Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º) Apelação Cível nº: 0031008-53.2023.8.17.2810 Agravante (s): L. G. D. S. M. Agravado (s): AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A Relator: DES. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA Decisão Terminativa L. G. D. S. M, menor representado por sua genitora, DANIELA MARIA DA SILVA, interpôs apelação em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos autorais que buscavam compelir a operadora a efetuar o custeio integral do tratamento da parte requerente, consistente em terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, bem como a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. Em primeira instância a apelante ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, e indenização por danos morais em face do plano apelado, onde alega que o infante foi diagnosticado como portador do transtorno de espectro do autismo, (TEA) associado a Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade - TDAH (CID-10: f84.0 + 90.0), tendo o médico assistente prescrito diversas terapias em ambiente domiciliar e escolar. Prossegue no relato, informando que o menor vem fazendo tratamento da Clínica Ninho Infantil desde o dia 21 de novembro do 2022, porém o plano desautorizou a realização dos tratamentos referentes ao atendimento ABA Externo, prestado em âmbito domiciliar e escolar, e que passou a sofrer diversos prejuízos a partir de então. Por tais razões, ajuizou a demanda em questão, requerendo em sede de tutela de urgência o restabelecimento dos tratamentos e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais em decorrência da suspensão do tratamento. Deferido o pedido liminar, foi determinado que o plano autorize a inserção do paciente no programa de assistência multidisciplinar, conforme laudo médico anexado, restabelecendo as terapias ABA externo. Citada, a operadora ofereceu contestação, alegando, em suma, ausência de cobertura do tratamento pleiteado no rol da ANS e ineficácia do tratamento. Ao sentenciar, o magistrado a quo acolheu os argumentos expostos na peça defensiva e julgou improcedente o pleito autoral, consignando que “o pedido médico enumera diversas terapias distintas, indicando acompanhante terapêutico escolar. Contudo, embora não se negue, de plano, os possíveis efeitos benéficos, o relatório médico faz menção expressa ao acompanhante no ambiente escolar: “oriento a família a matricular a criança em escola inclusiva, com adaptação curricular e acompanhamento individualizado de assistente terapêutico aba (AT)”. Logo, o referido tratamento relacionado à educação foge do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde, pois tal medida é de responsabilidade da escola, por determinação legal (…) a operadora de plano de saúde não pode ser compelida a cobrir profissional que atua fora do âmbito da assistência médica, sendo mera liberalidade a disponibilização do profissional, como no presente caso, em que foi arcado pelo plano por um certo período de tempo.” Irresignada, a parte autora interpôs o presente recurso de apelação, apontando a ocorrência de error in judicando, isso porque o pedido do demandante é a disponibilização de assistente terapêutico em ambiente escolar para a aplicação das terapias com método ABA, e não de acompanhante especializado em sala de aula, como entendeu o sentenciante. Requereu, ao final, a concessão de tutela de urgência para que o plano restabeleça a cobertura das terapias ABA em âmbito domiciliar e escolar, em conformidade com o laudo médico anexado pela apelante e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. Intimada, a apelada ofereceu contrarrazões, pugnando pela manutenção da sentença combatida, repisando os argumentos trazidos em contestação. Cinge-se a controvérsia à análise da existência ou não de obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar do segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista, em especial a disponibilização de assistente terapêutico em âmbito escolar. Conforme relatado, a parte agravante pleiteou em primeira instância o custeio da integralidade do tratamento multidisciplinar do autor, com a aplicação da metodologia ABA por equipe multidisciplinar, inclusive em âmbito domiciliar e escolar em conformidade com o laudo médico apresentado pelo requerente. In casu, ressalta-se ser de natureza consumerista a relação de direito estabelecida entre o beneficiário e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art. 47 c/c art. 54, § 4º, do CDC). Inicialmente, segundo esclarecimento da Organização Mundial e a Organização Pan-Americana de Saúde: O transtorno do espectro autista (TEA) se refere a uma série de condições caracterizadas por algum grau de comprometimento no comportamento social, na comunicação e na linguagem, e por uma gama estreita de interesses e atividades que são únicas para o indivíduo e realizadas de forma repetitiva. O TEA começa na infância e tende a persistir na adolescência e na idade adulta. Na maioria dos casos, as condições são aparentes durante os primeiros cinco anos de vida. Indivíduos com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam outras condições concomitantes, incluindo epilepsia, depressão, ansiedade e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). O nível de funcionamento intelectual em indivíduos com TEA é extremamente variável (https://www.paho.org/pt/topicos/transtorno-do-espectro-autista. Acesso em 16.04.2024 às 9h20). É inconteste no presente caso que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com demandas compreendidas pelo médico assistente como precisando ser atendidas pelas terapias prescritas. A alegação de não constar no rol da ANS não merece prosperar. É importante registrar que o STJ entende que é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializadas prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Posteriormente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo, assim, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares, aliás, restou publicada a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. Ainda, no dia 01/07 /2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CIDF84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Além disso, por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios, depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada. Pois bem, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Seguindo tal linha de entendimento, portanto, foram definidas as seguintes teses no julgamento do Incidente de Assunção de Competência n° 0018952-81.2019.8.17.9000, neste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Ademais, a partir da definição das teses mencionadas, fica o plano de saúde obrigado a assegurar o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista com as terapias prescritas pelo médico assistente. Vale destacar que no laudo médico anexado pelo recorrente consta a informação: “Oriento a família a matricular a criança em escola inclusiva, com adaptação curricular e acompanhamento individualizado de assistente terapêutico ABA (AT) De fato, não se pode confundir o assistente terapêutico com o acompanhante pedagógico. Aquele integra a equipe multidisciplinar responsável pela aplicação do método ABA, ao passo que este é o profissional de educação, cuja disponibilização é de responsabilidade da escola. Ora, a recomendação emitida pelo médico assistente em matricular a criança em escola inclusiva com adaptação curricular não transforma o assistente terapêutico em acompanhante pedagógico. Apenas houve a menção de que os dois profissionais, atuando em conjunto, são essenciais para a melhorar a efetividade dos tratamentos, sem atuar de forma excludente. Nesse caminho, a disponibilização de cobertura do tratamento em âmbito domiciliar e escolar com a utilização da metodologia ABA por assistente terapêutico em decorrência de laudo médico encontra fundamento na tese 1.0 do Incidente de Assunção de Competência (IAC nº 003756-08.2019.8.17.0000), tendo a sentença recorrida proferida em desconformidade com o precedente vinculante, o que autoriza o julgamento monocrático com fundamento no art. 932, inciso V, alínea “c”, do CPC. Desse modo, resta evidente a probabilidade do direito do recorrente. Além disso, o perigo da demora se mostra presente em razão da essencialidade do tratamento para a melhora do estado de saúde do infante, que não poderá ser prejudicado pela suspensão da disponibilização. Logo, uma vez atendidos os pressupostos do art. 300 do CPC, outro caminho não há, senão o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à parte agravada que restabeleça no prazo de cinco dias a cobertura do tratamento multidisciplinar do apelante nos termos da requisição médica por ele apresentada, inclusive mediante a disponibilização de assistente terapêutico para fins de aplicação do método ABA em ambiente escolar e domiciliar na rede credenciada da operadora apelada. Advirto a operadora que em caso de descumprimento, ficará sujeita à aplicação das medidas previstas no art. 536, § 1º, do CPC. No que se refere ao dano moral, entende-se com tal aquele que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem a integrar os direitos da personalidade, tais como, a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome, dentre outros. Importa destacar que o entendimento prevalente na doutrina e na jurisprudência é no sentido de que os danos morais não se confundem com a dor, o vexame, ou o sofrimento, pois estes são meras consequências que podem advir dos danos morais. A respeito do tema, convém destacar a lição de Anderson Schreiber1: Figura de notável importância na prática judicial brasileira, o dano moral consiste justamente na lesão a um atributo da personalidade humana. Assim, a lesão a qualquer dos direitos da personalidade, sejam expressamente reconhecidos ou não pelo Código Civil, configura dano moral. À conceituação do dano moral como lesão à personalidade humana opõe-se outro entendimento bastante difundido na doutrina e jurisprudência brasileiras, segundo o qual o dano moral consistiria na “dor, vexame, sofrimento ou humilhação.” Dessa forma, é possível compreender que para o reconhecimento dos danos morais é necessária a demonstração de lesão aos atributos da personalidade da vítima, gerada pela conduta do ofensor, cujo ônus recai, como regra, sobre aquele que alega ter sofrido, na forma do art. 373, I, do CPC, ficando ressalvadas as situações excepcionais em que o dano moral é presumido (in re ipsa)2. Pois bem. Nos casos de negativa indevida de tratamento de paciente portador do TEA, a jurisprudência é firme no sentido de que o ato enseja ofensa aos direitos da personalidade, em especial à saúde e à dignidade, gerando abalo moral considerável. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista" ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização do dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) mostra-se proporcional e adequado, pois, "ao tomar conhecimento da negativa, ficaram aflitos e desamparados, diante do quadro emergencial indicado pelo médico especialista, conforme documentos acostados aos autos, que provocaram abalo de ordem psicológica aos recorridos" (e-STJ, fl. 1.450). 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2327373 MA 2023/0089861-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/09/2023). Em relação ao quantum, registro que o valor da indenização não pode ser de ordem que venha a causar ao autor do ato ilícito um empobrecimento indevido, impondo-lhe um valor excessivo. Ao mesmo tempo, não há de ser um valor vil, a ponto de deixar um sentimento de “impunidade”, incentivando à prática de novos atos por parte do agente causador ou por outrem. A indenização tem, também, um condão de educar; de ser medida com finalidade pedagógica, a exemplificar para que o ato não venha a ser renovado pelo agente causador ou por qualquer outro, levando-se em consideração a capacidade do agente causador e a dor e sofrimento experimentados pela vítima. Vale mencionar entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, ao decidir sobre critérios de apuração do dano moral, a saber: “Na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores, e, ainda, ao porte da empresa recorrida, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso.” (Resp 135.202-0-SP, 4ªT., rel. Min Sálvio de Figueiredo, j. 19-5-1998). Deve-se observar, também, para fixação da indenização, a lição do Professor Rizzato Nunes, em sua obra Curso de Direito do Consumidor, da editora Saraiva e que vale a pena cita alguns critérios, a seguir enumerados: A natureza específica da ofensa; A intensidade real, concreta, efetiva do sofrimento do ofendido; A sua repercussão no meio social em que vive; A existência de dolo (má fé) por parte do ofensor, na prática do ato danoso e o grau de sua culpa; A situação econômica do ofensor; A capacidade e possibilidade de ofensor voltar à prática do ato ilícito; As atenuantes realizadas pelo ofensor visando diminuir a dor do ofendido; A necessidade de punição ao caso concreto. Considerando tudo o que foi exposto, entendo como adequado ao caso em tela a justa quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais).
Ante o exposto, e com fulcro no art. 932, inciso V, alínea “c”, do CPC, dou provimento ao recurso para: a) Deferir o pedido de tutela de urgência e determinar que o apelado disponibilize, no prazo máximo de cinco dias, a cobertura do tratamento do apelante em âmbito domiciliar e escolar com a utilização da metodologia ABA por assistente terapêutico, tudo em conformidade com o laudo médico anexado aos autos pelo recorrente, observando-se a razoabilidade, ou seja, sem excesso, sem extrapolar os limites do aceitável dentro do contexto, devendo, ainda, ser apresentado detalhadamente todos os custos dos produtos utilizados ou procedimentos e consultas médicas, psicológicas, terapêuticas, etc. Havendo discordância dos valores apresentados, esta será apurada, dentro dos próprios autos do processo, pelo juízo da causa, que poderá se valer de todos os meios de provas e mediadas que julgar necessárias para o deslinda, inclusive periciais. Para o caso de descumprimento da ordem pode ensejar a aplicação das medidas previstas no art. 536, §1º, do CPC. b) Condenar o recorrido ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 8.000,00, com juros de mora (1% a.m) desde a data da citação e correção monetária pela Tabela Encoge a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ). Condeno, ainda, a apelada ao pagamento de honorários sucumbenciais em favor do patrono do apelante, no percentual de 20% sobre o valor da condenação. Intime-se, com urgência, a parte recorrida para fins de cumprimento da decisão que concedeu o pedido de tutela provisória. Recife, na data da assinatura eletrônica. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator 03 1 SCHREIBER, Anderson Direitos da Personalidade/ Anderson Schreiber. 2. ed. - São Paulo: Atlas, 2013. 2 Súmula 403 do STJ: Independe de prova do prejuízo a indenização pela publicação não autorizada de imagem de pessoa com fi ns econômicos ou comerciais.