Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: BRADESCO SAÚDE S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 34ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 215043638 -, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 34ª Vara Cível da Capital Processo nº 0066062-87.2020.8.17.2001 AUTOR(A): E. S. D. S. REPRESENTANTE: JUCIANY SOUZA DE AZEVEDO, FERNANDO LUIZ DA SILVA
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA proposta por E. S. D. S., representada por seus genitores, FERNANDO LUIZ DA SILVA e JUCIANY SOUZA DE AZEVEDO SILVA, devidamente qualificadas e representadas, em face do BRADESCO SAÚDE S/A, igualmente qualificada. Aduz a autora, em síntese: a) que é segurada do plano de saúde réu através do contrato nº 960.764.100253.021; b) Ser portadora DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID F84.9 e que o médico que a acompanha solicitou o Tratamento Multidiciplinar através dos métodos TEACCH, PECS, ABA e Integração sensorial Prompt, ADV, todavia o plano de saúde autorizou o tratamento com limitações. Pede a concessão de medida antecipatória de tutela, para que seja compelida a arcar com os custos do tratamento indicado no laudo médico, qual seja: a) Terapia ABA sob supervisão presencial de analista de comportamento e aplicação por terapeutas certificados – no mínimo 40 (quarenta) horas semanais, distribuído distribuídas em escola e domicílio e clínica de reabilitação, em encontros, individualizados ou em grupo, de acordo com demandas sugeridas em VB-MAPP, PEP-R e/ou ABLLS-R; b) Psicóloga convencional (com abordagem familiar e individualizada, em Terapia Cognitivo Comportamental ou terapia cognitiva breve) – 2 (duas) vezes por semana; c) Psicopedagoga (associando sessões com a metodologia TEACCH) – 3 (três) vezes por semana; d) Fonoaudióloga (associando sessões com as metodologias PROMPT e PECS – 3 (três) vezes por semana; e) Terapeuta ocupacional habilitada em Treinamento de Atividades de Vida Diária – AVDs (básicas e instrumentais) - 2 (duas) vezes por semana; f) Integração sensorial - 3 (três) vezes por semana; g) Psicomotricidade relacional e funcional - 3 (três) vezes por semana; h) Retornar regularmente para Pediatra e Neurologista Infantil, para reavaliação com relatórios de todos os profissionais e da escola, ou alternativamente implementar o reembolso. Denegou-se a tutela de urgência (id. 69577363). Devidamente citada, a demandada atravessou Contestação (id. 70817515), por intermédio da qual, no mérito, destacou que “Na verdade, algumas das “terapias” requeridas na exordial possuem natureza distinta da médica, são técnicas de ordem educacional, esportivas ou mesmo artísticas, para estimular a criança a desenvolver-se melhor e integrar-se à sociedade com mais facilidade. Tais tipos de tratamentos, pelas suas naturezas, não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.” Por fim, pugnou pela improcedência dos pleitos autorais. O demandado declinou da possibilidade de produção de outras provas (id. 75486468). Houve apresentação de Réplica (id. 75898947), por meio da qual requereu a realização de prova testemunhal e pericial. Em sede de Agravo de Instrumento (id. 81229195), houve provimento ao recurso interposto. Determinou-se a suspensão do processo (id. 90205514). Houve notícia de descumprimento da liminar (id. 101099190). O Parquet emitiu parecer conclusivo (id. 170717043). É o relatório. Decido. I – DA PRELIMINAR DE APLICAÇÃO DO IAC DO AUTISMO (TJPE) Rejeita-se a preliminar da parte ré no sentido de que as teses firmadas no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 estariam suspensas por ausência de trânsito em julgado. Conforme dispõe o art. 927, III, do CPC: "Os juízes e os tribunais observarão: (...) III - os acórdãos em incidente de assunção de competência ou de resolução de demandas repetitivas e em julgamento de recursos extraordinário e especial repetitivos." A tese firmada no IAC do TJPE, ainda que pendente de trânsito em julgado, goza de eficácia persuasiva no âmbito deste Tribunal (art. 947, §3º, CPC c/c art. 446 do RITJPE). Assim, sua aplicação ao presente caso é impositiva, como já sedimentado em diversos julgados desta egrégia Corte. Passo à análise do mérito. Verifico que o presente feito comporta julgamento no estado em que se encontra, pois sendo a questão de mérito de direito e de fato, não há necessidade de produção de outras provas além daquelas já constantes nos autos, uma vez que sopesando os termos do contraditório e os elementos probatórios contidos no processo, entendo-o suficientemente instruído e, pois, maduro para ser julgado quanto ao seu mérito. O cerne da questão posta em pretório cinge-se a saber se a empresa demandada tem ou não obrigação de custear tratamento com profissionais de saúde que estejam certificados com os métodos específicos, nos termos da requisição médica, de conformidade com as cláusulas contratuais, considerando-se, também, o conteúdo da Lei 9.656/98 e do código de defesa do consumidor. Os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. Pois bem. Sobre a questão posta em juízo, a Colenda 5ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, ao apreciar os autos de Apelação Cível nº 0005997-34.2017.8.17.200, suscitou o Incidente de Assunção de Competência (IAC), sob o fundamento de haver entendimento divergente entre as Câmaras do Tribunal de Justiça a respeito da responsabilidade das operadoras de planos de saúde pelas despesas de tratamento multidisciplinar de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ocasião em que foram fixadas as seguintes teses: Tese 1.0 Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Observadas as teses acima citadas, é de se deferir a pretensão da parte autora, nos exatos termos do IAC, o qual embora ainda não transitado em julgado, é a representação cogente da jurisprudência deste tribunal a respeito da matéria. No caso específico dos autos, em que pese a discussão das partes nesse sentido, não há comprovação de que a rede credenciada não possui qualificação técnica, nos moldes da tese 1.1 do IAC, não havendo a comprovação necessária nos autos para aplicação da tese 1.2, bem como que as coberturas estão limitadas àquelas contidas no IAC, independentemente de estarem ou não previstas no rol da ANS, e sem limitações de quantidade de sessões. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, é de se considerar que a negativa perpetrada ocorreu antes do transito em julgado das teses no julgamento do IAC, pelo que considero a existência de dúvida razoável em relação à cobertura do tratamento diante da ausência de previsão legal ou contratual, não restando, pois, caracterizado o dano moral. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA FUNDAMENTADA EM REQUISITOS DE ATO NORMATIVO DA ANS. DANO MORAL. AUSÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O STJ já decidiu que o simples inadimplemento contratual não gera, em regra, danos morais, por caracterizar mero aborrecimento, dissabor, envolvendo controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados. 2. A despeito do reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir as despesas da cirurgia em virtude da existência de indicação médica, não é possível reconhecer que a recusa da operadora agravada, devidamente pautada por ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1645135/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017) RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado.4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgRg no REsp n. 1.569.212/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe de 22/8/2017.) Posto isto, julgo PROCEDENTES em parte os pedidos, extinguindo o feito com exame do mérito, o que faço com base no art. 487, I do CPC/2015 para determinar as coberturas das terapias nos termos do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, e quanto aos reembolsos, não havendo a comprovação necessária nos autos para aplicação da tese 1.2. Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais à razão de 10% do valor da causa. Em caso de interposição de recurso de embargos de declaração, intime-se a parte embargada, para que, querendo, apresente contraditório no prazo de 5 (cinco) dias, retornando os autos conclusos após decurso do prazo. Para a hipótese de ser apresentado recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remeta-se os autos ao Tribunal de Justiça. Do cumprimento de sentença. Eventual arguição de descumprimento da presente decisão sob argumento de incapacidade técnica dos profissionais credenciados ao plano de saúde, e considerando o disposto na tese 1.1 do IAC citado, deve vir acompanhada de declaração do respectivo órgão de classe profissional, devendo o arguinte igualmente juntar tal declaração em relação aos profissionais que pretende o tratamento, juntando ainda orçamento de 3 (três) clínicas habilitadas ao tratamento. Caracterizada a hipótese de reembolso, deve a parte autora, em caso de arguição de descumprimento, comprovar a respectiva solicitação administrativa nos termos do contrato. Eventual arguição de cumprimento da decisão por parte da demandada, deve vir acompanhada de marcação das terapias em clínicas e com profissionais habilitados, acompanhada dos respectivos certificados, e comunicação à parte autora. Registre-se, Intime-se e, após o trânsito em julgado, arquive-se, independentemente de novo despacho. Recife, data da assinatura digital. Juiz(a) de Direito 34VC B 03" RECIFE, 22 de setembro de 2025. SILVIO MUCIO DE MACEDO FILHO Diretoria das Varas Cíveis da Capital