Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 195131607, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0031165-67.2019.8.17.2001 AUTOR(A): R. N. R. REPRESENTANTE: RENATA PAULA DO NASCIMENTO ROCHA
Vistos, etc. R. N. R., devidamente qualificado nos autos do processo em epígrafe, representado por sua genitora RENATA PAULA DO NASCIMENTO, por meio de advogada legalmente habilitada, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, igualmente identificada. Narra o demandante, em breve resumo, que é beneficiário de plano de saúde réu desde novembro de 2017 e que sempre pagou de forma correta as prestações mensais. Informa que, em maio de 2019, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID F84.Q), ocasião em que seu médico assistente, Dr. Gustavo Hollanda, prescreveu acompanhamento por uma equipe multidisciplinar para que assim pudessem ser minimizados os sinais da enfermidade; que o autor foi também avaliado por um grupo multiprofissional da Clínica Ninho. Afirma que solicitou autorização para a referido tratamento, sendo-lhe respondido que o plano não cobriria, pois esse tipo de tratamento não era de responsabilidades dele, segundo à ANS. Por orientação dos médicos e profissionais que acompanham o caso os pais, ainda que sem condições financeiras, iniciaram o tratamento às suas próprias expensas, matriculando a criança na unidade de tratamento referida pelo neurologista, pois tal transtorno deve ser acompanhado desde tenra idade a fim de que ainda seja possível evitar algumas das consequências. Afirma que a atitude da ré é abusiva e atenta contra as normas do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e contra os seus direitos de consumidor. Ante o relatado, pugnou pela concessão de tutela de urgência, com o fito de determinar à demandada que autorize e custeie o tratamento do autor na Clínica Ninho, conforme laudo médico acostado ao processo. No mérito, pleiteia a confirmação da tutela de urgência, assim como a declaração de nulidade das cláusulas contratuais abusivas, condenação em danos morais, além de custas e honorários. Intimada sobre o pedido de tutela de urgência, a demandada apresentou a manifestação de Id. 46194719, refutando as alegações autorais, informando jamais ter havido a negativa do plano e apresentando relação dos estabelecimentos credenciados aptos ao atendimento do autor (MedPrev Ilha do Leite e a MedPrev Setúbal) assim como os profissionais conveniados que possuem cursos específicos para este tipo de tratamento. Informa, ainda, que tais unidades passaram por reformas, sendo adaptadas e modernizadas com equipamentos e materiais que auxiliam a aplicação dos métodos ABA, Integração Sensorial, DIR Floortime, TEACCHI, PECS, dentre outros. Ato contínuo, veio a parte autora impugnar os certificados acostados pela parte ré, afirmando que as supostas certificações não passam de falácias, pois podem ser oferecidas a qualquer pessoa que se disponha a realizar o curso, sendo ela da área de saúde ou não. Decisão de ID 47495893, deferindo a justiça gratuita e indeferindo o pedido de tutela provisória de urgência no que se refere ao tratamento na clínica Ninho, restando evidenciado que o tratamento deve ocorrer em clínica credenciada ao plano. Caso o tratamento ocorra, por escolha exclusiva da parte autora, em uma clínica não habilitada pelo seguro-saúde, este só terá a obrigação de realizar o reembolso nos valores previstos em sua tabela de preços, ficando a eventual diferença a cargo do demandante. Audiência de conciliação sem acordo entre as partes. Em sua peça de defesa, a ré, preliminarmente, impugna o valor da causa. No mérito, reitera a aptidão do corpo técnico para tratar pessoas com TEA. Afirma que o demandante já usufruiu de sessões de Psicoterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia na rede credenciada, mas optou por continuar o tratamento em estabelecimento não conveniado. Aduz que não é o caso para reembolso de despesas. Requer a improcedência da ação. Juntou certificados dos profissionais conveniados. Réplica apresentada. Agravo de Instrumento em que foi dado provimento ao recurso da parte autora para custear o tratamento na clínica Ninho. Agravo interno para revogar a decisão interlocutória recorrida por perda do objeto, com base no art. 932, III, do CPC, em virtude da rescisão contratual ocorrida em 17/02/2020. Instadas a se manifestar acerca de produção de novas provas, as partes requereram o julgamento antecipado da lide. Petição da parte ré informando o cancelamento do plano em 17/02/2020. Manifestação do Parquet no ID 174092379, pugnando pela intimação do demandante para informar sobre o atual estado de tratamento do menor e se pretende a conversão da obrigação de fazer em obrigação de pagar/ressarcir do tratamento do menor durante o período em que ficou vinculado ao plano ora suplicado. Em resposta, a parte autora informa que a criança está realizando terapias em outro plano e pretende a conversão da obrigação de fazer em obrigação de pagar/ressarcir do tratamento do menor durante o período em que ficou vinculado ao plano ora suplicado, bem como a condenação da Ré em danos morais.. Em parecer, o MPPE opina pelo pela procedência dos pedidos contidos na exordial até a data em que o menor esteve vinculado ao plano de saúde, devendo, assim, ser convertida a obrigação de fazer em obrigação de pagar em razão do cancelamento do plano (com o reembolso devido durante o período vinculado ao plano), com a juntada das notas fiscais comprobatórias do pagamento dos tratamentos no período referente à vigência contratual), bem como a condenação em danos morais. Intimada a colacionar as notas fiscais, a parte autora informa que não realizou o tratamento enquanto estava no plano réu, e que não tinha condições de arcar com as terapias em rede particular. Vieram-me os autos conclusos. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. Cuida-se da hipótese de questão que dispensa dilação probatória, uma vez que os elementos presentes, inclusive a prova documental, já são suficientes para emitir a sentença antecipadamente, conforme autoriza o artigo 355, inciso I, do CPC. Ademais, embora intimadas, as partes não pugnaram pela produção de novas provas. Existindo óbice de índole processual, passo a analisá-lo. Em relação à impugnação ao valor da causa, verifico que a mesma não merece prosperar, tendo em vista que à inicial foi discriminado o proveito econômico pretendido. Inclusive, o dano moral foi também quantificado, diferente do que alegado pela parte ré. A requerida informou a rescisão do contrato entre as partes realizada em 17/02/2020. Assim, de fato, ficam prejudicados os pedidos do autor após essa data. Contudo, é necessário verificar os fundamentos da demanda durante o lapso temporal em que o contrato esteve vigente. Feitos esses apontamentos, passo ao cerne meritório. Registro a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, visto que as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor contidos nos artigos 2º e 3º do referido diploma legal. Da leitura dos autos, pode-se observar que o demandante foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), precisando realizar tratamento continuado e por tempo indeterminado com equipe multidisciplinar qualificada e capacitada. A controvérsia da lide reside em saber se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento fora da rede referenciada, vez que a parte autora alega que o plano não possui profissionais aptos a realizar o tratamento do menor. No julgamento do IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000 deste E.TJPE, realizado em 26/07/2022, foram fixadas as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b)será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da AN nº 539/2022, que as regulamentou. Diante deste cenário, entendo que os pedidos formulados pela parte autora não devem ser acolhidos. No tocante ao pedido de obrigação de fazer para custeio das terapias prescritas pelo médico assistente do demandante, o entendimento consolidado neste juízo, e confirmado pelo IAC, é que o tratamento deverá ocorrer preferencialmente perante a rede referenciada do plano de saúde, com a aferição da aptidão mediante critérios objetivos previstos na legislação específica. O dever de custear tratamento por profissional escolhido pelo usuário surge apenas em situações excepcionais em que a operadora de saúde, não providencia o credenciamento de prestadores habilitados. Não dispondo a operadora de profissionais aptos, o atendimento deverá ser coberto perante a rede particular, devendo o reembolso ao consumidor ocorrer, integralmente, no prazo de 30 dias. No caso de o consumidor optar por tratamento fora da rede referenciada, mesmo o plano tendo profissionais qualificados, fará jus ao reembolso segundo a tabela do plano de saúde. Observo que a empresa requerida cumpriu o seu ônus com a disponibilização das especialidades necessárias ao tratamento da parte autora, demonstrando possuir uma lista de profissionais credenciados com capacitação nas áreas necessárias ao tratamento do autor, nos termos do laudo médico e consoante se vê nos documentos e certificados do corpo técnico colacionados na manifestação sobre o pedido liminar e na contestação. A ré informa ainda que agendou horário para o menor em clínica conveniada, conforme laudo médico. Tal fato não foi rebatido pelo demandante. Em réplica, a parte autora explica que a rede credenciada da Hapvida não possui profissionais qualificados para o atendimento de crianças autistas. De acordo com a tese 1.1 do mencionado IAC, os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. O autor não comprovou, nem trouxe aos autos as regulamentações dos Conselhos de Classe respectivos que embasem as restrições por ele requeridas acerca da inaptidão dos cursos realizados pelo corpo técnico credenciado ao plano demandado. Desse modo, resta improcedente o pedido para que o tratamento do infante seja realizado fora da rede credenciada ao plano réu. Passo a analisar o pedido para conversão da obrigação de fazer em obrigação de pagar. Em atenção à manifestação do Ministério Público, foi determinada a intimação da parte autora para realizar a juntada das notas fiscais comprobatórias dos atendimentos realizados em clínica particular no período referente à vigência contratual. Na exordial, a parte autora afirma que a criança foi matriculada na unidade de tratamento referida pela neurologista e se encontram em seríssimas dificuldades financeiras para custear o tratamento, que consome quase metade do orçamento familiar. Entretanto, a petição de ID 184968758 informa que a criança não realizou terapias enquanto estava no plano réu e que não tem condições de arcar com o tratamento. Considerando tais afirmações e o fato de não ter sido colacionado nenhum documento que comprovasse a realização de tratamento durante o tempo em que a criança era beneficiaria do plano réu, indefiro o pedido. Por fim, a parte autora pleiteia indenização por danos morais, alegando que a negativa de cobertura causou sofrimento e dificuldades financeiras. O dano moral, para ser reconhecido, exige lesão concreta e efetiva a direitos da personalidade, transcendendo o mero aborrecimento ou frustração decorrente do descumprimento contratual. A negativa de cobertura fora da rede conveniada não caracteriza, por si só, ilícito passível de reparação moral, especialmente porque a parte autora teve à disposição profissionais aptos ao tratamento na rede credenciada. Assim, quanto ao pleito indenizatório, entendo que não merece acolhimento.
Diante do exposto, atento a tudo que mais dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pleitos autorais e, por consequência, declaro extinto o feito com resolução do mérito, o que faço com esteio no art. 487, I, do CPC vigente. Condeno a parte autora no pagamento de custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios do patrono da parte contrária, que fixo em 10% do valor atualizado da causa. Todavia, está suspensa a exigibilidade de tais verbas, face a concessão ao demandante dos benefícios da gratuidade da justiça. A execução do julgado e das astreintes, se houver, deverá ser realizada em sede de cumprimento de sentença. Intimem-se, inclusive o representante do Ministério Público. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais. Recife, data da assinatura eletrônica. Carlos Eugênio de Castro Montenegro Juiz de Direito" RECIFE, 18 de fevereiro de 2025. JULIANA CARNEIRO DA MOTTA Diretoria Cível do 1º Grau