Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
AGRAVANTE: MARIA DOS PRAZERES DOS SANTOS
AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RELATOR SUBSTITUTO: Juiz Elio Braz Mendes EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. MÉRITO: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO. SEGURADO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (CID - F31.5), EPISÓDIO ATUAL DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS, DEPRESSÃO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS (CID - F32.3) E DE TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (CID - F41.1) QUE NECESSITA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO. LIMINAR ANTECIPATÓRIA DA TUTELA CONCEDIDA. PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC EM FAVOR DA AGRAVANTE. GRATUIDADE JUDICIÁRIA CONCEDIDA EM BENEFÍCIO DA AUTORA. INSTRUMENTAL PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. ACÓRDÃO
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 34ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810520 Processo nº 0148693-83.2023.8.17.2001 AUTOR(A): MARIA CRISTINA PEREIRA DE ARAUJO Vistos etc. Maria Cristina Pereira De Araújo, devidamente qualificada nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em face da Sul América Companhia De Seguro Saúde, também qualificada. Aduz a autora, em sua petição inicial (Id nº 152932737), ser beneficiária de plano de saúde da ré e que foi diagnosticada com Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID F41.1), Depressão Grave com Transtorno Psicótico (CID F32.3) e Dependência Alcoólica (CID F10.2), conforme laudo médico (Id n º 152932747), necessitando de tratamento em regime de internação e sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Afirma que, diante da gravidade de seu quadro e da ausência de indicação de rede credenciada pela ré, foi internada em caráter de urgência na Clínica Psiquiátrica Nova Aldeia em 10/11/2023. Pede o afastamento da cláusula de coparticipação. Ao final, pugna, em sede de tutela de urgência, o custeio completo da internação e do tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e, no provimento final, a confirmação da liminar, com o custeio integral do tratamento bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). A ré apresentou contestação (Id nº 163756793), arguindo, em preliminar, a impugnação à gratuidade de justiça e a ausência de comprovação de insuficiência de recursos. No mérito, defende a legalidade da recusa de cobertura, sob o argumento de que o tratamento com EMT não consta no Rol de Procedimentos da ANS e que a autora estava em período de carência para internação psiquiátrica. Sustenta ainda a existência de rede credenciada apta e a ausência de comprovação da negativa de atendimento. Aponta indícios de advocacia predatória. Houve réplica (Id nº 164365784). A ré interpôs Agravo de Instrumento (Id nº 187483246) contra a decisão (Id nº 183132450) que indeferiu a produção de prova pericial e oitiva da parte, ao qual foi negado efeito suspensivo (Id nº 206994107). É o que basta relatar. Passo a decidir. O feito se apresenta suficientemente instruído e comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, por não haver necessidade de dilação probatória. Antes de adentrar no mérito, convém analisar a preliminar suscitada. Rejeito a impugnação à gratuidade de justiça, uma vez que a ré não apresentou provas que demonstrem a capacidade financeira do demandante ou que afastassem a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência firmada pela autora (Id nº 152932746). Passo à análise do mérito. Inicialmente analiso a questão da carência contratual para os casos de urgência e emergência. Registro, por oportuno, que embora já tenha me posicionado anteriormente entendendo que, considerando que o contrato estava em carência e que já havia ultrapassado o prazo de 12 horas de atendimento coberto pelo plano de saúde, a responsabilidade financeira pelo que ultrapassou o prazo, ficaria a cargo da demandante e não do plano de saúde, nos termos dos normativos editados pela ANS, refluo daquele entendimento em consideração ao enunciado aprovado na sessão plenária da 1ª Jornada de Direito Privado e Processual Civil dos Magistrados e Magistradas de primeiro grau do Tribunal de Justiça de Pernambuco – JDPPC, qual seja: ENUNCIADO N. 25 O prazo de carência previsto no contrato para internações e exames não se aplica às hipóteses de urgência e emergência, quando a carência é fixada por lei em 24 horas. A cobertura deve ser mantida enquanto persistir a situação de urgência ou emergência e não se limita às primeiras 12 horas de tratamento E, por essa razão, afasto a arguição da carência contratual para casos de emergência/urgência nos termos do referido enunciado, pelo que passo à análise do caso concreto. A controvérsia cinge-se em verificar a obrigatoriedade de cobertura, pela ré, do tratamento de internação psiquiátrica integral (sem coparticipação) e de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito à autora. Cumpre destacar, inicialmente, que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Não obstante a incidência do microssistema consumerista, a relação negocial deve observar, também, os princípios gerais do direito privado, em especial a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual. A demandada, em sua peça de defesa, admitiu não fornecer cobertura a tal tratamento, por ausência de previsão no Rol da ANS, exclusão de cobertura contratual, bem como por inexistir comprovação científica de sua eficácia. Pois bem. O chamado Plano de Referência foi instituído pelo art. 10 da Lei nº 9.656/98 como aquele com “cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)” (redação da MP 2.177-44/2001). Ora, mesmo os contratos de plano de saúde novos ou adaptados não possuem cobertura ilimitada, pois há exceções de cobertura no próprio artigo e em regulamentações da ANS, o que é regulado hoje pela ANS. Quanto ao pedido de custeio integral do internamento psiquiátrico, o STJ já se pronunciou sobre a questão no Tema 1032, vejamos: Tema Repetitivo 1032 Questão submetida a julgamento Definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos. Tese Firmada Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. A conclusão do Tema vinculante é clara pela validade da cláusula de cobertura parcial do internamento psiquiátrico superior a trinta dias por ano, de modo que a presente decisão deve seguir o mesmo entendimento. De modo que não há como dar procedência ao pedido de custeio integral do internamento. No presente caso, pretende-se ainda tratamento denominado Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), que está fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura mínima obrigatória pelos planos de referência, fato incontroverso nos autos, atraindo, a aplicação dos parágrafos 12 e 13 do art. 10, vejamos: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, por determinação legal, para expansão do rol de procedimentos mínimos, seja para cobertura de um procedimento ainda não constante, ou de uma técnica excluída de cobertura, é necessário que se comprove a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou, que existem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. Convém destacar que a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) foi objeto de análise do Comitê de Regulação e Atenção à Saúde em 2018 para inclusão no rol e obteve parecer contrário, o que corrobora com a conclusão de ausência de cobertura obrigatória desse procedimento específico. Nesse sentido, para o caso específico da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), há nos autos a comprovação da manifestação contrária da agencia reguladora quanto à incorporação da técnica ao rol de procedimentos, (Parecer Técnico nº 45/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 - Id. 162862323), a demonstrar que não há evidência cientificamente robusta de sua efetividade. Para além disso, analisando o material produzido pelo Grupo Técnico do COSAÚDE (site da ANS) para apreciação de propostas para as alterações no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (REVISÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE - 2018 ATA DA 2 ª REUNIÃO), não foi aprovada a inserção da Estimulação Magnética Transcraniana ao referido Rol porque: “O Comitê concordou pela c) Encaminhamento: recomendação de não incorporação do procedimento “Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)” pois as evidências apresentadas na revisão sistemática demonstram que apesar de ser melhor que o placebo em termos de diminuição do escore de Ramilton, o resultado não atingiu o benefício esperado pelos autores. Quando comparada a ECT, teve um menor benefício. Adicionalmente, o mecanismo de ação ainda não está estabelecido”. Assim, havendo questionamentos sobre a eficácia do tratamento e estando ele fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por opção da reguladora, e não havendo questionamento da legalidade do ato de exclusão, entendo que o plano de saúde não deve ser compelido a custeá-lo. Apesar de ser devida a cobertura do tratamento psiquiátrico tradicional em favor do segurado, observo que, no especial caso em análise, a demandante pretende a cobertura de tratamento diferenciado, de alto custo, cuja eficácia não foi, sequer, cientificamente comprovada. Esse também foi o entendimento da 3ª Câmara Cível do E. TJPE. Vejamos: EMENTA: Apelação Cível. Plano de saúde. Segurada d i a g n o s t i c a d o c o m d e p r e s s ã o. T r a t a m e n t o de “neuromodulação” (Estimulação Magnética Transcraniana - EMT). Prescrição Médica. Desaprovação de inclusão do tratamento no Rol de procedimentos mínimos de cobertura. Rol da ANS. Distinguishing. Mudança de entendimento. Negativa de Cobertura lícita. Provimento do recurso. Decisão unânime. 1. O posicionamento da Terceira Câmara Cível, em consonância com o entendimento do STJ, é no sentido de que o simples fato do procedimento não constar do aludido rol não se presta como argumento para obstar a cobertura de tratamento médico prescrito ao segurado. 2. Distinguishing. Particularidade no caso concreto: o tratamento teve a sua inclusão no Rol negada pela própria ANS. 3. Grupo Técnico do COSAÚDE, responsável por apreciar erevisar as propostas para as alterações no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, negou a inclusão do tratamento de estimulação magnética transcraniana – EMT. 4. “O Comitê concordou pela recomendação de não incorporação do procedimento “Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)” pois as evidências apresentadas na revisão sistemática demonstram que apesar de ser melhor que o placebo em termos de diminuição do escore de Ramilton, o resultado não atingiu o benefício esperado pelos autores. Quando comparada a ECT, teve um menor benefício. Adicionalmente, o mecanismo de ação ainda não está estabelecido.”. 5. Demonstrada a licitude da negativa. Reforma da sentença. 6. Provimento do recurso. Decisão unânime. (Apelação Cível n. 0029209-50.2018.8.17.2001) 4ª CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0046227-29.2024.8.17. 9000 COMARCA: Recife/PE - Seção B da 14ª Vara Cível Vistos, relatados e discutidos o presente Agravo de Instrumento, Acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em dar provimento ao presente Recurso, prejudicado o agravo interno, tudo nos termos do voto do Relator e notas taquigráficas, que passam a fazer parte integrante deste aresto. Recife, Juiz Elio Braz Mendes Relator Substituto (TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00462272920248179000, Relator.: ELIO BRAZ MENDES, Data de Julgamento: 28/11/2024, Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (4ª CC)) Por essas razões, improcedem os pedidos autorais. Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos e extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Na forma do art. 85, § 2º, do CPC, condeno a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Fica suspensa a exigibilidade, por litigar a demandante sob os auspícios da justiça gratuita. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, e nada sendo requerido após o prazo de 15(quinze) dias, remeta-se os autos ao arquivo com anotações de estilo, sem prejuízo de eventual posterior ingresso de cumprimento de sentença. Em caso de interposição de recurso de embargos de declaração, intime-se a parte embargada, para que, querendo, apresente contraditório no prazo de 5 (cinco) dias, retornando os autos conclusos após decurso do prazo. Para a hipótese de ser apresentado recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remeta-se os autos ao Tribunal de Justiça. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Recife, data da assinatura digital. Juiz(a) de Direito 34VC B 02