Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 8ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 216741815, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 8ª Vara Cível da Capital Processo nº 0056333-71.2019.8.17.2001 AUTOR(A): JOSE EDSON SOUZA DE LIMA
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por DAVI SILVA DE LIMA, menor impúbere, representado por seu genitor JOSÉ EDSON SOUZA DE LIMA, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, objetivando o custeio integral de tratamento multiprofissional especializado para Transtorno do Espectro Autista (TEA). Sustenta, em síntese, que é diagnosticado com TEA e que o tratamento ofertado pela ré em sua rede credenciada mostrou-se ineficaz e inadequado, por não contar com profissionais devidamente capacitados nas metodologias prescritas pelo médico assistente (ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial) e por não oferecer a carga horária necessária, o que resultou em regressão de seu quadro clínico. Pugna, assim, pelo custeio integral do tratamento em clínica particular, além de indenização por danos morais. Foi deferida parcialmente a tutela de urgência (Id. 52805422), determinando que a ré arcasse com o tratamento multidisciplinar, nos limites contratuais e, em se tratando de tratamento fora da rede credenciada, com a limitação de valores constantes em sua tabela de honorários. Citada, a operadora apresentou defesa (Id. 56520735), alegando que jamais negou cobertura e que possui rede credenciada apta a fornecer todo o tratamento necessário. Sustenta que a ausência de melhora decorreu da falta de assiduidade do autor às terapias, com cancelamentos de consultas por parte de seu genitor. Defende a legalidade das cláusulas contratuais, a ausência de obrigatoriedade de custeio de tratamento em ambiente escolar e domiciliar e a inexistência de dano moral. Houve réplica (Id. 59946350). O feito foi suspenso para aguardar o julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952- 81.2019.8.17.9000 (Id. 67429078). Após o julgamento do referido incidente, o feito retomou seu curso. Diante da controvérsia acerca da capacidade técnica da rede credenciada da ré, foi determinada a realização de perícia médica (Id. 117056486). O Laudo Pericial (Id. 189786822) concluiu que a documentação apresentada pela ré não comprova a capacidade técnica adequada de seus profissionais para seguir a indicação terapêutica do médico assistente, e que as clínicas da rede credenciada não apresentam os profissionais necessários para o tratamento do autor. As partes se manifestaram sobre o laudo pericial (Id. 191870983 e 194252022). O Ministério Público ofertou parecer opinando pela procedência dos pedidos (Id. 196524501). É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a questão controvertida, embora fática e de direito, já se encontra suficientemente elucidada pela prova documental e pericial produzida nos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. A controvérsia central da demanda reside em verificar se a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA tem o dever de custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) do autor, DAVI SILVA DE LIMA, em clínica particular não pertencente à sua rede credenciada. A relação jurídica entre as partes é inequivocamente de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça. Isso implica a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC) e a nulidade daquelas que se mostrem abusivas, colocando o beneficiário em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC). O autor, diagnosticado com TEA, recebeu prescrição médica para tratamento intensivo e multidisciplinar, com abordagem em métodos específicos como ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial. A tese autoral se fundamenta na alegação de que a rede credenciada da ré não possui profissionais com a capacitação técnica necessária para prover tal tratamento, o que teria levado à estagnação e até regressão de seu quadro clínico. A ré, por sua vez, contrapõe tal alegação, afirmando que sua rede é apta e que a falta de progresso decorreu da inassiduidade do paciente às terapias agendadas. Para dirimir a controvérsia fática, foi produzida prova pericial por especialista em neuropediatria nomeada por este juízo. O laudo pericial (Id. 189786822) atestou que "a documentação acostada nos autos não comprova através de certificação a capacidade técnica adequada de seus profissionais para seguir a indicação terapêutica do Médico assistente" e que "as clínicas credenciadas ao plano de saúde do menor não apresentam os profissionais necessários para dar seguimento ao plano terapêutico". A perita detalhou que, para ser considerado especialista em métodos como Integração Sensorial e PECS, é necessária formação completa que não foi demonstrada pelos profissionais da ré, e que a certificação em ABA apresentada foi emitida por instituição que já declarou não capacitar profissionais para aplicar a metodologia. A prova pericial, produzida sob o crivo do contraditório e por profissional equidistante das partes, possui especial valor probatório e corrobora integralmente a tese autoral. Fica, portanto, demonstrada a falha na prestação do serviço por parte da ré, que, ao não dispor de rede credenciada com a qualificação técnica necessária para o tratamento específico do autor, não pode se eximir da obrigação de custeá-lo fora de sua rede. A recusa, ainda que velada pela oferta de serviço inadequado, equivale à negativa de cobertura. Conforme a jurisprudência consolidada, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, incumbindo ao médico assistente a escolha da terapia mais adequada. O rol de procedimentos da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não sendo taxativo. Ademais, o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgamento do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, fixou tese vinculante no sentido de que, havendo prescrição médica, é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo os métodos ABA, TEACCH, PECS e Integração Sensorial, bem como em ambiente escolar e domiciliar, quando justificada a necessidade. Portanto, a recusa da promovida em custear o tratamento integral em clínica especializada, diante da comprovada incapacidade de sua rede, é abusiva e ilícita, impondo-se a procedência do pedido de obrigação de fazer. O custeio deve ser integral, mediante reembolso ou pagamento direto à clínica escolhida pelo autor, uma vez que não se trata de livre escolha, mas de única alternativa diante da falha da operadora. No que tange ao dano moral, a conduta da ré extrapolou o mero dissabor do inadimplemento contratual. Ao ofertar tratamento inadequado e, com isso, negar o acesso à terapêutica essencial e urgente, a operadora frustrou a legítima expectativa do consumidor e de sua família, agravando a situação de angústia e aflição de quem já lida com um diagnóstico complexo, colocando em risco o desenvolvimento de uma criança. A indenização, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter pedagógico e compensatório da medida.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: (i) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente concedida e determinar que a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA custeie de forma integral e por tempo indeterminado, enquanto houver prescrição médica, todo o tratamento multidisciplinar de que necessita o autor, DAVI SILVA DE LIMA, incluindo-se as terapias com os métodos ABA (com a carga horária mínima de 10 horas semanais), PECS, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, bem como o acompanhamento por Neurologista Infantil, Psicóloga, Fonoaudióloga, Terapeuta Ocupacional e Psicopedagoga, em clínica especializada não pertencente à rede credenciada, devendo o custeio se dar mediante pagamento direto aos prestadores de serviço ou por reembolso integral das despesas comprovadas pela parte autora, no prazo de 10 (dez) dias após a apresentação dos respectivos recibos/notas fiscais; (ii) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora calculados pela taxa Selic, deduzido o IPCA, a partir da citação. Confirmo a tutela antecipada concedida pela decisão (Id. 52805422), com a ampliação de seu alcance para determinar o custeio integral, nos termos do item "a" deste dispositivo. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publicação e registro eletrônicos. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal, sem interposição de recurso, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos. No caso de Embargos de Declaração, certificada a tempestividade, fica de logo facultada a manifestação da parte embargada, no prazo de 05 (cinco) dias. Na hipótese de recurso de apelação, intime-se a parte apelada, para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões. Decorrido o prazo, com ou sem apresentação, remetam-se os autos à superior instância, com as nossas homenagens, e após as baixas necessárias na Distribuição, independentemente de pronunciamento judicial. Recife, data da assinatura eletrônica. Carlos Neves da Franca Neto Júnior Juiz de Direito RECIFE, 22 de setembro de 2025. SIMONE NANES VILELA ALVES Diretoria das Varas Cíveis da Capital