Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação (Outros) - Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des. Virgínio M. Carneiro Leão 8ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (09)Nº 0052464-71.2017.8.17.2001 REPRESENTANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE: TOM ARTHUR GULDE PERMAN RELATOR: DES. VIRGÍNIO M. CARNEIRO LEÃO D E C I S Ã O T E R M I N A T I V A
Trata-se de apelação interposta pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra sentença proferida pelo Juízo da Seção A da 33ª Vara Cível da Capital, em sede de ação de obrigação de fazer, cujo relatório fica incorporado e que tem esta parte dispositiva: “a) Decreto a prescrição da pretensão autoral de reembolso de valores indevidamente despendidos anteriormente a data de 09/10/2014 e extingo o processo com resolução do mérito, em relação a este capítulo, na forma do art. 487, II, do CPC/15; b) JULGO IMPROCEDENTE o pedido de adequação dos reajustes anuais aos Termos de Compromisso firmados entre a seguradora e a ANS, na medida em que tais índices já estavam sendo observados. Revogo a decisão de id nº 24603776 em relação a este ponto; c) JULGO PROCEDENTE o pedido de declaração de nulidade das cláusulas 15.2 e 15.2.1, alusivas ao reajuste de mensalidade em decorrência de deslocamento de faixa etária, para determinar que a parte ré recalcule o prêmio mensal do autor, desconsiderando as majorações que incidiram indevidamente, passando a incidir apenas os reajustes anuais estabelecidos nos referidos Termos de Compromisso, restando, em relação a este ponto, confirmada a decisão que antecipou os efeitos da tutela; d) JULGO PROCEDENTE o pleito alusivo aos danos materiais e condeno a ré à restituição das quantias pagas a maior em decorrência dos reajustes etários, a partir do dia 09/10/2014, devendo a quantia ser atualizada monetariamente pela tabela do ENCOGE, a partir do desembolso de cada mensalidade, e com incidência de juros de mora de 1% (um por cento), a partir da citação. Por ser a quantia apurável por simples cálculo aritmético, a parte autora, quando da eventual propositura de cumprimento de sentença, deverá apresentar planilha de débito em observância aos parâmetros ora estipulados. Extingo o processo com resolução do mérito em relação aos itens b, c, e d do dispositivo sentencial, a teor do art. 487, inciso I, do CPC/2015. Considerando que os litigantes foram vencedores e vencidos em parte, condeno a parte ré ao pagamento de honorários, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação; ao tempo em que condeno o demandante ao pagamento de honorários no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da pretensão não acolhida, na forma do art. 85, § 2º, do CPC/15, ficando vedada a compensação da verba honorária (art. 85, § 14, CPC/15). As custas processuais restam rateadas entre as partes.” (id 8709020). Em suas razões recursais (id 8709026), a Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em suma, pugna pela reforma da sentença, sob o argumento de que o contrato discutido é anterior e não adaptado à Lei nº 9656/98, devendo prevalecer a tabela contratada de reajuste de faixa etária em razão da necessidade do equilíbrio financeiro do contrato. Da necessidade de julgamento segundo entendimento do REsp 1.568.244/RJ. Defende a legalidade do reajuste calculado em unidade de serviço. Pontua a inviabilidade de declaração de nulidade da cláusula contratual que prevê os reajustes por faixa etária, tendo em vista que a ausência de reajuste afetaria o equilíbrio financeiro do contrato. Requer, ao final, a improcedência total dos pedidos formulados na exordial. Preparo devidamente realizado (id’s 8709030/ 8709028). A parte Apelada apresentou contrarrazões (id 8709033). No mérito, pugnou pelo total desprovimento da apelação interposta pela operadora de saúde ré. É o relatório, no essencial. No mérito, a controvérsia recursal restringe-se à legalidade dos reajustes etários praticados no contrato sub judice, antigo e não adaptado, firmado em 01/08/1997, o qual, embora preveja as faixas etárias de variação do preço por mudança de idade na cláusula 15.2, não traz os percentuais respectivos de reajustamento. Nesse jaez, estão em discussão os reajustes praticados em face da parte usuária por deslocamento de faixa etária. Pois bem, não se desconhece que os reajustes por mudança de faixa etária, desde que previstos contratualmente, são, em princípio, legais. Todavia, para que seja reconhecida a sua validade, devem ser observados alguns requisitos. A respeito da matéria, o STJ no Tema 952, o STJ firmou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) [grifos nossos]. Assim, antes da edição da Lei que regulamentou os Planos de Saúde, a normatização e fiscalização dos planos de seguro saúde eram realizadas pela SUSEP - Superintendência de Seguros Privados, órgão responsável pelo controle e fiscalização do mercado de seguros, dentre estes o “seguro saúde”, que não exigia a indicação dos percentuais de reajustes expressamente previstos nos contratos. Ocorre que a apelante não trouxe aos autos documento demonstrando que o plano ao qual o segurado aderiu foi aprovado pela SUSEP. Ademais inexiste nos autos comprovação que os reajustes foram aplicados em observância das normas expedidas pela ANS, uma vez que a Sul América não apresentou a tabela de venda ou de preço exigida na Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS3 e nem qualquer outra prova de que o consumidor tenha tido acesso a ela, o que fere a validade da referida cláusula. Nesse contexto, as cláusulas contratuais questionadas, apesar de estipularem as faixas etárias para reajuste, não fazem alusão aos índices respectivos, em evidente desrespeito ao dever de informação perante o consumidor, infringindo ao disposto nos artigos 6° e 14 do CDC. Noutras palavras, a operadora de saúde deixou de comprovar a validade dos reajustes, ônus que lhe incumbia, na forma do art. 373, II, CPC. Assim, os índices guerreados não possuem respaldo contratual e nem fático para justificá-los, de forma a denotar aleatoriedade na majoração no caso em exame, em atitude contrária aos parâmetros do precedente qualificado. Considerando que não fora oportunizado ao segurado, quando da celebração do contrato, ciência quanto aos percentuais que serviriam de base para reajuste da mensalidade, há notória violação ao dever de informação, configurando-se a abusividade nas cláusulas em análise. Assim, é aplicável o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece ser nula de pleno direito as cláusulas contratuais que consagram obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatível com a boa-fé ou a equidade. Desta feita, deve ser mantida a sentença impugnada no tocante ao reconhecimento da abusividade do reajuste por faixa etária, sendo insuficiente a tabela inserida nas condições gerais do contrato. Por outro lado, merece reforma a sentença combatida quanto à retirada de qualquer reajuste por faixa etária, uma vez que, apesar de se declarar a abusividade dos reajustes discutidos, o judiciário não pode, simplesmente, retirar completamente os reajustes acima mencionados do contrato, o que ocasionaria uma onerosidade excessiva à operadora de saúde, isso porque a cláusula de reajuste encontra fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial, de modo que a ausência de aumento nas mensalidades levaria ao desequilíbrio financeiro do plano de saúde. Nesse contexto, reconhecida a abusividade do parâmetro injustificável utilizado, não previsto em contrato, em razão do deslocamento da faixa etária do consumidor, deve haver, no presente caso, a readequação do reajuste a parâmetros mais justos, fazendo-se necessária a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais, na fase de cumprimento de sentença, conforme disposto no item 9 do Tema 952 julgado pelo STJ. No mais, em relação à repetição do indébito, considerando a declaração de abusividade da cláusula ora discutida, surge para a operadora de saúde a obrigação de restituir os valores cobrados a maior, ou seja, o montante pago além do índice a ser apurado como adequado em sede de liquidação de sentença, sob pena de enriquecimento ilícito do usuário, não havendo que se falar em reforma neste aspecto, considerando-se os últimos 03 (três) anos, contados do ajuizamento da presente ação, haja vista que durante tal período os reajustes foram aplicados abusivamente pela operadora de saúde. Noutras palavras, a repetição do indébito deve ocorrer caso haja saldo positivo após o cálculo do(s) percentual(is) devido(s) a ser realizado em liquidação de sentença.
Ante o exposto, nos moldes dos artigos 932, IV, alínea “b” e V, alínea “b”, do CPC, observada a contrariedade, em parte, da decisão recorrida às teses fixadas pelo STJ em recurso repetitivo, estão preenchidos os requisitos para o exercício da competência monocrática, motivo pelo qual DOU PROVIMENTO PARCIAL ao recurso interposto pela SUL AMERICA, reformando a r. sentença para declarar a abusividade dos reajustes por mudança de faixa etária, com respectivos reflexos no valor das mensalidades e restituição dos valores pagos a maior, observado o prazo prescricional trienal, mas determinando a apuração dos índices substitutos por meio de perícia atuarial na fase de cumprimento de sentença. Ante o provimento parcial do recurso, MANTENHO O ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA nos mesmos parâmetros já fixados na sentença combatida. Intimem-se. Recife, data da assinatura digital Des. Virgínio M. Carneiro Leão Relator