Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
RECORRIDO: ALCIDES ALODIO DA SILVA DECISÃO
recorrido: “No presente caso, a solicitação foi requerida pelo médico assistente e a eficácia do exame conhecido popularmente como PET scan é inquestionável para o correto diagnostico de recidiva do câncer. Destaca-se que, além de ser um fato incontestado, a eficácia do tratamento é confirmada pelo próprio laudo médico. Isso porque, em virtude de sua experiência técnica e do acompanhamento direto do paciente, o médico assistente está em posição privilegiada para avaliar o quadro clínico e recomendar o tratamento mais adequado. O prestígio dado ao laudo médico decorre da responsabilidade profissional do médico, que responde pessoalmente pelos atos que pratica, inclusive pelos laudos que emite, conforme estabelece o Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1.931/09, arts. 3º e 4º). Ainda, quando o médico assistente indica um tratamento específico, está descartando outras alternativas que não se mostram adequadas ou eficazes para o quadro do paciente, excluindo-as com base em sua experiência clínica e no conhecimento da doença. Dessa forma, à luz dos critérios estabelecidos pelo STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, é claro que o exame solicitado pelo médico assistente deve ser coberto pela operadora de saúde. “ Pelo que se observa, o Colegiado conferiu resolução à lide com base nas cláusulas contratuais constantes do pacto celebrado, bem como do conjunto probatório colacionado aos autos. Percebe-se claramente a pretensão da parte em rediscutir, por via transversa, a matéria de fundo fático-contratual. No caso, rever o entendimento da Câmara julgadora, acerca das questões trazidas no presente recurso, implicaria, necessariamente, no reexame dos elementos informativos dos autos, finalidade que escapa ao âmbito do recurso especial, nos termos dos enunciados 5 e 7 da súmula do Superior Tribunal de Justiça. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ Pelo que se observa, o entendimento do Colegiado está em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no sentido de que é abusiva a negativa do exame PET-CT oncológico. No ponto, trago julgado: RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-TC ONCOLÓGICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-TC, com periodicidade de 3 (três) a 4 (quatro) meses - indicado a beneficiária diagnosticada com carcinoma urotelial pelve renal, com metástase. 2. Configura-se obrigatório o custeio de exames e procedimentos para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes do STJ. 3. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 4. Há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais. 5. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.156.423/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025.) Estando o acórdão impugnado em sintonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), incide, na hipótese, o enunciado 83 de súmula do STJ, que obsta o prosseguimento do feito. DISSÍDIO PREJUDICADO E COTEJO ANALÍTICO NÃO REALIZADO Por fim, considerando o reconhecimento do óbice da súmula mencionada, e a consequente inadmissão do recurso especial com fundamento no art. 105, III, alínea “a”, da CF/88, fica prejudicado o exame do dissídio jurisprudencial invocado com fundamento na alínea “c” do mesmo dispositivo. Na realidade, no caso, embora o recorrente fundamente o seu recurso com base no art. 105, III, “c”, da Constituição Federal, não foi realizado o necessário cotejo analítico, nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC e art. 255, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno do STJ. Sabe-se que “a mera transcrição de ementas e excertos, desprovida da realização do necessário cotejo analítico entre os arestos confrontados, mostra-se insuficiente para comprovar a divergência jurisprudencial ensejadora da abertura da via especial com esteio na alínea c do permissivo constitucional”, o que justifica, mais uma vez, a incidência da Súmula 284 do STF, aplicada por analogia no STJ. Para a caracterização da divergência, nos termos dos citados artigos, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, frise-se, a simples transcrição de ementas, como ocorreu na hipótese. Sobre a questão, verifico julgado: [...] IX. O Recurso Especial interposto pela alínea c do permissivo constitucional, além da comprovação da divergência - por meio da juntada de certidões ou cópias autenticadas dos acórdãos apontados divergentes, permitida a declaração de autenticidade pelo próprio advogado, ou a citação de repositório oficial, autorizado ou credenciado, em que os julgados se achem publicados -, nos termos do art. 541, parágrafo único, do CPC/73 e art. 255 do RISTJ, exige a demonstração do dissídio, com a realização do cotejo analítico entre os acórdãos confrontados, nos termos legais e regimentais, não bastando a mera transcrição de ementas ou mesmo a íntegra do voto condutor do julgado, sem a identificação das circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os arestos confrontados. X. Além disso, o conhecimento do Recurso Especial, com fundamento no art. 105, III, c, da CF/88, exige a indicação, de forma clara e individualizada, de qual dispositivo legal teria sido objeto de interpretação divergente, pelo acórdão recorrido, sob pena de incidência da Súmula 284 do STF. Assim, seja pela alínea a, seja pela alínea c do permissivo constitucional, é necessária a indicação do dispositivo legal tido como violado ou em relação ao qual teria sido dada interpretação divergente, o que não ocorreu, no caso. Nesse sentido: STJ, AgRg no REsp 1.346.588/DF, Rel. Ministro ARNALDO ESTEVES LIMA, CORTE ESPECIAL, DJe de 17/03/2014[...]XII.[...](AgInt no REsp n. 1.378.838/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 12/9/2023, DJe de 19/9/2023.)(omissões nossas).
Intimação (Outros) - GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL: 0070424-69.2019.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial (ID 46652838), com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela 7ª Câmara Cível (ID 45751174). Vejamos ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA COMPROVADA. PRECEDENTES. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE SUPERAÇÃO EM CASOS EXCEPCIONAIS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA DE TRATAMENTOS E EXAMES NÃO INCLUÍDOS NO ROL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA. POSSIBILIDADE. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. 1. O cerne da questão reside em analisar se a recusa da operadora em custear o exame de PET scan é legal e, caso contrário, se a conduta tem o condão de ensejar a condenação desta ao pagamento de danos morais. 2. O laudo elaborado pelo médico responsável atesta que a parte autora é portadora de câncer de pulmão metastático (CID10 C34), sendo necessário a realização do exame de PET scan, ante a progressão da doença. 3. Embora o STJ tenha declarado a taxatividade do rol, também traçou parâmetros objetivos que permitem a superação dessa taxatividade, em casos excepcionais. Ou seja, a cobertura de procedimentos não incorporados ao rol pode ser exigida, desde que preenchidos certos requisitos. 4. No presente caso, a solicitação foi requerida pelo médico assistente e a eficácia do exame conhecido popularmente como PET scan é inquestionável para o correto diagnostico de recidiva do câncer. 5. Destaca-se que, além de ser um fato incontestado, a eficácia do tratamento é confirmada pelo próprio laudo médico. Isso porque, em virtude de sua experiência técnica e do acompanhamento direto do paciente, o médico assistente está em posição privilegiada para avaliar o quadro clínico e recomendar o tratamento mais adequado. 6. O prestígio dado ao laudo médico decorre da responsabilidade profissional do médico, que responde pessoalmente pelos atos que pratica, inclusive pelos laudos que emite, conforme estabelece o Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1.931/09, arts. 3º e 4º). 7. A negativa indevida de cobertura gera danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ, devido ao agravamento do sofrimento do paciente. O valor da indenização por danos morais foi mantido em R$ 10.000,00 considerando a gravidade da recusa e a capacidade financeira da operadora. 8. Recurso a que se nega provimento. Em suas razões recursais, o recorrente alega violação Os artigos 10, II e VII, 12 e 16 da Lei nº 9.656/98, Aduz, ainda, que o exame PET-CT ONCOLÓGICO encontra-se fora da DUT. Afirma que: “Desse modo, considerando que a metodologia para realização do exame indicado foi expressamente excluída pela alínea C, item 110, do Anexo II da RN n° 465/2021 da ANS, à época vigente, não há que se falar na obrigatoriedade de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde.” Por fim, alega inexistência de dano moral, pois não houve ato ilícito. Regularmente intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões. (ID 38009304). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ A pretensão recursal encontra óbice nos enunciados das súmulas 5 e 7, cujas redações elucidam, respectivamente, que “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial” e “A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial”. Extrai-se do acórdão
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o Recurso Especial interposto. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE