Procedimento Comum Cível 0099285-89.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0099285-89.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Movimentações

Remessa (em grau de recurso)

26/02/2025, 12:32

Publicação

24/02/2025, 02:26

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

24/02/2025, 02:26

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 30ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 194700298, conforme segue transcrito abaixo: DESPACHO Inicialmente, relevo que, após proferida sentença por este juízo, o réu manejou apelação, tendo, inclusive, autor apresentado as respectivas contrarrazões. Nesse compasso, exaurida a competência desta instância a quo nos presentes autos de conhecimento, tem-se que o requerimento da parte autora (id. 192260149) reportando o descumprimento da decisão de tutela de urgência, concedida em sentença, portanto sem efeito suspensivo ope legis, deve ser distribuído em autos apartados por meio de incidente de cumprimento provisório de sentença. Remetam-se os presentes autos imediatamente a instância revisora para apreciação e julgamento do apelo. Intimem-se. Cumpra-se. Recife, 07 de fevereiro de 2025. Emanuel Bonfim Carneiro Amaral Filho Juiz de Direito RECIFE, 19 de fevereiro de 2025. MAYARA SIMONI LAET DE ANDRADE Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0099285-89.2024.8.17.2001 AUTOR(A): L. I. P. D. L. REPRESENTANTE: FABIANA BEZERRA MENDES DA SILVA

20/02/2025, 00:00

Petição (Petição (outras))

19/02/2025, 10:53

Expedição de documento

19/02/2025, 08:05

Expedição de documento (Outros documentos)

19/02/2025, 08:05

Mero expediente

10/02/2025, 11:16

Conclusão (para despacho)

20/01/2025, 19:15

Petição (Petição (outras))

09/01/2025, 11:57

Petição (Contra-razões)

19/12/2024, 16:48

Publicação

28/11/2024, 03:47

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

28/11/2024, 03:47

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no Provimento do Conselho da Magistratura do Tribunal de Justiça de Pernambuco nº 08/2009, publicado no DOPJ de 09/06/2009, e nos termos do art. 152, VI, e do art. 203, § 4º ambos da Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015, intimo a parte apelada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões. Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco. RECIFE, 26 de novembro de 2024. MAYARA SIMONI LAET DE ANDRADE Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0099285-89.2024.8.17.2001 AUTOR(A): L. I. P. D. L. REPRESENTANTE: FABIANA BEZERRA MENDES DA SILVA

27/11/2024, 00:00

Expedição de documento

26/11/2024, 06:59

Documentos

Despacho_Intimação_Intimação (Outros)

•20/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 30ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 185201107, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0099285-89.2024.8.17.2001 AUTOR(A): L. I. P. D. L. REPRESENTANTE: FABIANA BEZERRA MENDES DA SILVA Vistos etc. LUCAS ÍTALO PORTELA DE LIMA, menor impúbere, representado por sua genitora Fabiana de Lima Bezerra Silva, devidamente qualificados nos autos, através de advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela provisória de urgência, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, igualmente qualificada. Aduz, em síntese, que é beneficiário do plano demandado. Afirma que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID – 10: F84.0), pelo que o seu médico assistente entendeu necessário a realização de acompanhamento por equipe multidisciplinar com capacitação nas metodologias indicadas, a fim de minimizar os sintomas da enfermidade, além de possibilitar melhores condições de adequação social e cognitiva, nos moldes descritos no laudo do médico assistente. Todavia, afirma que vem enfrentado dificuldades para realização do tratamento na rede conveniada, que oferece abordagens rudimentares, com troca constante de especialistas e remarcação de consultas. Do exposto, requer, já em sede de tutela antecipada de urgência, que o plano de saúde seja compelido a autorizar e custear integralmente a terapêutica multidisciplinar indicada pelo médico assistente em clínica particular. Ao final, pugna pela procedência do pedido com a consequente confirmação da tutela antecipatória e reembolso integral das despesas na ordem com consultas e terapias, no valor de R$2.600,00, além de uma reparação por danos morais, no patamar de R$20.000,00. Decisão id. 180810368, concedendo a gratuidade judiciária e indeferindo naquele primeiro momento o pedido de tutela antecipada de urgência. Contestação (id. 184245689), na qual o réu sustenta, em resumo, que possui rede credenciada apta para oferecer o tratamento vindicado. Defende, ainda, que a utilização de rede particular (não credenciada) é uma exceção, para atender a situações excepcionais, não configurada na espécie. De modo que não pode ser compelido a custear a integralidade do tratamento fora dos quadros conveniados, tampouco a reembolsar qualquer despesa de igual natureza. Insurge-se, outrossim, contra o fornecimento de terapias em ambiente escolar e domiciliar. Por fim, salienta a inocorrência de danos morais indenizáveis, propugnando pela improcedência da pretensão autoral. Vieram-me os autos conclusos. É o que basta relatar. DECIDO. O feito encontra-se maduro para julgamento, na forma do art. 355, inciso I, do CPC. Inicialmente, penso não ser necessário esperar o trânsito julgado para aplicação das teses jurídicas fixadas em sede de Incidente de Assunção de Competência, visando uniformizar a jurisprudência desta Corte de Justiça Pernambucana a respeito da cobertura dos tratamentos multidisciplinares, por plano de saúde suplementar, para segurado diagnosticado com TEA. Mutatis mutandis, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento no sentido de ser desnecessário aguardar o trânsito em julgado para aplicação do paradigma firmado em sede de recurso repetitivo ou de repercussão geral (e.g. AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.572.950/PR, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 10/10/2022, DJe de 17/10/2022.) Dito isto, passo a apreciar o mérito. Pois bem. Os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) através do enunciado da Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nas relações de consumo, mormente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. Nesse diapasão, importa ressaltar que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com o réu é a manutenção da saúde do contratante, de sorte que a natureza do contrato celebrado entre as partes determina a cobertura de todo e qualquer tratamento de saúde de que venha a necessitar o segurado, salvo as exclusões expressas e hipótese excepcional que configure desequilíbrio contratual evidente. Mister destacar, também, que a jurisprudência e a doutrina mais moderna vêm reconhecendo a necessidade de se construir uma interpretação da legislação civil – regente das relações eminentemente privadas, a partir da força normativa constitucional, especialmente, no que tange aos direitos e garantias fundamentais. Nesse contexto, consagra-se a eficácia horizontal dos direitos fundamentais nas relações privadas, notadamente nos casos em que se identifica uma posição de vulnerabilidade, como ocorre na relação de consumo objeto da presente demanda. Busca-se, pois, equilibrar a relação em que a operadora de saúde detém um poder desproporcional similar ao tipo de poder vertical exercido pelo Estado em face dos seus segurados. É o que a se denomina doutrinariamente de Teoria da Eficácia horizontal dos direitos fundamentais. Em outras palavras, toda interpretação do direito civil e, mais ainda do microssistema consumerista (fundado na legítima premissa de hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor) deve pautar-se na cláusula geral de proteção à pessoa, guiada, sobretudo, pelos parâmetros, dentre outros: da dignidade, do bem-estar, da saúde física e mental. Para além disso, abro, aqui, um parêntese para evidenciar o especial tratamento dispensado a criança/adolescente a exigir a aplicação de um microssistema jurídico constituído de mecanismos voltados para a tutela dessas pessoas, em peculiar condição de desenvolvimento, e lastreado nos princípios da proteção integral e da absoluta prioridade. Nesse sentido, dispõe a Constituição Federal (CF/88): Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. Materializando o comando constitucional, estabelece o Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA (Lei 8.069/90): Art. 1º. Esta Lei dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente. Art. 3º. A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade. Parágrafo único. Os direitos enunciados nesta Lei aplicam-se a todas as crianças e adolescentes, sem discriminação de nascimento, situação familiar, idade, sexo, raça, etnia ou cor, religião ou crença, deficiência, condição pessoal de desenvolvimento e aprendizagem, condição econômica, ambiente social, região e local de moradia ou outra condição que diferencie as pessoas, as famílias ou a comunidade em que vivem. Art. 4º. É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária. Atente-se, ainda, para os termos do art. 10, da Lei nº 9.656, de 03 de Junho de 1998, que instituiu o plano referência: Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Traçados esses primeiros pilares normativos, passo à análise das pretensões deduzidas. 1. Da cobertura obrigatória Vê-se, como explicitado alhures, que a Lei dos Planos de Saúde estabeleceu o plano referência mínimo a ser oferecido aos usuários atuais e futuros, de sorte que o tratamento ora perseguido, certamente, não está elencado dentre as exceções ali previstas. Explico. Com efeito, o autismo infantil encontra-se listado na Classificação Internacional de Doenças e caracterizado como enfermidade relacionada ao transtorno global do desenvolvimento (CID 10 – F84.0). Portanto, é de se realçar que o art. 10, da Lei nº 9.656/98 exige a necessária cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde, da OMS, dentre as quais está, indubitavelmente, tutelada a comorbidade do autor. Logo, cabe ao médico a decisão acerca do tratamento a que deverá se submeter a pessoa que está sob os seus cuidados, não podendo o plano autorizar tratamento em moldes destoantes daqueles indicados pelo médico assistente como mais adequado para o seu paciente. Sem dúvidas, não se mostra razoável a recusa de atendimento efetuada pela seguradora, por entender que a terapêutica prescrita pelo médico assistente não é apropriada ao tratamento do paciente. Decerto, não cabe à seguradora substituir-se aos profissionais da saúde para definir se a prescrição médica é a mais consentânea ao caso. Nessa toada, estabelece a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA): Art. 1o. Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1o. Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos. Desse modo, como já vinha decidindo este magistrado, o tratamento multidisciplinar pleiteado pelo segurado não possui caráter experimental, tampouco educacional ou pedagógico, mas sim, terapêutico sendo, portanto, indispensável para o controle dos sintomas do transtorno em referência, de forma geral, relacionados a dificuldades cognitivas e comunicativas. Dessa maneira, os métodos de abordagem/enfrentamento da doença (TEACCH, DENVER, PECS, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, HANEM, PROMPT, ABA e BOBATH), resultado de variados e renomados estudos no campo das ciências médicas, atuam na redução dos supracitados comportamentos repetitivos, agressivos e autolesivos, com vistas a aprimorar, dentre outras, as condições motoras, cognitivas, sociais e de comunicação do paciente e, por conseguinte, possibilitando a melhora do desenvolvimento, da socialização e da independência do indivíduo. Em suma, visam garantir a dignidade, a cidadania e o desenvolvimento pleno do indivíduo, pilares do nosso Estado Democrático de Direito. Destarte, o tratamento multidisciplinar, objeto do presente litígio, também tem respaldo na Lei nº 12.764/2012, vejamos: Art. 2o. São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; (...) Art. 3o. São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional; De mais a mais, as especialidades médicas compreendidas pelo tratamento multiprofissional em questão, quais sejam: fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional estão abrangidas pela Resolução nº 465/2021, da ANS: Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) III – consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; V – procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; Sublinhe-se, outrossim que, mais recentemente, a ANS aprovou as Resoluções Normativas nº 469/2021 e 539/2022, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os portadores do TEA, desta feita, regulamentando a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, garantindo atendimento por prestador especializado em número ilimitado de sessões para estes pacientes. Dentro desta perspectiva, restou incluído pela RN nº 539/2022 o §4º do art. 6º da RN nº 465/2021, in verbis: “§ 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Entrementes, não se olvida do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, pela 2ª Seção do STJ, alterando o entendimento da Corte (overrruling) para reconhecer, com raras exceções, a taxatividade do rol de eventos e procedimentos da ANS. Apesar de não vinculante, relevo que o referido posicionamento, desde então, vem sendo aplicado por este julgador, visando assegurar a estabilidade, a coerência e a uniformidade das decisões emanadas das Cortes Superiores. Obter dictum, registre-se que, a despeito de ter formado precedente pelo caráter, em regra, taxativo do rol da ANS, o C. STJ manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os segurados portadores do transtorno do espectro autista. Não bastasse isso, tem-se que a partir da vigência da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, restou promovida significativa alteração na lei de regência do setor, nesse sentir, admitindo, no mínimo, uma interpretação da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS, de sorte que não encontra amparo na jurisprudência hodierna, tampouco no ordenamento jurídico vigente a malsinada negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar buscado pelo autor/segurado. Por outro lado, contudo, o posicionamento deste juízo, como explicitado inicialmente, lastreado no dever de corresponsabilidade da família, da sociedade e do Estado, no especial caso em apreço, no tocante as ações e serviços relacionados à saúde e desenvolvimento das crianças portadoras do transtorno autista, sempre foi no sentido de que o acompanhamento em ambiente domiciliar e escolar extrapola os limites da responsabilidade das operadoras e seguradoras de planos de saúde, porquanto reveste-se de nítida natureza educacional. A propósito, estabelece o art. 208, inciso III da CF: “O dever do Estado com a educação será efetivado mediante a garantia de: (…) III – atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência, preferencialmente na rede regular de ensino”. Assinala-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 3º, da Lei nº 12.764/2012, in verbis: “Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado”. Por oportuno, reproduzo a Nota Técnica nº 24/2013 do Ministério da Educação1, acerca da orientação aos sistemas de ensino para implementação da Lei 12.764/2012, senão vejamos: (…) Para a garantia do direito à educação básica e, especificamente, à educação profissional, preconizado no inciso IV, alínea a, do artigo 3º da Lei nº 12.764/2012, os sistemas de ensino devem efetuar a matrícula dos estudantes com transtorno do espectro autista nas classes comuns de ensino regular, assegurando o acesso à escolarização, bem como ofertar os serviços da educação especial, dentre os quais: o atendimento educacional especializado complementar e o profissional de apoio. No art. 3º, parágrafo único, a referida lei assegura aos estudantes com transtorno do espectro autista, o direito à acompanhante, desde que comprovada sua necessidade. Esse serviço deve ser compreendido a luz do conceito de adaptação razoável que, de acordo com o art. 2º da CDPD (ONU/2006), são: (…) O serviço do profissional de apoio, como uma medida a ser adotada pelos sistemas de ensino no contexto educacional deve ser disponibilizado sempre que identificada a necessidade individual do estudante, visando à acessibilidade às comunicações e à atenção aos cuidados pessoais de alimentação, higiene e locomoção. (…) A modalidade da educação especial disponibiliza o atendimento educacional especializado - AEE, os demais serviços e recursos pedagógicos e de acessibilidade, contemplando a oferta de profissional de apoio, necessário à inclusão escolar do estudante com transtorno do espectro autista, nas classes comuns do ensino regular, nas escolas públicas e privadas. Os serviços da educação especial constituem oferta obrigatória pelos sistemas de ensino, em todos os níveis, etapas e modalidades, devendo constar no PPP das escolas e nos custos gerais da manutenção e do desenvolvimento do ensino. (…) As instituições de ensino privadas, submetidas às normas gerais da educação nacional, deverão efetivar a matrícula do estudante com transtorno do espectro autista no ensino regular e garantir o atendimento às necessidades educacionais específicas. O custo desse atendimento integrará a planilha de custos da instituição de ensino, não cabendo o repasse de despesas decorrentes da educação especial à família do estudante ou inserção de cláusula contratual que exima a instituição, em qualquer nível de ensino, dessa obrigação. (Destaquei) Reputando-se, pois, legítima a pretensão autoral consistente na obrigação do plano de saúde demandado em custear o tratamento multidisciplinar requestado, todavia, em regra, dentro de sua rede de profissionais e clínicas credenciados, com exclusão daqueles vinculados ao ambiente domiciliar e escolar, em que pese indiscutível a essencialidade do cuidado integrado, na medida em que ultrapassam, sob a ótica deste juízo e fundamentada em linhas anteriores, o limite de cobertura contratual. Sendo assim, como preconizado na legislação de regência (art. 12, inciso VI da Lei nº 9.656/98 e arts. 2º e 9º da RN nº 259/2011 da ANS) somente no caso de não fornecido, na localidade, clínica ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é devido o pagamento total das despesas médicas/hospitalares pela operadora do plano de saúde (EAResp 1.459.849-ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, por maioria, julgado em 14/10/2020, DJE 17/12/2020 - Informativo nº 684, publicado em 5/02/2021). No tocante aos demais procedimentos terapêuticos de equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e demais técnicas congêneres, igualmente, entendo que transbordam os limites da responsabilidade da seguradora demandada, em razão de suas especificidades (potencialmente capazes de repercutir negativamente no equilíbrio atuarial e, por conseguinte, no sinalagma contratual e na sustentabilidade econômico-financeira dos planos de saúde e até mesmo impactar na viabilidade de permanência dos usuários que terão de absorver os custos repassados nas mensalidades), bem assim por não estarem abrangidos pelo rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a saber: o anexo I da Resolução Normativa nº 465 de 2021, com amparo, inclusive, no PARECER TÉCNICO Nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/20212. Particularmente, mister esclarecer que não se está aqui questionando a contribuição e eficiência das sobreditas abordagens terapêuticas para o tratamento e desenvolvimento dos pacientes portadores do TEA, mas, data vênia, explicitando o entendimento deste juízo acerca dos limites da cobertura dos contratos de seguro/assistência à saúde. Por oportuno, menciono ainda o que dispõe o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/20223, publicado pela agência reguladora em 19/08/2022, vejamos: (…) Nessa esteira, informamos que com a publicação da RN n.º 539/2022, que alterou a RN n.º 465/2021, para incluir o § 4º no seu art. 6º, estabelecendo que nos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, e diante dos vários questionamentos recebidos por esta Agência Reguladora, faz-se necessário esclarecer que: a) EQUOTERAPIA (...) Nesse sentido, esclarecemos que o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial. b) HIDROTERAPIA (...) Nesse sentido, esclarecemos que o procedimento HIDROTERAPIA não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial. (…) e) ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (…) Assim, o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros. Vale destacar que a Lei n.º 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceção feita apenas para os casos de fornecimento dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso e bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina. Dessa forma, a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. (Grifei) É como vinha se posicionando este juízo. Acontece que, ressalvada a convicção pessoal deste magistrado, em 26/07/2022, o Tribunal de Justiça de Pernambucano, em sede de julgamento de Incidente de Assunção de Competência - IAC nº 0534706-2 (processo nº 0018952-81.2019.8.17.9000), visando uniformizar a jurisprudência da Corte sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas as pessoas com TEA, disciplinado no art. 947 do CPC, fixou as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Dessa forma, após o julgamento do sobredito IAC, este juízo encontra-se vinculado a nova orientação emanada pelo órgão colegiado desta Corte de Justiça Pernambucana, que, no atual sistema processual civil, manifesta-se como legítima fonte do direito e, por conseguinte, fato jurídico superveniente apto a influir no julgamento do mérito, pelo que de observância obrigatória (CPC, incisos III e V do art. 927; §3º do art. 947; inciso IV do art. 988). Conclui-se, portanto, à luz do supracitado precedente dotado de efeito vinculante, enquanto não promovida superveniente revisão ou superação das teses jurídicas atualmente firmadas, que eventual restrição ou negativa de cobertura perpetrada pelo réu, sob o manto da existência de excludente legal e contratual de cobertura, no caso sub oculis, jamais poderá prevalecer, notadamente porque fincada pelo colegiado do tribunal a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar em comento, através das técnicas e abordagem terapêuticas solicitadas pelo médico assistente, inclusive em ambiente domiciliar e escolar, para os pacientes diagnosticados como portadores do transtorno do espectro autista. No que pertine a eventual alegação de preterição do segurado em relação ao atendimento dentro da rede credenciada e/ou ausência de estrutura, profissionais e clínicas referenciadas aptas para oferecer o tratamento em testilha, respeitando a carga horária miníma recomendada pelo médico assistente, capaz de autorizar, nos limites traçados pelo órgão colegiado, o reembolso integral e/ou parcial das despesas perante prestador particular, relevo que, no caso concreto, tais questões serão apreciadas por ocasião da fase de cumprimento de sentença, provisório ou definitivo. 1.1. Do pedido de tutela antecipada de urgência Dito isto, passo a apreciar o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelo demandante, que foi postergado para depois da formação do contraditório. Ora, para a concessão da medida perseguida pelo autor, nos moldes do art. 300 do CPC, é necessário o preenchimento dos seguintes elementos, quais sejam - a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Por todo o exposto ao longo da presente decisão, ressoa flagrantemente demonstrado os fatos constitutivos do direito do autor, na hipótese, a existência de laudo médico apontando a enfermidade que o acomete, bem como a necessidade do início imediato do tratamento multidisciplinar requestado, a fim de garantir melhor qualidade de vida para o paciente/autor e sua família. Ex positis, concedo o pedido de tutela antecipada, para determinar que o demandado custeie o tratamento multidisciplinar, nos moldes prescritos pelo médico assistente, em regra, dentro de sua rede credenciada, sob pena da adoção de medidas indutivas, inclusive àquelas voltadas a consecução do resultado prático equivalente, sendo elas, fixação de multa diária e, sobretudo, o bloqueio de ativos financeiros suficientes para custear o tratamento em rede particular, na hipótese de descumprimento. Devendo, pois, a operadora demandada demonstrar que a clínica credenciada possui estrutura técnica e física suficiente para atender a prescrição médica e fornecer a carga horária recomendada no laudo. 2. Dos danos morais De igual forma, merece amparo o pedido de indenização por danos morais. Conquanto o mero descumprimento contratual não gere, via de regra, danos morais, como explicitado pela Seção Cível no julgamento do IAC, especificamente no item 1.4 do acórdão, as terapias multidisciplinares são exemplos de tratamento já reconhecidos como de cobertura obrigatória e que devem ser custeadas pelos planos de saúde, de modo que a sua negativa pode ensejar a condenação em indenização por danos morais, já que não remanesce dúvida razoável acerca das obrigações contratuais. A parte autora, criança, pessoa em especial condição de desenvolvimento, necessitando do tratamento multidisciplinar, devidamente prescrito pelo médico assistente, para melhora de sua qualidade de vida e controle de síndrome constante da Classificação Internacional de Doenças, teve, consoante se depreende do arcabouço fático-probatório constante dos presentes autos, injusta e abusivamente, negado/obstaculizado pelo réu a cobertura contratual. Em que pese advertido o demandado, nos termos da decisão id. 180810368, este não logrou êxito em comprovar documentalmente que disponibilizou, dentro da rede credenciada, as abordagens terapêuticas e respeitou a carga horária prescrita e recomendada pelo médico assistente. Certamente, o documento anexado ao id. 184245692 - Pág. 1 – 8, não se mostra suficiente para tanto. Nessa senda, tem-se que a criança e sua família foram vítimas de transtornos que ultrapassam a esfera do mero dissabor, pelo que configurado o ilícito contratual, nos moldes delineados no julgamento do IAC nº 0534706-2. Suficientemente demonstrado o dano de índole moral, resta fixar o valor da indenização devida, o que faço levando em consideração a gravidade do fato em si, a extensão do dano sofrido, o tempo pelo qual o autor permaneceu em desgaste físico e emocional, nos termos do art. 944 do CC, razão por que arbitro a indenização em R$3.000,00 (três mil reais). Isto posto, com base na fundamentação supra, julgo PROCEDENTE os pedidos formulados na peça atrial, para: 1) condenar o réu na obrigação de fazer de autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, com profissionais técnicos de saúde, especializados nas respectivas metodologias e integrantes preferencialmente de sua rede credenciada, resguardada a possibilidade de eventual reembolso integral e/ou parcial das despesas perante prestador particular, nos limites definidos nas teses jurídicas fixadas pela Seção Cível do Tribunal, a ser apurado em fase de cumprimento de sentença, nos casos de evidenciada inaptidão e/ou indisponibilidade da rede conveniada, mediante a adequada prestação de contas. 1.1) Confirmo a decisão antecipatória de urgência ora concedida, para que surta seus legais e jurídicos efeitos. Intime-se o demandado, pessoalmente e com urgência, da presente decisão (Súmula 410/STJ). 1.2) condeno o réu ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência, relativamente a condenação na obrigação de fazer, os quais fixo em R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais), com supedâneo no art. 85, §8º, do CPC. 2) condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrada em R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente (ENCOGE), a partir desta data, e incidência de juros de mora, a razão de 1% ao mês, a contar da citação. 2.1) Condeno o réu ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação (item 2), nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Custas e demais despesas processuais devem ser suportadas pelo réu/sucumbente. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Alerto às partes que, ao opor-se a decisão deste juízo, atente às peculiaridades do feito e aos princípios processuais, pois a adoção de embargos de declaração com intuito protelatório poderá acarretar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, nada requerido, arquivem-se os autos independentemente de nova conclusão. Publique-se. Registre-se. Intimem-se as partes e o Ministério Público. Recife, 14 de outubro de 2024. Emanuel Bonfim Carneiro Amaral Filho Juiz de Direito 1http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=13287-nt24-sistem-lei12764-2012&Itemid=30192 2https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates__rpg__hidroterapia__equoterapia_e_outros_rn539.pdf 3https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2022/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates_rpg_hidroterapia_equoterapia_e_outros_rn_539.pdf RECIFE, 22 de outubro de 2024. MAYARA SIMONI LAET DE ANDRADE Diretoria Cível do 1º Grau

23/10/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 30ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 180810368, conforme segue transcrito abaixo: "DECISÃO Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0099285-89.2024.8.17.2001 AUTOR(A): L. I. P. D. L. REPRESENTANTE: FABIANA BEZERRA MENDES DA SILVA Vistos etc. Trata-se de ação sob o procedimento comum, em que a parte autora pleiteia a antecipação dos efeitos da tutela, a fim de compelir a operadora de saúde demandada a custear terapêutica multidisciplinar em clínica particular, nos moldes prescrito pelo médico assistente. Em síntese, alega a parte autora que seu filho, menor impúbere, foi diagnosticado como portador do transportador do Espectro autista, nível de suporte 3, pelo que o médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar com profissionais com experiência nas metodologias indicadas. Todavia, afirma que vem enfrentado dificuldades para realização do tratamento na rede conveniada, que oferece abordagens rudimentares, com troca constante de especialistas e remarcação de consultas. Requer, ainda, a concessão da justiça gratuita. Vieram-me os autos conclusos. Pois bem. Inicialmente, defiro o pedido de gratuidade judiciária. Ciente a autora do quanto disposto no art. 98, §3º do CPC. Relativamente ao pleito antecipatório, imperioso registrar que, como corolário dos princípios da cooperação (art. 6º) e da vedação de decisão surpresa (art. 9º), erigidos a normas fundamentais do Processo Civil no Código vigente, tem-se a proibição de prolação de decisões contra uma parte sem que ela seja previamente ouvida, sendo defeso ao juiz, ainda, decidir com base em fundamento a respeito do qual não se tenha dado às partes oportunidade de se manifestar (art. 10). É certo que as normas supramencionadas podem ser excepcionadas na hipótese de tutela provisória de urgência (art. 9º, parágrafo único, I, CPC), desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 300, do CPC para sua concessão, quais sejam - a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Partindo de tais premissas, tenho que para melhor elucidar a questão trazida aos autos, entendo que se faz indispensável a prévia oitiva da parte contrária, mormente porque a prova documental, até então colacionada aos autos, revela que o diagnóstico é recente, sendo fato notório que se trata de terapêutica multidisciplinar envolvendo uma gama de profissionais e de diferentes abordagens, que, decerto, pode necessitar de um período de ajuste. Ademais, apesar da condição do menor/autor demandar maior atenção e cuidados com a saúde, não reputo emergir dos autos risco de periculum in mora, a exigir a imediata intervenção deste juízo com a dispensa da apontada oitiva prévia da parte contrária, para garantia do direito à vida. Nessa toada, indefiro, ao menos nesta fase initio litis, a liminar antecipatória dos efeitos da tutela pretendida. Por oportuno, consigno que se trata de decisão precária, que poderá ser revisitada ao longo da marcha processual, acaso comprovada a indevida negativa/recusa, inclusive de forma tácita, de atendimento. Isto posto, cite-se a parte ré para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, com a advertência do art. 344, do CPC. O prazo para apresentação de contestação se iniciará no dia seguinte à data da juntada aos autos do último expediente cumprido, nos termos do art. 231, inciso I, do CPC. Advirta-se o demandado de que se tratando de prova que encontra-se em seu poder e, portanto, de fácil produção, deverá comprovar documentalmente que possui, dentro da rede credenciada, estrutura para atender o beneficiário disponibilizando a carga horária indicada no laudo e com corpo de profissionais técnicos especializados nas respectivas metodologias prescritas pelo médico assistente, sob pena de se reputar verossímeis as alegações autorais – notadamente no tocante a inaptidão da rede conveniada para prestação do serviço de assistência à saúde vindicado com a consequente concessão do pleito antecipatório, adotando-se ao caso as teses fixadas no julgamento do IAC nº 0534706-2, mediante o reembolso diretamente ao prestador do serviço, como medida adequada para obtenção da tutela pelo resultado prático equivalente (CPC, art. 297 e 497). Intime-se o órgão ministerial para intervir no presente feito na qualidade de fiscal da ordem jurídica, nos termos do art. 178, inciso II, do CPC, tendo em vista a presença de incapaz no polo ativo da presente demanda. No mais, considerando que o tema já foi objeto de IAC tendo, pois, este Tribunal de Justiça fixado teses de observância obrigatória, decorrido o prazo para contestação, retornem-me os autos imediatamente concluso para sentença, ocasião em que será reapreciado o pleito antecipatório. Intimem-se. Cumpra-se. Recife, 02 de setembro de 2024. Emanuel Bonfim Carneiro Amaral Filho Juiz de Direito RECIFE, 10 de setembro de 2024. MAYARA SIMONI LAET DE ANDRADE Diretoria Cível do 1º Grau

11/09/2024, 00:00

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