Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado do(a)
APELANTE: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A
APELADO: JEFFERSON MEDEIROS DE ARAUJO Advogado do(a)
APELADO: LARISSA SOUZA MATIAS - PI6084-A RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE CATETER URETRAL HIDROFÍLICO PARA TRATAMENTO DE BEXIGA NEUROGÊNICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, confirmando tutela de urgência para determinar o fornecimento mensal de 150 cateteres uretrais hidrofílicos a menor com diagnóstico de bexiga neurogênica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura de insumo prescrito, ainda que ausente do rol da ANS; (ii) estabelecer se é válida a cláusula contratual que exclui tal fornecimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. As operadoras de plano de saúde estão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo prevalecer a interpretação mais favorável ao beneficiário. 4. A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS e garante cobertura de tratamentos prescritos, desde que respaldados por evidência científica ou recomendação de órgão técnico. 5. A CONITEC recomenda expressamente o uso de cateter hidrofílico no tratamento da bexiga neurogênica, reconhecendo sua eficácia. 6. O insumo encontra-se registrado na ANVISA e tem uso indicado por relatório médico que o considera essencial para a saúde do paciente. 6. Cláusula contratual que exclui o fornecimento de insumo necessário à patologia coberta é abusiva, sendo ilegítima a negativa de cobertura. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear insumo prescrito para tratamento de patologia coberta, mesmo que não listado no rol da ANS, desde que haja respaldo técnico e prescrição médica. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de insumo essencial ao tratamento indicado por profissional habilitado. ACÓRDÃO Visto, relatado e discutido os autos na Sessão do Plenário Virtual da 3ª Câmara Especializada Cível de 06/02/2026 a 13/02/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) -0809079-59.2024.8.18.0031
Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Parnaíba-PI nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL C/C TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por JEFFERSON MEDEIROS DE ARAÚJO, que confirmou a tutela anteriormente concedida e julgou procedente a demanda para determinar o custeio integral do tratamento do menor, bem como para determinar que a ré forneça 150 (cento e cinquenta) CATETER URETRAL HIDROFÍLICO SPEEDCATH MASCULINO 12 OU 14 CH por mês, enquanto perdurar a condição do autor. Cito: “Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS e EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, para CONFIRMAR a decisão que concedeu a tutela provisória de urgência antecipada (ID n.º 68081864), para determinar que para determinar que a ré forneça 150 (cento e cinquenta) CATETER URETRAL HIDROFÍLICO SPEEDCATH MASCULINO 12 OU 14 CH por mês, enquanto perdurar a condição do autor. Condeno a parte requerida em custas processuais e honorários advocatícios, os últimos no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), pois irrisório o proveito econômico auferido (art. 85, §§ 2º e 8º, NCPC), ” APELAÇÃO CÍVEL: Nas razões de recurso, o recorrente alega: i) o material solicitado (cateter uretral hidrofílico) não consta no rol da ANS, sendo, portanto, excluído da cobertura contratual obrigatória; ii) o contrato firmado entre as partes prevê expressamente cláusulas limitativas de cobertura, que são válidas conforme o Código de Defesa do Consumidor e as normas da ANS; iii) a operadora agiu em exercício regular de direito, inexistindo abuso ou ilegalidade em sua negativa de fornecimento; iv) a condenação por danos morais foi afastada corretamente, mas mesmo a obrigação de fornecer o material deveria ser excluída, pois extrapola os limites legais e contratuais do plano. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar totalmente improcedente a demanda. Nas contrarrazões, o autor sustentou que: i) o insumo prescrito é essencial à saúde do autor, sendo sua negativa abusiva e vedada pelo Código de Defesa do Consumidor; ii) o plano de saúde não pode restringir os meios prescritos pelo médico para o tratamento eficaz, sobretudo quando o insumo é diretamente relacionado à patologia coberta; iii) a cláusula contratual que exclui tal fornecimento é ineficaz, pois contraria jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS e considera abusiva a negativa de cobertura quando há prescrição médica e necessidade comprovada. Requer o improvimento do recurso. Em razão da recomendação contida no Ofício Circular n.º 174/2021, da Presidência deste Egrégio Tribunal de Justiça, deixo de encaminhar os autos ao Ministério Público Superior, por não vislumbrar hipótese que justifique sua intervenção. VOTO 1. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo. 2. MÉRITO RECURSAL Cinge-se a controvérsia em definir se o plano de saúde recorrente deve custear o tratamento do autor, referente ao fornecimento de Cateter Uretral Hidrofilico SpeedCath Masculino 12 ou 14CH, prescrito para o tratar a condição clínica de “bexiga neurogênica”. O juízo a quo entendeu como inadequada a negativa de cobertura, fundamentando que fundamentou que “o rol da ANS ou Anvisa além de ser exemplificativo, não pode restringir tratamento médico se há a necessidade premente para a realização do mesmo. A ANS volta-se à fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas e decisões neste sentido que sempre caminham na sua frente” (sentença id. 26913727). O recorrente, por seu turno, alega que o material solicitado (cateter uretral hidrofílico) não consta no rol da ANS, sendo, portanto, excluído da cobertura contratual obrigatória. Sustenta ainda o contrato firmado entre as partes prevê expressamente cláusulas limitativas de cobertura, razão pela qual não há falar em abusividade contratual. Bom, a princípio, não há dúvidas que as operadoras de plano de saúde se sujeitam às normas consumeristas, nos termos do art. 3°, §2° do CDC, já que atuam no mercado de consumo, recebendo contraprestação pelo serviço oferecido/contratado. Nessa linha verbete sumular n° 608, do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, aplica-se o CDC ao presente caso. A respeito da alegação de apelante de que o material solicitado não consta no rol da ANS, é importante registrar que, com as alterações recentes alterações da Lei nº 9.656/98, promovidas pela Lei nº 14.454/22, as operadoras de plano de saúde devem fornecer os tratamentos prescritos pelos profissionais de saúde, ainda que estes não constem no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bastando que se comprove a eficácia da terapêutica baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações da CONITEC ou outro órgão de renome internacional. A propósito: Art. 10. (...). § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse contexto, destaca-se que a CONITEC, ainda no ano de 2019, decidiu pela incorporação do cateter hidrofílico para tratamento de pessoas diagnosticadas com bexiga neurogênica, conforme orientação do próprio Ministério da Saúde, de acordo com as informações extraídas de seu sítio eletrônico (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2019/relatorio_cateterhidrofilico_lesaomedular_bexiganeurogenica_cp02_2019.pdf – acesso em 20/01/2026) Além disso, os materiais requisitados estão registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA (https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/q/?nomeProduto=cateter%20hidrof%C3%ADlico -acesso em 20/01/2026). Logo, plenamente cabível impor ao plano de saúde o fornecimento de cateter hidrofílico, nos casos em que demonstrada a necessidade para o tratamento médico. No caso em testilha, de acordo com o relatório médico id. 67991908, o profissional que acompanha o apelado enfatizou a essencialidade do cateter hidrofílico para realização de “Cateterismo Vesical Intermitente Limpo”, ressaltando que o procedimento é “indispensável à saúde do trato urinário”. Assim, havendo prescrição do tratamento pelo médico para a evolução da saúde e do bem-estar do apelado, o plano de saúde não pode interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, situação que caracteriza conduta ilícita. Colho os seguintes precedentes sobre a matéria: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE CATETERES HIDROFÍLICOS (SPEEDCATH NAVI 14F). PACIENTE COM PARAPLEGIA E BEXIGA NEUROGÊNICA DECORRENTE DE INFARTO MEDULAR. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE ÓRTESES NÃO VINCULADAS A ATO CIRÚRGICO. IMPOSSIBILIDADE. LEI 14.454/2022. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame1.
Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura integral do fornecimento de cateteres hidrofílicos (SpeedCath Navi 14F), conforme prescrição médica apresentada pelo autor, diagnosticado com paraplegia e bexiga neurogênica decorrente de infarto medular. II. Questão em discussão2. A controvérsia consiste em verificar se é legítima a negativa de cobertura de cateteres hidrofílicos, sob o fundamento de que se trata de órtese não vinculada a ato cirúrgico, conforme exclusão contratual e regulamentar da ANS, ou se deve prevalecer a prescrição médica em razão da gravidade do quadro clínico e da natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS.III. Razões de decidir3. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), impondo interpretação mais favorável ao beneficiário (art. 47, CDC).4. A Lei 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS (art. 10, § 12, da Lei 9.656/1998), permitindo a cobertura de tratamentos não listados desde que comprovada sua eficácia à luz de evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos.5. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC recomendou a utilização de cateteres hidrofílicos para pacientes com bexiga neurogênica, evidenciando sua eficácia na redução de infecções urinárias e na prevenção de lesões uretrais.6. A prescrição médica indica a necessidade de fornecimento de 150 unidades mensais do material, sendo essencial para a qualidade de vida e prevenção de complicações graves do paciente.7. A operadora não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS, devendo prevalecer a recomendação médica em consonância com os precedentes do STJ (EREsp 1.886.929/SP; REsp 1.733.013/SP).8. Correta a sentença que determinou a cobertura do tratamento, afastando a cláusula restritiva por configurada abusividade.9. Mantém-se, ainda, a condenação em custas e honorários advocatícios, com majoração da verba honorária em grau recursal (art. 85, § 11, CPC).IV. Dispositivo e tese10. Recurso desprovido.Tese de julgamento: É abusiva a negativa de fornecimento de cateteres hidrofílicos prescritos para paciente com bexiga neurogênica sob a alegação de exclusão contratual por não se tratar de órtese vinculada a ato cirúrgico. À luz da Lei 14.454/2022, do caráter exemplificativo do rol da ANS e da recomendação da CONITEC, deve prevalecer a prescrição médica, impondo-se à operadora a obrigação de custear o tratamento indicado. (TJ-PR 00183568520248160194 Curitiba, Relator.: Roberto Portugal Bacellar, Data de Julgamento: 29/11/2025, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/12/2025) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PRECEITO COMINATÓRIO – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE CATETER URETRAL – AUTOR PORTADOR DE BEXIGA NEUROGÊNICA -– LAUDO MÉDICO QUE COMPROVA A NECESSIDADE – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PRÓTESE E ÓRTESE NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO – INAPLICABILIDADE DIANTE DA CONTRATAÇÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DA MOLÉSTIA – REEMBOLSO INDEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Conforme atestado pelos médicos especialistas, o autor é portador de Bexiga Neurogênica, necessitando fazer uso contínuo de cateter uretral para esvaziar a bexiga, sendo tal insumo imprescindível para sua qualidade de vida e para evitar o surgimento de outras moléstias, o que evidencia a probabilidade do direito alegado bem como o perigo de dano irreparável. É de ser reconhecida a obrigação de fornecer o insumo prescrito, uma vez que a patologia que acomete a parte está inegavelmente inserida nas especialidades reumatologia e urologia, inexistindo vedação legal expressa ao seu custeio que tem por finalidade o tratamento de moléstia inserida em especialidade coberta pelo plano de saúde. Deve ser afastada a condenação da requerida em reembolso de valores sem a devida comprovação de gastos com o (s) insumo (s). (TJ-MS - Apelação Cível: 08050834820238120001 Campo Grande, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 30/09/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/10/2024) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE SONDA GENTHECATH GLIDE. LIMINAR CONCEDIDA NA ORIGEM. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde fornecesse as sondas vesicais poliuretano com revestimento hidrofílico pronto para uso, calibre12, Gentlecath, conforme prescrição médica. 2. O cerne da controvérsia trazida no agravo de instrumento consiste em analisar se foi acertada a decisão do Juízo de 1º Grau que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde fornecesse a sonda uretral GENTLE CATH GLAIDE 12FR, nos termos da prescrição médica, ao segurado. 3. Em que pese o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do Rol da ANS, a Lei nº 9.656/98, com alteração da Lei nº 14.454/22, estabeleceu critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. A CONITEC tornou pública a decisão de incorporar o cateter hidrofílico para cateterismo vesical intermitente em indivíduos com lesão medular e bexiga neurogênica, além de está devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ¿ ANVISA. 5. No que se refere ao perigo de dano, o relatório médico aponta de forma expressa o risco iminente de agravamento do quadro clínico do demandante. 6. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. Decisão mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do Agravo de Instrumento nº 0631937-34.2023.8.06.0000, para negar-lhe provimento nos termos do voto do eminente Relator. Fortaleza,. MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHAES Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0631937-34.2023.8.06.0000 Fortaleza, Relator: JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, Data de Julgamento: 23/01/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 23/01/2024) Dessa forma, julgo que o recorrente deve fornecer integralmente o tratamento em discussão, razão pela qual o recurso merece total improvimento. 3. CONCLUSÃO Convicto nas razões expostas, e em consonância com o parecer ministerial, conheço da Apelação Cível em epígrafe e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a sentença recursada em todos os seus termos. Majoro os honorários advocatícios para R$ 1.300,00 (mil e trezentos reais), nos termos do art. 85, §§ 2º, 8º e 11 do CPC. Sessão do Plenário Virtual da 3ª Câmara Especializada Cível de 06/02/2026 a 13/02/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) LUCICLEIDE PEREIRA BELO. Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS. Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES. SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema. Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo Relator