Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA HOSPITALAR FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE DISPONIBILIZAÇÃO DE REDE CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE QUE PERMITE REMBOLSO INTEGRAL.
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0070870-96.2024.8.17.2001 AUTOR(A): SA LEITAO NEGOCIOS LTDA, MARIA RITA ALVES DE SA LEITAO, CLINIO DE SA LEITAO NETO Vistos etc. SÁ LEITÃO NEGÓCIOS LTDA., representada por MARIA RITA ALVES DE SÁ LEITÃO e CLÍNIO DE SÁ LEITÃO NETO, qualificados na inicial, ingressaram com Ação Ordinária em face de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, igualmente identificada. Requerendo prioridade processual com fundamento no Estatuto do Idoso, expôs que Maria Rita, com 70 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde da ré, junto com seu filho, Clínio de Sá Leitão Neto, através da empresa autora. Narraram que, em 28 de fevereiro de 2024, Clínio de Sá Leitão Neto apresentou um surto psicótico com quadro de agressividade, sendo recomendada sua internação compulsória por médica psiquiátrica por 90 dias, tendo o período de internação ocorrido de 28 de fevereiro a 6 de maio de 2024, conforme laudo médico, sendo, após a alta, indicado o uso contínuo de medicamentos psicotrópicos. Disseram haver a genitora, Maria Rita, efetuado o pagamento de R$ 24.000,00 referente ao período de internação diretamente à clínica VILLA IDEALE TERAPIA HUMANIZADA, conforme recibo e nota fiscal, e que, tendo solicitado o reembolso à ré, mas esse foi negado sob a justificativa de que o plano contratado não prevê reembolso para custos hospitalares. Aduziram não existir disposição contratual que justifique a negativa e que não há hospital especializado credenciado pela ré para o tratamento do autor, situação que torna imperioso o reembolso integral. Sustentaram que a negativa da ré afronta o direito constitucional à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana, e que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) assegura o direito ao reembolso e a inversão do ônus da prova, tendo em vista que a relação é de consumo. Argumentaram ser o contrato de adesão, devendo, portanto, ser interpretado em favor do consumidor, conforme o CDC. Requereram a inversão do ônus da prova com a condenação da ré ao reembolso do valor de R$ 24.000,00, devidamente atualizado. Deram à causa o valor de R$ 24.000,00. Juntaram documentos. Contestação (id. 177617528) destacando que o reembolso somente seria possível em casos de urgência/emergência, quando a rede credenciada não estivesse disponível, e que o reembolso seria sempre parcial, conforme os múltiplos contratuais, não tendo o pedido de reembolso respaldo nas regras contratuais estabelecidas e na legislação aplicável, especificamente a Lei de Planos de Saúde nº 9.656/98, que tem prevalência sobre o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Argumentou que o contrato celebrado com a parte autora prevê reembolso de honorários médicos de internação clínica desde que fora dos períodos de carência, mas sempre de forma parcial, sendo calculado pela fórmula: "Quantidade de Unidades de Reembolso Amil (URA) x Valor da URA x Fator Multiplicador de Reembolso". Afirmou que custos hospitalares de internação não estão incluídos nas regras de reembolso e que o pedido de reembolso foi rejeitado administrativamente com a justificativa de que o contrato não prevê reembolso para custo hospitalar. Defendeu que a parte autora deveria buscar atendimento dentro da rede credenciada disponível na área de abrangência do contrato, sendo o atendimento fora da rede conveniada passível apenas de reembolso parcial. Alegou que a rede conveniada possui profissionais aptos e qualificados para o atendimento do procedimento específico solicitado pela parte autora. Afirmou que a Lei nº 9.656/98, que normatiza a Saúde Suplementar, possui caráter especial em relação ao CDC, estabelecendo direitos e deveres específicos das operadoras de plano de saúde. Alegou não existir norma no CDC que determine a cobertura irrestrita de procedimentos médicos pelos planos de saúde, apenas cabendo reembolso em situações excepcionais de urgência ou inexistência de estabelecimento apropriado na rede credenciada. Refutou o pedido de inversão do ônus da prova, argumentando que a parte autora não estaria isenta de produzir prova mínima de suas alegações, caso a inversão fosse deferida. Requereu a improcedência total dos pedidos. Juntou documentos. Intimação da parte autora para réplica e das partes para manifestação sobre provas (id 178623461). Negativa pela parte ré (id 179196011 e 181190745). Réplica (id 180907168) afirmando que a internação do autor foi compulsória e como medida de urgência, em razão do surto psicótico, conforme laudo médico de id. 175278710, sendo ausente rede credenciada especializada, conforme id 1752788716, cabendo reembolso que foi negado, conforme id 175278715. Reafirmou os termos da inicial e negou outras provas a produzir. Peça da ré negando outras provas a produzir (id 181190745). Decisão: À luz do princípio de cooperação processual e visando manter a boa-fé dos participantes do processo, e, ainda, sob o art. 370 do CPC, que confere expressamente ao juiz o poder instrutório, podendo requerer provas de ofício, intime-se a parte demandada para, EM CINCO (05) DIAS, acostar: a) as condições gerais do contrato, eis que acostada apenas a proposta; e b) indicar rede credenciada em psiquiatria e que atenda urgência. Anuncio o julgamento da lide caso não ofertados os documentos (id 183131431). Peça da ré requerendo a dilação de prazo para que assim possa trazer aos autos a rede credenciada em psiquiatria e que atenda urgência (id 184158092). Juntou documento. Decisão: “Indefiro o pedido de dilação de prazo para indicação de rede credenciada, pois não se mostra crível que a operadora de plano de saúde não tenha dados para tal indicação imediata. Dê-se vista à parte adversa para contraditório dos documentos acostados, em cinco dias” (id 184437367). Peça da parte autora informando ter a demandada apresentado apenas o Contrato de Cobertura de Despesas Médico Hospitalares, sob id 184158095, sendo que os demais já tinham sido disponibilizados quando da peça contestatória de id 177617528, ressaltando haver previsão de internação em nosocômio especializado no tratamento psiquiátrico, inclusive em regime de urgência e emergência, não tendo comprovado hospitais/clínicas credenciados (id 184614851). Peça da ré alegando estar a informar a rede credenciada (id 184989886). Peça da parte autora, manifestando-se sobre a petição de id 184989885, expondo ter a ré ultrapassado o prazo para juntada de documentos desde o protocolo da contestação, sendo o documento acostado extemporâneo, expondo que nos documentos que acompanham a petição inicial, de id 175278716, demonstra-se o print do aplicativo da Amil, consultado em 04/07/2024, indicando a ausência de rede hospitalar com atendimento em psiquiatria. É o relatório, passo à decisão. No caso sob foco, restou esclarecido pela parte ré ser cabível a aplicação da Lei nº 9.656/1998 ao contrato sob foco, pois esse foi firmado posteriormente à sua vigência (id 175278723). Analisando o caso, afere-se haver laudo de id 175278710, datado de 04/03/2024, subscrito por médico da clínica em que foi o autor internado, relatando ter esse sido admitido na referida clínica em 28/02/2024, necessitando período de 90 dias de internação e outro laudo, nas mesmas características, datado de 06/05/2024, com a alta do paciente. Foi acostado, ainda: a) contrato de prestação de serviços com a referida clínica (id 175278712); b) Nota Fiscal de prestação de serviços no importe de R$ 24.000,00 (id 175278713), exarada em 10/04/2024, com declaração de pagamento pela autora (id 175278714); c) E-mails trocados com a parte ré, datados de 04/07/2024, solicitando o reembolso (id 175278715); d) Impressão de site da ré com lista de clínicas credenciadas (id 175278716); e) Cópia do contrato com a ré (id 175278723); f) Declaração de pagamento de prestações do contrato com a ré (id 175278717); g) Comunicado da ré com documentos necessários ao reembolso (id 175278718); h) e-mails trocados com a parte ré, datados de 04/07/2024, solicitando o reembolso (id 175278720). Observe-se que a parte autora disse não haver crede credenciada para a pretendida internação. A defesa da parte ré foi exatamente não haver sido procurada a rede credenciada e ser o reembolso de atendimento em rede não credenciada uma excepcionalidade, apenas possível de uso em caso de urgência ou emergência ou quando a rede credenciada não esteja disponível, e que o reembolso seria sempre parcial, conforme os múltiplos contratuais. No caso sob foco, porém, merece atenção o fato de que a parte ré não indicou sua rede credenciada em sede de defesa, e ainda, sendo intimada para ofertar as clínicas credenciadas, por meio do despacho de id 183131431, o qual disse expressamente à ré para “indicar rede credenciada em psiquiatria e que atenda urgência”, a ré unicamente requereu a dilação de prazo para trazer aos autos a rede credenciada em psiquiatria e que atenda urgência (id 184158092), o que foi indeferido, tendo ofertando apenas em peça de id 184989886. Assim, afere-se que, se nem em sede de processo judicial a parte ré consegue indicar sua rede credenciada em psiquiatria e que atenda urgência, revela-se correta a arguição da parte autora de que não conseguiu localizar a rede credenciada de atendimento de urgência em psiquiatria da ré, cabendo ser inserido o caso em hipótese de necessidade de busca de prestador não credenciado por ausência de rede credenciada. O contrato da parte autora é o plano de referência, ANS 466.032/11-3, AMB + HOSP COM OBSTETRÍCIA, contrato pessoa jurídica até 99 beneficiários, AMIL S450 QP NAC R PJ 492.205/22-1, sem coparticipação (ID 175278723 -). No que diz respeito ao tratamento em si, em regime de internação, o Juízo há que se lastrar no laudo médico presente nos autos, que não foi desclassificado, dito inexistente ou falseado, e nem sequer foi ofertada contraprova, sendo então suficiente a amparar o pedido do autor e, com relação ao tratamento a ser aplicado no regime de internação descabe ao Juízo se imiscuir nesse no bojo da presente demanda, em que pretendida cobertura à internação, o que engloba todo o custeio dessa, caso não impugnada especificamente por demanda própria. Resta incontroverso, outrossim, a internação da parte ré em clínica não é credenciada à parte ré por situação excepcional, cabendo o reembolso integral do importe pago. DISPOSITIVO:
Ante o exposto, com base na Lei nº 9.656/1998, art. 10; CPC/2015, arts. 85 e 487, I, julgo procedente o pedido para condenar a parte demandada ao pagamento de ressarcimento do importe de R$ 24.000,00, consoante Nota Fiscal de id 175278713, valor a ser reajustado com base na tabela ENCOJE, a partir da data do desembolso, e com juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 966, CC). Condeno a parte demandada ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios ao procurador adversário, estes fixados em 10% do valor da condenação, com base no art. 85, § 2º, do CPC. Transitada em julgado, certifique-se o pagamento integral das custas processuais da fase de conhecimento e arquivem-se os autos. Em não tendo ocorrido pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à secretaria para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Após, arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife, 30 de outubro de 2024. IASMINA ROCHA Juíza de Direito