Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ASSISTENCIA MEDICO HOSPITALAR LTDA Advogados do(a)
APELANTE: ANDRE MENESCAL GUEDES - MA19212-S, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO - PI4413-A
APELADO: ELIETE SILVINA DE CARVALHO, ELISMAR SILVINA DE CARVALHO Advogado do(a)
APELADO: GUILHERME BENTO SOARES - PI12233-A RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. USO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. USTEQUINUMABE (STELARA). DOENÇA DE CROHN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. LEI Nº 14.454/2022. MEDICAMENTO INJETAVEL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que acolheu parcialmente os pedidos para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do medicamento Ustequinumabe (Stelara), prescrito a paciente portadora de Doença de Crohn, e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, diante do não fornecimento do tratamento, mesmo após decisão liminar, sobrevindo o falecimento da autora no curso do processo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito, sob o fundamento de ausência no rol da ANS e uso off label; (ii) estabelecer se a recusa indevida, com agravamento do quadro clínico e descumprimento de decisão judicial, enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à saúde possui natureza fundamental e impõe interpretação ampliativa das coberturas assistenciais, nos termos dos arts. 6º e 196 da CF/1988. 4. O rol da ANS, embora em regra taxativo, admite exceções, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, quando presentes critérios técnicos de eficácia e recomendação médica. 5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS e em diretrizes administrativas revela-se abusiva quando há prescrição médica fundamentada e evidência de eficácia clínica. 6. O uso off label não afasta o dever de cobertura, pois compete ao médico, e não à operadora, a definição do tratamento adequado ao paciente. 7. O medicamento Ustequinumabe (Stelara), além de possuir registro na ANVISA, demonstrou eficácia no caso concreto e foi posteriormente incorporado ao rol da ANS (RN nº 591/2023). 8. Medicamento injetável com necessidade de supervisão profissional não se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998). 9. A recusa indevida de cobertura, inclusive após decisão liminar, agrava o estado de saúde do paciente e configura conduta abusiva à luz do CDC (arts. 47 e 51, IV). 10. O dano moral resta caracterizado não apenas pela recusa, mas pela gravidade da conduta, agravamento do quadro clínico e falecimento da paciente sem acesso ao tratamento. 11. O valor da indenização fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito, ainda que off label e não incluído no rol da ANS, é abusiva quando demonstradas sua eficácia e necessidade clínica. 2. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento adequado ao paciente. 3. Medicamentos injetáveis que demandam supervisão profissional não se enquadram na exclusão de cobertura por uso domiciliar. 4. A recusa indevida de cobertura, associada ao agravamento do quadro clínico do paciente, configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI e §13; Lei nº 9.961/2000, art. 4º; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, art. 944; CPC, arts. 81 e 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 2.037.487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 26.02.2024; STJ, AgInt no REsp 2.098.737/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 03.06.2024; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 29.06.2007; STJ, REsp 2.210.124/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 08.09.2025; STJ, REsp 2.225.502/SC, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 22.09.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.335.924/MT, Rel. Min. Raul Araújo, j. 11.09.2023; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020. ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) -0800383-29.2019.8.18.0057 Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 08/05/2026 a 15/05/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., contra a sentença proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA, proposta por ELIETE SILVINA DE CARVALHO, sucedida por ELISMAR SILVINA DE CARVALHO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, ipsis litteris: “(...)
Ante o exposto, ratifico a decisão antecipatória dos efeitos da tutela, acolho em parte os pedidos articulados, em virtude da perda do objeto relativo à obrigação de fazer, e condeno a parte ré Hapvida Assistência Médica Ltda na obrigação de pagar à autora o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, com incidência de juros de mora de 1%. a.m. a partir da citação e de correção monetária pelo INPC a partir deste arbitramento. Condeno ainda a parte ré, ainda, na obrigação de pagar custas processuais e honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, além de multa por litigância de má-fé de 5% sobre o valor atualizado da causa, conforme previsto no art. 81 do CPC, bem como no pagamento das astreintes aplicadas, conforme fundamentação supra.” (ID de origem n° 75578902). Irresignada, a demandada interpôs o presente recurso de Apelação, sustentando, em suma, que: i) a cobertura do medicamento deve observar o rol da ANS, considerado taxativo, conforme entendimento vinculante do STF na ADI 7.265; ii) o medicamento Ustequinumabe (Stelara) seria utilizado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) e em caráter off-label, sem comprovação suficiente de eficácia para o caso concreto; iii) a prescrição médica isolada não obriga a cobertura, sendo necessária a demonstração cumulativa dos requisitos técnicos exigidos; iv) a concessão judicial violaria o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar e a legislação (Lei nº 9.656/98); v) inexistiria ato ilícito apto a ensejar condenação por danos morais. Requereu, ao fim, o provimento do recurso para reforma da sentença objurgada. CONTRARRAZÕES: em contrarrazões, a parte recorrida alegou que: i) o recurso carece de dialeticidade por não impugnar especificamente os fundamentos da sentença; ii) a negativa de cobertura foi abusiva, sobretudo diante da gravidade da doença (Doença de Crohn) e da imprescindibilidade do medicamento; iii) o fármaco possui eficácia comprovada e, inclusive, passou a integrar o rol da ANS (RN 591/2023), tornando obrigatória sua cobertura; iv) a jurisprudência do STJ e do próprio TJPI reconhece a abusividade da negativa, mesmo em casos de uso off-label; v) deve prevalecer a prescrição médica sobre limitações administrativas; e vi) a sentença deve ser integralmente mantida, inclusive quanto à condenação por danos morais. PONTOS CONTROVERTIDOS: i) possibilidade de cobertura obrigatória do medicamento Ustequinumabe (Stelara) no tratamento de Doença de Crohn, à luz do rol da ANS e da legislação vigente; ii) validade da negativa baseada em uso off-label e ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização; iii) prevalência da prescrição médica frente às normas regulatórias; iv) configuração ou não de conduta abusiva da operadora de plano de saúde; v) cabimento da condenação por danos morais e demais consectários legais. Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior opinou pelo não provimento do recurso (ID n° 32024662). VOTO 1. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo. 2. MÉRITO RECURSAL O recurso tem como objeto a sentença de primeiro grau que acolheu a parcialmente a pretensão da autora, hoje falecida, diagnosticada com Doença de Crohn, que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico prescrito à parte autora, portadora de Doença de Crohn, bem como condenou a demandada ao pagamento de compensação extrapatrimonial. Para fiel delimitação da controvérsia e observância do princípio da congruência, impõe-se a reprodução do dispositivo da sentença guerreada: “Ante o exposto, ratifico a decisão antecipatória dos efeitos da tutela, acolho em parte os pedidos articulados, em virtude da perda do objeto relativo à obrigação de fazer, e condeno a parte ré Hapvida Assistência Médica Ltda na obrigação de pagar à autora o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, com incidência de juros de mora de 1%. a.m. a partir da citação e de correção monetária pelo INPC a partir deste arbitramento Condeno ainda a parte ré, ainda, na obrigação de pagar custas processuais e honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, além de multa por litigância de má-fé de 5% sobre o valor atualizado da causa, conforme previsto no art. 81 do CPC, bem como no pagamento das astreintes aplicadas, conforme fundamentação supra” Isto porque, apesar do juízo reconhecer o dever do plano em autorizar o tratamento solicitado, tal como reconheceu em decisão liminar em ID de origem n° 9398660, deixou de condenar o plano ao custeio do tratamento ante o falecimento da parte autora no decorrer do processo, sem que a liminar fosse cumprida e o tratamento fosse realizado conforme prescrição médico. Dito isso, com a habilitação do sucessor, o processo de origem continuou para análise do pleito de indenização por danos morais, ante a perda do objeto em relação à obrigação de fazer relativo ao custeio do tratamento. Destarte, a decisão liminar foi proferida em 6 de maio de 2020, e mesmo ciente da obrigação, não houve o fornecimento do tratamento médico conforme determinado na decisão. A parte autora faleceu em 2 de julho de 2022. Feito esse breve introito, passo à análise das razões recursais. Da análise dos autos, verifica-se que a controvérsia não reside na existência da enfermidade ou na prescrição médica, mas na tentativa da operadora de restringir a cobertura contratual com base em critérios administrativos, notadamente a ausência do medicamento no rol da ANS e nas diretrizes de utilização técnica O Apelante alega que, ao analisar a solicitação médica apresentada, a auditoria técnica da operadora constatou que o uso do Ustequinumabe (Stelara) para o tratamento da Doença de Crohn encontra-se fora das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e não possui previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a indicação em questão e que a mera prescrição médica não supre o descumprimento dos critérios da ANS, nem confere caráter obrigatório à cobertura pleiteada, sob pena de violação direta à autoridade da decisão do STF e ao art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. Pois bem. Inicialmente, mister se faz ressaltar que o direito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos, conforme se vê: CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988 “Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (...) Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” É sabido que a ANS tem por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar a saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e plano de saúde. Portanto, compete a essa Agência Reguladora estabelecer as características gerais dos contratos e elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que servirá como referência básica aos planos privados de assistência, nos termos do art. 4º da Lei nº 9.961/2000, e art. 10 da Lei n° 9.656/1998. Nesse diapasão, cumpre mencionar que o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP é no sentido de que o rol dos procedimentos obrigatórios expedido pela ANS, em regra, é taxativo, admitindo-se exceções. Relevante destacar, ainda, a publicação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que prevê o cabimento de cobertura médico-hospitalar para exames e tratamentos não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso dos autos, quanto a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado [(Ustequinumabe 130mg/26ml e 45mg/05ml (nome comercial: Stelara)] pelo médico especialista, sob o fundamento de não estar este fármaco expressamente indicado na bula para essa patologia, o que caracterizaria sua utilização como experimental ou off label. Observa-se que os relatórios médicos juntados à exordial demonstravam a eficácia e segurança clínica da medicação USTEQUINUMABE (STELARA) no tratamento contra a Doença de Crohn, de tal modo que sua indicação no caso da então paciente era de sua importância para sua melhora. Para além da inexistência de negativa da ANS, tal droga fora incorporada ao rol de cobertura obrigatória pela Resolução Normativa n° 591/2023 da autarquia de saúde. De tal sorte, ilegítima a recusa sob as alegações de ausência de comprovação científica para a melhora do quadro clínico do autor, tendo em vista que o fármaco possui comercialização autorizada pela ANVISA, aliado ao fato de que o uso de medicamento off label é plenamente admitido pela ciência médica e a operadora do plano de saúde não demonstrou a existência de outra solução adequada para o beneficiário, eventual risco de dano à saúde do autor ou mesmo a ineficácia para o tratamento prescrito, especialmente considerando que, embora desfavorável em razão do alto custo. Deste modo não se cogita a ingerência da operadora ré na ciência médica, a fim de legitimar o arbítrio da prescrição dos medicamentos, no intuito de suplantar a recomendação exclusiva do profissional médico, assim legitimando o dever de custeio e revelando a abusividade da conduta praticada pela ré, nos termos dos arts. 47 e 51, IV, do Código do Consumidor. A propósito, colaciono jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE SOB AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO OFF LABEL. ABUSIVIDADE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N.83/STJ. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 3.O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020). Agravo interno improvido. (STJ AgInt no REsp 2037487/SP, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, 3.a T., j. em 26/02/24, DJe 29/02/24). Neste contexto, restou comprovado que o fármaco foi prescrito como última alternativa terapêutica diante do quadro clínico gravíssimo da autora, conforme documentação médica acostada. A sentença recorrida, nesse aspecto, não se afastou da orientação do STJ, tampouco violou a interpretação atualizada da Lei n.º 9.656/98, notadamente após a promulgação da Lei nº 14.454/2022, a qual estabelece, em seu art. 10, §13, a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos certos critérios técnicos, os quais se encontram presentes nos autos. Consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, comprovada a urgência do tratamento médico, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento, assegurando o apoio de estrutura hospitalar necessário à sua realização, conforme prescrição médica, independente da segmentação da contratação, sendo abusiva a negativa de cobertura ou a limitação do tratamento. A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. RECUSA INDEVIDA. SAÚDE DA PACIENTE. PRECARIEDADE. AGRAVAMENTO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.4. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label.5. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.6. Existem casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.7. Na hipótese, o acórdão recorrido ressaltou haver previsão contratual para a cobertura do procedimento e a precariedade e possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente. Assim, constata-se a inexistência de dúvida jurídica razoável e resta caracterizado o abalo moral decorrente da recusa indevida que enseja indenização.8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2098737 PB 2023/0343650-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024) No mais, sobreleva frisar que, de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, é o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 29/06/2007). Especificamente em relação ao medicamento Ustequinumabe (Stelara) para o tratamento da Doença de Crohn, destaco que, consoante as informações da bula, o medicamento em debate é injetável, de aplicação subcutânea ou intravenosa, o que pressupõe necessidade de supervisão de profissional habilitado em saúde. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça entende que o medicamento de uso domiciliar ao qual o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 se refere é aquele adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha, por fim, substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar (REsp n. 2.225.502/SC, relatora Ministra Daniela Teixei-ra, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025). Exclui-se dessa classificação a medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida. Com efeito, o medicamento Ustequinumabe (Stelara) é fármaco injetável, de aplicação subcutânea ou intravenosa, o que, por sua própria natureza, pressupõe técnica de administração e vigilância de eventos adversos, distinguindo-a do medicamento típico de uso domiciliar autoadministrado (aquele adquirido ordinariamente em farmácias e manejado pelo paciente sem necessidade de supervisão direta), hipótese a que se refere a exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. A Terceira Turma do STJ, em julgados recentes e específicos sobre medicamentos injetáveis assentou, de modo expresso: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL. ENOXAPARINA. USO AMBULATORIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE CUSTEIO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto com fundamento nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em apelação, determinou à operadora de plano de saúde o fornecimento do medicamento Enoxaparina, prescrito para tratamento de paciente com diagnóstico de "DMG + Mutação para o fator V de Leiden" e histórico de abortamento, por considerar abusiva a negativa de cobertura. O acórdão recorrido afastou a alegação de ausência de previsão no rol da ANS e concluiu pela obrigatoriedade de custeio do medicamento, reputando o rol exemplificativo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento injetável de uso domiciliar prescrito por profissional médico para tratamento ambulatorial, mesmo quando não incluído no rol de procedimentos da ANS; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar é válida à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre as partes se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a Súmula 608/STJ, segundo a qual o CDC alcança contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão. 4. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito quando há indicação médica expressa e fundamentada, cabendo ao profissional de saúde definir o tratamento adequado, sob pena de violação ao objeto do contrato, consistente na proteção à saúde e à vida do consumidor. 5. O medicamento Enoxaparina, ainda que utilizado fora do ambiente hospitalar, é injetável e demanda supervisão de profissional habilitado, não se enquadrando na categoria de "medicamento de uso domiciliar" cuja exclusão de cobertura é admitida pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 6. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não pode restringir o acesso a tratamentos eficazes e necessários, especialmente quando inexistem alternativas terapêuticas igualmente adequadas constantes do rol. 7. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que medicamentos injetáveis, ainda que aplicados fora do hospital, devem ser custeados pelo plano quando houver prescrição médica e necessidade de supervisão técnica (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR e AgInt no AREsp 2.733.644/RN). 8. A incidência da Súmula 83/STJ impede o conhecimento do recurso especial, considerando-se que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso desprovido. (REsp n. 2.210.124/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 12/9/2025). Além disso, mesmo que se insistisse no debate sobre rol da ANS, o quadro normativo pós-Lei nº 14.454/2022 reforça a necessidade de aferição da eficácia e da recomendação técnico-científica do tratamento, circunstâncias que, no caso, se mostram delineadas no próprio laudo médico e no enquadramento clínico descrito, com risco relevante e gravidade potencial, de modo a não se poder reduzir a controvérsia a uma negativa padronizada e genérica. Diante desse quadro, a demora no fornecimento do tratamento, em razão da negativa de cobertura, agravou o quadro clínico da parte autora, que inclusive veio a falecer no decorrer do processo. Destarte, a recusa indevida de cobertura médica ao segurado, tanto administrativamente, quanto após o deferimento da medida liminar, constitui motivo de afronta de natureza moral, porque agrava o contexto de fragilidade vivenciado pelo segurado que busca. A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso de medicamento para o tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido da obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2335924 MT 2023/0102819-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) Por oportuno, não se desconhece recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que, no julgamento do Tema 1.365, firmou a tese que “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Isto porque a diversidade quase ilimitada das situações concretas impede que o legislador ou o tribunal estabeleça uma presunção absoluta. O juiz deve sopesar: (i) a gravidade da recusa; (ii) as consequências para a saúde; (iii) o agravamento da condição clínica; e (iv) o abalo psicológico efetivo. No caso sob análise, restou demonstrado o dano moral, não apenas pela simples recusa, mas pela combinação do (i) da gravidade da recusa, (ii) consequências para a saúde do autor e (ii) agravamento de sua condição clínica, incontestável com sua morte durante o tramite processual sem o fornecimento do tratamento solicitado, mesmo com decisão liminar determinando o seu custeio. Nesse passo, frise-se que a verba indenizatória a título de danos morais deve ser fixada tendo em vista dois parâmetros: o caráter compensatório para a vítima e o caráter punitivo para o causador do dano. Ou seja, o valor indenizatório deve atender aos fins a que se presta a indenização, considerando as peculiaridades de cada caso concreto, de modo a evitar que se converta em enriquecimento injusto da vítima, ou ainda, que o valor seja tão ínfimo, que se torne inexpressivo. Mesmo porque, segundo dispõe o art. 944 do Código Civil, “a indenização mede-se pela extensão do dano”. Assim, considerando as particularidades do caso concreto, entende-se pelo acerto da sentença recorrida, no que toca a condenação a título de danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantia razoável e adequada, não implicando ônus excessivo ao réu, tampouco enriquecimento sem causa à demandante. Ademais, o parecer ministerial converge no sentido do desprovimento do recurso, reconhecendo a abusividade da negativa e a correção da sentença proferida pelo juízo de origem. Diante desses motivos, não assiste razão ao Apelante, devendo ser mantida a sentença guerreada em todos os seus termos, inclusive o valor da indenização por dano moral. Majoro a condenação do Apelado em honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação. É o quanto basta. 3. DISPOSITIVO Forte nessas razões, pelos motivos fáticos e jurídicos acima expostos, voto pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO da presente Apelação Cível, a fim de manter a sentença em todos os seus termos, conforme parecer ministerial. Além disso, majoro os honorários advocatícios em 5% (cinco pontos percentuais), nos termos do art. 85, §11, do CPC, totalizando estes 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se. Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 08/05/2026 a 15/05/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) LUCICLEIDE PEREIRA BELO. Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS. Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES. SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema. Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo Relator