Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
AGRAVANTE: Y. M. N. M. B. G., JESUS BOAVISTA GOMES
AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO MONOCRÁTICA RELATO
poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO PROCESSO Nº: 0849678-38.2023.8.18.0140 CLASSE: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) ASSUNTO(S): [Abatimento proporcional do preço, Cláusulas Abusivas]
Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por Y. M. N. M. B. G., representado por JESUS BOAVISTA GOMES, com vistas à reforma de Decisão Monocrática proferida nos autos da Apelação Cível (Proc. 0849678-38.2023.8.18.0140). Na referida decisão (ID. 27441766), este relator recebeu o recurso de apelação apenas no efeito devolutivo, indeferindo o pedido de tutela recursal. Nas suas razões (ID. 28367796), o agravante sustenta que a sentença, embora tenha reconhecido a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar do menor diagnosticado com TEA, acabou esvaziando os efeitos da tutela anteriormente concedida ao determinar a realização das terapias exclusivamente na rede credenciada, desconsiderando a comprovada insuficiência técnica da rede da operadora, a inexistência de profissionais aptos aos métodos prescritos e a relevância do vínculo terapêutico já consolidado com a equipe que acompanha a criança há quase dois anos. Alega que a interrupção abrupta do tratamento pode ocasionar regressão clínica irreversível, comprometendo o desenvolvimento neuropsicomotor do menor, razão pela qual requer a concessão de efeito suspensivo ativo à apelação para assegurar o custeio integral das terapias com os profissionais já indicados Nas contrarrazões (ID. 30749586), a operadora agravada alega que o tratamento pleiteado não se enquadra em hipótese de urgência ou emergência e porque a medida possui caráter irreversível e oneroso à operadora. Afirma que o plano já assegura cobertura dentro da rede credenciada e conforme as regras contratuais. FUNDAMENTAÇÃO I. Do juízo de admissibilidade Recurso conhecido, eis que cabível, tempestivo e formalmente regular. II. Do mérito Diga-se, inicialmente, que conforme a previsão contida no art. 1.021, §2º, do CPC este relator é autorizado a efetuar juízo de retratação no bojo do agravo interno.
Trata-se de Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que recebeu o recurso de apelação apenas no efeito devolutivo, indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ativo. Sustenta a parte agravante, em síntese, a necessidade de concessão da tutela recursal para assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito, com os profissionais que já acompanham o paciente, diante da insuficiência da rede credenciada da operadora agravada e da imprescindibilidade da preservação do vínculo terapêutico, nos termos do art. 1.012, §1º, inciso V e §4°, do CPC. Pois bem. A documentação acostada aos autos demonstra que o agravante é criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessitando de acompanhamento multidisciplinar contínuo e especializado, conforme prescrição médica. A sentença recorrida reconheceu expressamente a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, inclusive admitindo a possibilidade de atendimento fora da rede credenciada em caso de insuficiência da rede própria da operadora. Contudo, embora a operadora tenha indicado existência de rede credenciada, não comprovou, ao menos neste juízo de cognição sumária, que os profissionais disponibilizados possuíam efetiva aptidão técnica, disponibilidade imediata e compatibilidade com a frequência terapêutica prescrita ao menor. Também não houve demonstração suficiente capaz de afastar a relevância do vínculo terapêutico já consolidado com os profissionais que acompanham a criança há longo período. A jurisprudência consolidada deste TJPI reconhece que, em casos envolvendo pacientes com Transtorno do Espectro Autista, a manutenção do vínculo terapêutico constitui elemento essencial à efetividade do tratamento, especialmente diante das dificuldades de adaptação, interação e socialização inerentes ao quadro clínico. Veja-se: Direito à saúde. Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Transtorno do Espectro Autista – TEA. Tratamento multidisciplinar. Descumprimento de tutela de urgência. Ausência de comprovação de rede credenciada apta. Custear tratamento fora da rede. Preservação do vínculo terapêutico. Proteção integral da criança. Probabilidade do direito e perigo de dano evidenciados. Recurso provido. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto contra decisão que deixou de reconhecer o descumprimento de tutela de urgência anteriormente deferida, a qual determinava à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar contínuo em favor de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. A agravante sustenta a interrupção ou inadequação da cobertura assistencial, em razão da ausência de profissionais capacitados na rede credenciada, pleiteando o custeio integral do tratamento, inclusive fora da rede. II. Questão em discussão Discute-se a existência de descumprimento da tutela provisória anteriormente concedida e a obrigação da operadora de plano de saúde de assegurar o tratamento multidisciplinar adequado, inclusive mediante custeio fora da rede credenciada, diante da inexistência de alternativa terapêutica equivalente. III. Razões de decidir A relação jurídica possui natureza consumerista, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Demonstrada a prescrição médica indicando a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, a operadora tem o dever de assegurar a efetiva prestação do serviço em condições compatíveis com as necessidades clínicas da beneficiária. A mera indicação genérica de profissionais credenciados, desacompanhada da comprovação de aptidão técnica ou disponibilidade para atendimento adequado, caracteriza falha na prestação do serviço. A jurisprudência admite, em caráter excepcional, o custeio fora da rede credenciada quando inexistente alternativa eficaz, sob pena de esvaziamento do direito fundamental à saúde. Em se tratando de criança com TEA, a preservação do vínculo terapêutico revela-se medida essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor, impondo-se a observância do princípio da proteção integral e do melhor interesse da criança. Presentes os requisitos da tutela provisória, consubstanciados na probabilidade do direito e no perigo de dano, justifica-se a reforma da decisão agravada. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido para reconhecer o descumprimento da tutela de urgência anteriormente deferida e determinar à operadora agravada o custeio integral e contínuo do tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive fora da rede credenciada, até a comprovação de disponibilização de serviço equivalente e adequado. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado a paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive fora da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de profissionais aptos ou serviço equivalente capaz de assegurar a continuidade terapêutica adequada. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0753950-31.2025.8.18.0000 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 16/04/2026 ) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que indeferiu pedido de efeito suspensivo em agravo de instrumento, mantida tutela de urgência que determinou a operadora de plano de saúde custear terapias multidisciplinares, pelo método ABA, em clínica não credenciada, a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista e TDAH. 2. A agravante sustenta ausência de obrigação de custeio fora da rede credenciada. Subsidiariamente, requer limitação do pagamento aos valores praticados junto aos seus credenciados. 3. A decisão agravada manteve a tutela de urgência, em razão do vínculo terapêutico já estabelecido e da inadequação do tratamento ofertado na rede própria. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista realizado em clínica não credenciada; e (ii) saber se é possível limitar o custeio aos valores praticados na rede credenciada, mesmo diante de vínculo terapêutico consolidado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/1998 impõe cobertura das doenças listadas na CID. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS veda a negativa de atendimento a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. A Lei nº 14.454/2022 afasta o caráter taxativo do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia do tratamento. 4. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS não limita, de forma absoluta, a cobertura assistencial mínima, devendo prevalecer a legislação e o CDC (STJ, REsp 1.876.630/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 09.03.2021). 5. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 restringe o custeio à rede credenciada. Contudo, admite-se exceção quando inexistente ou inadequado o serviço oferecido ou quando a substituição implicar prejuízo relevante ao paciente. 6. Nos casos de transtorno do espectro autista, a ruptura abrupta do vínculo terapêutico pode comprometer a evolução clínica. Comprovado que o tratamento na clínica credenciada não observava o método prescrito e que a operadora custeava a clínica não credenciada desde 2022, mostra-se adequada a manutenção do tratamento no estabelecimento já frequentado. 7. Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, correta a concessão da tutela de urgência. A alegação de necessidade de perícia não afasta a presunção de idoneidade do laudo médico nesta fase processual. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com transtorno do espectro autista, ainda que realizado em clínica não credenciada, quando demonstrada a inadequação da rede própria e a existência de vínculo terapêutico consolidado. 2. A manutenção da tutela de urgência exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, sendo suficiente, nessa fase, o laudo médico idôneo.” (TJPI - AGRAVO INTERNO CÍVEL 0755792-46.2025.8.18.0000 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 13/04/2026 ) Ademais, não se mostra razoável transferir à parte autora os ônus financeiros decorrentes do inadimplemento contratual da operadora de saúde, especialmente quando demonstrada a urgência do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica equivalente apta a assegurar a continuidade do acompanhamento especializado. Nesse contexto, a insuficiência da rede credenciada impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento realizado fora da rede, sobretudo porque o atendimento particular decorreu da própria falha contratual da agravada em disponibilizar serviço adequado, especializado e compatível com as necessidades do beneficiário. A propósito, cita-se o julgado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, para determinar que operadora de plano de saúde autorize tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, condene ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais. A parte autora comprovou prescrição médica de terapias contínuas e demonstrou insuficiência da rede credenciada para atendimento na frequência indicada. Em tutela provisória, foi determinado o custeio inicial na rede credenciada e, em agravo de instrumento, houve determinação de custeio com profissionais indicados pela família. A sentença confirmou a obrigação de custeio enquanto perdurar a necessidade clínica, fixou indenização por danos morais em R$ 3.000,00, condenou ao reembolso de R$ 15.326,00 e arbitrou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a mera indicação formal de prestadores credenciados afasta o inadimplemento contratual da operadora; (ii) saber se é devido o reembolso integral das despesas realizadas com profissionais não credenciados diante da insuficiência prática da rede oferecida; e (iii) saber se a falha assistencial configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A indicação formal de profissionais credenciados não basta quando o atendimento não é efetivo, tempestivo e compatível com o plano terapêutico prescrito. A indisponibilidade de horários, a insuficiência de vagas e a incompatibilidade operacional caracterizam negativa material de cobertura. Nos casos de tratamento de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, a operadora deve assegurar cobertura útil e adequada, inclusive quanto ao método terapêutico indicado pelo profissional assistente. A escolha técnica do tratamento compete ao médico responsável. A operadora não comprovou que os profissionais indicados possuíam disponibilidade imediata nem atendimento compatível com a frequência terapêutica prescrita. Também não afastou a relevância do vínculo terapêutico já consolidado com os profissionais que acompanhavam o menor. A insuficiência da rede credenciada impõe o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, porque o custeio decorre do inadimplemento contratual da própria operadora. A recusa material de cobertura de tratamento essencial a criança com deficiência ultrapassa o inadimplemento contratual ordinário e configura dano moral, pois gera insegurança assistencial e impõe judicialização para garantia de continuidade terapêutica. O valor fixado para compensação moral mostra-se proporcional e compatível com as circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação cível conhecida e desprovida. Honorários advocatícios recursais majorados para 12% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: “1. A indicação abstrata de rede credenciada não afasta o dever de custeio quando não houver atendimento efetivo, imediato e compatível com o plano terapêutico prescrito. 2. A insuficiência prática da rede credenciada autoriza o reembolso integral de tratamento realizado com profissionais não credenciados. 3. A recusa material de cobertura de tratamento essencial de criança com Transtorno do Espectro Autista configura dano moral indenizável.” (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0844100-60.2024.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 08/04/2026 ) Ressalte-se que a medida possui natureza provisória e visa preservar a utilidade do recurso de apelação, bem como resguardar o melhor interesse da criança, princípio que deve prevalecer nas demandas envolvendo direito à saúde de pessoa em condição de vulnerabilidade. Dessa forma, evidenciadas a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano decorrente da eventual descontinuidade do tratamento terapêutico, impõe-se a reforma da decisão agravada. III. DISPOSITIVO Com estes fundamentos, em juízo de retratação, RECONSIDERO a decisão agravada e ATRIBUO EFEITO SUSPENSIVO ATIVO ao recurso de apelação, para determinar que a operadora agravada custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da parte autora, conforme prescrição médica, na frequência e com os profissionais já indicados nos autos, até ulterior julgamento do recurso de apelação. Fixo multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em caso de descumprimento. Julgo prejudicado, portanto, o agravo interno. Preclusas as vias impugnativas, voltem-me os autos conclusos para julgamento. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Teresina, data registrada no sistema. Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO Relator