Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
APELANTES: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
APELADO: G. B. M. D. S., REPRESENTADO POR GEIZIANE BRAGA MONTEIRO DECISÃO UNIPESSOAL 1.
Intimação (Outros) - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 80270-76.2020.8.17.2001 RELATOR: DESEMBARGADOR FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES
Trata-se de apelação civel proposta em face de sentença do Juízo da 4ª Vara Cível da capital, Seção B. AÇÃO: Pugna a parte autora que o plano de saúde demandado seja compelido a autorizar o tratamento multidisciplinar em favor do menor prescrito pelo médico assistente, com déficit auditivo e atraso de desenvolvimento com suspeita de transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões realizadas durante o tratamento de reabilitação da criança, com os profissionais indicados, aplicação do método ABA, PECS, PROMPT E TEACCH. Pugnou ainda por indenização por danos morais. SENTENÇA (ID. 36729490): julgou procedente os pedidos para a) confirmar a tutela antecipada deferida em id. 72871969, ficando o plano de saúde compelido a fornecer à autora o tratamento necessário, nos moldes da indicação médica, em clínica credenciada ou mediante custeio nos moldes da decisão de id.72871969, enquanto durar o tratamento da doença da qual é portador; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), - correção monetária desde a fixação (enunciado nº 362 da súmula do eg. STJ) pela tabela ENCOGE e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a incidirem desde a data da citação, c) condenar ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, que arbitro em 15% sobre o valor da condenação. RAZÕES RECURSAIS DO PLANO DE SAÚDE (ID. 36729492): Sustenta, em resumo, que dispõe de profissionais capacitados para o tratamento na sua rede credenciada, e que em recente posicionamento do E. STJ, o plano de saúde não é obrigado a fornecer tratamento fora do rol da ANS, não havendo assim que se falar em fornecimento ou custeio de tratamentos por métodos não previstos no referido rol, havendo inclusive expressa exclusão contratual nesse sentido, que não tem obrigação de disponibilizar métodos alternativos/experimentais, mas apenas os convencionais, impugnando assim o custeio dos tratamentos pelos métodos prescritos. E, pugna por afastar a condenação por danos morais, pois teria agido em restrito cumprimento do dever legal. CONTRARRAZÕES: (ID. 36729494): Pela manutenção da sentença. PARECER MINISTÉRIO PÚBLICO (ID. 31118629): opinou o representante do Ministério Público pelo conhecimento do presente recurso, e, no mérito: a) pelo improvimento do apelo oferecido pelo plano de saúde; b) pela reforma da sentença atacada, para majorar a indenização por danos morais para R$ 15.000,00, de modo a ajustá-la ao modelo bifásico de quantificação estabelecido pelo E. Superior Tribunal de Justiça. 2. No caso, o cerne da questão diz respeito à obrigatoriedade da ré em custear o tratamento multidisciplinar do autor, através dos profissionais com os profissionais indicados no parecer médico (ABA, PROMPT e PECS). Pois bem. A relação travada entre as partes é essencialmente consumerista, sendo a apelada consumidora dos serviços de cobertura médico-hospitalar, portanto, hipossuficiente, vulnerável e constitucionalmente protegida (Súmula 608, STJ). Evidenciada a natureza da avença, a preservação da vida saudável constitui o objetivo principal do contrato de seguro saúde. Ademais, a prestação de tais serviços é configurada como verdadeiro munus público. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial obrigatória das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (art. 10), com as exceções ali discriminadas. Dessa forma, compreende todas as doenças listadas na CID-10, relacionada aos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, que tem como subtipo o autismo infantil (CID 10 F84.0). Do mesmo modo, a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção - dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, determina o fornecimento obrigatório de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com esse transtorno, conforme se extrai dos artigos 2º, inc. III e 3º, inc. III, alínea “b”8. E, o entendimento pacífico do Tribunal de Justiça de Pernambuco é no sentido de que, não estando a enfermidade excluída da avença, a seguradora deve abster-se de negar ou limitar o tratamento prescrito pelo médico - pessoa tecnicamente mais indicada para decidir pela melhor terapia. No caso em epígrafe, a parte ré alega em sua contestação que o tratamento solicitado não possui cobertura contratual, e por isso requereu a improcedência do pedido. E que, sua rede credenciada possui os profissionais necessários ao tratamento do menor, não havendo justificativa para cobertura do tratamento fora da rede credenciada. Com efeito, a ré não colacionou quaisquer documentos capazes de comprovar que todo o tratamento do menor poderia por outro meio ser realizado, ou a clausula contratual se exclua o tratamento indicado em favor do recorrido. O fato é que, os autos principais revelam a ausência de profissionais qualificados em sua rede credenciada, devendo o plano de saúde arcar integralmente com o pagamento dos valores dos tratamentos. A conduta da demandada se mostra, portanto, abusiva, devendo o tratamento deve ser por ela custeado. Desta forma, a negativa de cobertura do tratamento pleiteado, com a periodicidade correta e com os profissionais especializados na patologia em questão, conforme determinado pela prescrição médica acostada aos autos, viola as normas consumeristas e o princípio da dignidade da pessoa humana. No caso, o direito fundamental à saúde do menor, que demanda atendimento especializado e adequado às suas necessidades, sobrepõe-se ao interesse econômico da operadora. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça de Pernambuco comungam o entendimento no sentido de que em casos excepcionais, como no caso de urgência e emergência ou de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, admite-se a escolha do cliente pelo atendimento fora do quadro da rede credenciada, o que não caracteriza o abuso ou má-fé do segurado, cabendo o reembolso/custeio integral das despesas. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. (…) 5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF. 6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 7/5/2019, DJe 30/5/2019) No mesmo sentido, é o entendimento do Tribunal de Justiça de Pernambuco: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE AGRAVO CONTRA DECISÃO TERMINATIVA EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO E AUTISMO. CLÍNICA NÃO REFERENCIADA. OPÇÃO DO PACIENTE. REEMBOLSO NOS TERMOS PREVISTOS NO CONTRATO. AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Em que pese ser possível a realização de tratamento com médicos não credenciados e de escolha do paciente, esse ônus não pode ser imposto exclusivamente à operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica, bem como porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados. Quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficiente e produtiva no quesito segurança do serviço a ser prestado. 2. Somente excepcionalmente, como nos casos de emergência ou inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, a jurisprudência admite a escolha do cliente pelo atendimento fora do quadro porquanto não se evidencia o abuso ou má-fé do segurado, cabendo o reembolso/custeio integral das despesas. […] 6. Decisão unânime. (TJPE, Ag nº 403564-9, Rel. Des. Jovaldo Nunes Gomes, 5ª Câmara Cível, Publicação em 18-02-2016). E quanto a limitação do tratamento do menor pela apelada/apelante, sob a alegação de que as terapias prescritas não estariam elencadas no rol da ANS, têm que não há razão à recorrente. Isso porque, apesar de o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado (EREsp nº 1889704/SP), tenha entendido ser o Rol da Agência Nacional de Saúde taxativo, a referida agência aprovou a Resolução Normativa nº 539, em 23 de junho de 2022, ampliando a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora de saúde oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. E, para além disso, o Tribunal de Justiça de Pernambuco, no julgamento do IAC nº 18952-81.2019.8.17.9000, ainda pendente de julgamento de embargos de declaração, firmou alguns entendimentos a respeito do tratamento do Autismo, e dentre elas, restaram consignadas as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Outrossim, inadmissível mera restrição contratual se sobrepor ao direito constitucional à saúde e à vida, notadamente diante do quadro de saúde do paciente evidenciado nos autos. E, para além disso, o entendimento pacífico deste Tribunal de Justiça de Pernambuco é no sentido de que, não estando a enfermidade excluída da avença, a seguradora deve abster-se de negar ou limitar o tratamento prescrito pelo médico - pessoa tecnicamente mais indicada para decidir pela melhor terapia. 3. DOS DANOS MORAIS A seguradora deve responder pelos danos morais causados à parte autora, de acordo com o disposto no art. 186 c/c art. 927, ambos do CC, cuja incidência decorre da prática de conduta ilícita, revelada, no caso dos autos, em razão da negativa injustificada da cobertura do procedimento cirúrgico requerido, conduta flagrantemente abusiva, por meio do qual a demandada assumiu o risco de causar lesão à segurada, mesmo que de ordem extrapatrimonial. A Súmula nº 35 do Tribunal de Justiça de Pernambuco afirma que: “A negativa de cobertura fundada em cláusula de contrato de assistência à saúde rende ensejo à indenização por dano moral” A mensuração da indenização por danos morais deve atender às peculiaridades do caso concreto, ou seja, o grau de dolo ou culpa presente na espécie, bem como os prejuízos morais sofridos, tendo-se como objetivo compensar a dor causada à vítima e desestimular o ofensor de cometer atos da mesma natureza. De tal modo, o quantum do dano moral deve ser arbitrado segundo os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em consideração as condições sociais e econômicas do ofendido e do ofensor e a extensão/repercussão do dano, não podendo ser irrisório, tampouco fonte de enriquecimento sem causa, exercendo função reparadora do prejuízo e de prevenção da reincidência da conduta lesiva. Diante das balizas já indicadas, infere-se que, na situação ora em análise, o arbitramento da verba indenizatória em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, servindo como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição. Nesse sentido: AC 298-68.2018.8.17.2990, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves, julgado em 03.04.2024; AC 72428-50.2017.8.17.2001, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira, julgado em 16.08.2019; AC 501-92.2019.8.17.2570, Primeira Câmara Cível, Relator Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira, julgado em 31.03.2014. 4. Posto isso, no exercício isolado da competência monocrática que trata o artigo 932, incisos IV e V, do CPC, nego provimento ao recurso do plano de saúde, para manter a sentença por seus próprios fundamentos. Ante o desprovimento do recurso do plano de saúde, majoro os honorários de sucumbência de 15% para 20% do valor da condenação (§11, do artigo 85, do CPC). Recife, FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES DESEMBARGADOR RELATOR MO