE), data da assinatura eletrônica. LUCAS DO MONTE SILVA Juiz de Direito