Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: TATYLA CRISTINA DO NASCIMENTO TRINDADE Advogado(s) do reclamante: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RAPHAELLA ARANTES ARIMURA
APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO EMENTA Direito do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Medicamento Ozempic (Semaglutida). Tratamento de obesidade mórbida. Fármaco de uso domiciliar. Não antineoplásico. Ausência de previsão no rol da ANS. Exclusão legal expressa. Art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. Licitude da negativa de cobertura. Inexistência de dano moral. Sentença mantida. Recurso desprovido. I – Caso em exame: Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de custeio do medicamento Ozempic (Semaglutida), prescrito para tratamento de obesidade mórbida, bem como de indenização por danos morais, reconhecendo a licitude da negativa de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS. II – Questão em discussão: I – Saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar, não antineoplásico, prescrito para tratamento de obesidade. II – Verificar se o caráter exemplificativo do rol da ANS afasta a exclusão legal prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. III – Analisar a configuração de dano moral em razão da negativa de cobertura. III – Razões de decidir: A Lei nº 9.656/98 exclui expressamente da cobertura obrigatória os medicamentos destinados a tratamento domiciliar, ressalvadas exceções legais específicas, não aplicáveis ao caso. O medicamento Ozempic (Semaglutida) possui administração domiciliar, por autoaplicação, não se enquadrando como antineoplásico oral nem como medicação assistida em regime de home care. O caráter exemplificativo do rol da ANS não autoriza a imposição de cobertura em afronta a exclusão legal expressa. O registro do fármaco na ANVISA e a demonstração de eficácia terapêutica não afastam a incidência da vedação legal. Ausência de comprovação de urgência, emergência ou risco imediato à saúde que justificasse mitigação das regras legais e contratuais. Inexistindo ilicitude na negativa de cobertura, não há falar em indenização por danos morais. IV – Dispositivo e tese: Apelação conhecida e desprovida. Tese: “É lícita a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não antineoplásico, ainda que prescrito por médico assistente e possua registro na ANVISA, em razão da exclusão expressa prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, não se configurando dano moral.” ACÓRDÃO
ACÓRDÃO SEGUNDO GRAU - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0808974-80.2023.8.18.0140 Vistos, relatados e discutidos estes autos em Sessão do Plenário Virtual da 4ª Câmara Especializada Cível de 13/02/2026 a 25/02/2026 - Relator: Des. Olímpio, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a). RELATÓRIO
Cuida-se de Apelação Cível interposta por Tatyla Cristina do Nascimento Trindade contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada em face de Humana Assistência Médica Ltda., julgou improcedentes os pedidos iniciais, revogando a tutela de urgência anteriormente concedida. Na origem, a autora alegou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e portadora de obesidade mórbida (CID E66), sustentando que, após insucesso de terapias convencionais, foi-lhe prescrito o uso contínuo do medicamento Ozempic (Semaglutida) 1 mg, como alternativa menos invasiva à cirurgia bariátrica. Aduziu que a operadora recusou o custeio sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. O Juízo de primeiro grau reconheceu a existência de relação de consumo, mas entendeu lícita a negativa de cobertura, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não antineoplásico e não incluído no rol da ANS, à luz do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, julgando improcedente a demanda e afastando o pleito indenizatório. Inconformada, a autora interpôs apelação, sustentando, em síntese: (i) a natureza exemplificativa do rol da ANS; (ii) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento por possuir registro na ANVISA e respaldo científico; e (iii) a configuração de dano moral decorrente da negativa de cobertura. Requereu a reforma integral da sentença. Apresentadas contrarrazões, a operadora pugnou pela manutenção da sentença, defendendo a legalidade da exclusão contratual e legal do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, bem como a inexistência de ato ilícito apto a ensejar dano moral. O Ministério Público Superior manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso, opinando pela manutenção do decisum. É o relatório. Inclua-se em pauta VIRTUAL. VOTO O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator): 1 DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE Analisando os pressupostos de admissibilidade do recurso verifico que estão preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos, razão pela qual CONHEÇO do presente recurso. 2 PRELIMINARES Sem preliminares a serem apreciadas. 3 MÉRITO A controvérsia central reside em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento Ozempic (Semaglutida) 1 mg, prescrito para tratamento de obesidade mórbida, apesar de se tratar de medicamento de uso domiciliar, não antineoplásico. Registre-se, ainda, que dos documentos médicos acostados aos autos (ID 28569139 e ID 28569140) extrai-se que a apelante encontra-se em tratamento clínico da obesidade com uso de Semaglutida (Ozempic), apresentando boa resposta terapêutica no controle do quadro de saúde, com evolução clínica favorável segundo a avaliação do profissional assistente. Tal circunstância, contudo, embora evidencie a adequação e a eficácia do tratamento prescrito sob o prisma médico, não é suficiente, por si só, para afastar o regime jurídico aplicável à saúde suplementar, nem para impor à operadora obrigação de custeio quando inexistente previsão legal ou contratual para fornecimento de medicamento de uso domiciliar não abrangido pelas exceções legais. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, VI, estabelece, de forma expressa, a exclusão da cobertura para fornecimento de medicamentos destinados a tratamento domiciliar, ressalvadas apenas as hipóteses legalmente previstas, como os antineoplásicos orais e a medicação assistida em regime de home care. Vejamos o teor do referido dispositivo. Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (…) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; No caso concreto, é incontroverso que o medicamento prescrito é administrado por autoaplicação, fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial, não havendo nos autos indicação de internação ou enquadramento nas exceções legais. A jurisprudência nacional é firme no sentido de que é lícita a exclusão contratual e legal do fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, ainda que prescritos por médico assistente, desde que não inseridos nas exceções legais. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. INSULINA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, ADQUIRIDO EM FARMÁCIA COMUM. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. 1. Como bem ponderado pela Corte local," a bomba infusora de insulina é aparelho que pode ser facilmente adquirido em farmácias ", sendo, pois, tecnicamente medicamento de uso domiciliar. Com efeito, como assentado pela Terceira Turma, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"(REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021) 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em08/06/2021, DJe 02/08/2021). Portanto, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos/aplicados comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021). 3. Por um lado, como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos. Por outro lado, a saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. Precedente. 4. Agravo interno não provido (AgInt no REsp. nº 1.973.853/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j.9/5/22) negritei APELAÇÃO. JUÍZO DE READEQUAÇÃO, À LUZ DE RECENTE JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. PROCEDÊNCIA. Recusa no fornecimento de OZEMPIC para tratamento de obesidade grau III e comorbidades a ela associadas. Possibilidade. Tratamento não cirúrgico, de natureza domiciliar e de livre aquisição em qualquer rede de farmácias, com administração injetável pelo próprio paciente. Validade da exclusão contratual de cobertura, nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. Orientação jurisprudencial sedimentada pelo C. STJ. Inversão do julgado que se impõe, para decretar a improcedência dos pedidos. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10297416520238260001 São Paulo, Relator.: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 07/01/2025, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/01/2025) negritei PLANO DE SAÚDE CUSTEIO DE MEDICAMENTO VALIDADE DA EXCLUSÃO DA COBERTURA Autora que busca a condenação da ré à obrigação de custeio do medicamento"Ozempic"(Semaglutida) Sentença de improcedência Recurso da autora Droga prescrita para tratamento de obesidade grau II e pré-diabetes Medicamento de uso domiciliar, com livre aquisição em farmácia comum e administração injetável pelo próprio paciente Validade da exclusão contratual de cobertura, nos termos do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 Orientação jurisprudencial consolidada pelo STJ Precedentes, ademais, deste E. TJSP quanto à licitude da recusa de cobertura especificamente quanto ao remédio sub judice Sentença mantida Honorários recursais devidos RECURSO DESPROVIDO"(Apelação Cível nº 1029125-61.2021.8.26.0001, Rela. Desa. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 24/11/23) negritei PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento com Ozempic - Procedência decretada - Alegação da ré de que a recusa é lícita posto se tratar de medicamento de uso domiciliar, não constante do rol de coberturas obrigatórias da ANS - Cabimento - Exclusão legal de fornecimento da medicação pleiteada por ser de uso domiciliar - Precedentes desta Corte - Recurso provido "(Apelação Cível nº 1014824-87.2023.8.26.0309, 9a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Galdino Toledo Júnior, j. 26/8/24) negritei PLANO DE SAÚDE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OZEMPIC ®SEMAGLUTIDA Autora portadora de obesidade Grau II e IMC 36,7, e refratária ao tratamento prévio com VENVANSE, TOPIRAMATO, e impossibilidade de utilizar a substância SIBUTRAMINA, causando-lhe depressão Negativa de cobertura lícita Fármaco de uso domiciliar Inteligência do art. 10, inciso VI, da lei 9.656/98 Ausência de qualquer comorbidade que justificasse obrigar a seguradora a fornecê-lo Relatório médico sucinto e pouco explicativo Cobertura afastada Sentença reformada Apelo provido"(Apelação Cível nº 1016632-75.2023.8.26.0003, 2a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Hertha Helena de Oliveira, j. 7/6/24) negritei PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Demanda voltada a obter o custeio, pela operadora ré, do medicamento Semaglutida/Ozempic, em favor da autora – Parcial procedência decretada – Insurgência de ambas as partes – Acolhimento dos reclamos da operadora ré – Tal qual já observado por esta Turma Julgadora em sede de agravo de instrumento, ao revogar a tutela de urgência, o medicamento em questão possui uso domiciliar, de fácil aquisição, auto-injetável e destinado a tratamento de doença não neoplásica (obesidade) – Inteligência do art. 10, VI da Lei nº 9.656/98 – Cobertura indevida – Precedentes, inclusive desta Câmara – Decreto de improcedência: medida que se impõe – Sentença reformada – Recurso da ré provido, prejudicado o da autora. (TJ-SP - Apelação Cível: 10070482820238260344 Marília, Relator.: Salles Rossi, Data de Julgamento: 11/09/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/09/2024) negritei PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO ACOMETIDO DE OBESIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OZEMPIC (SEMAGLUTIDA). FÁRMACO DE USO DOMILICIAR QUE NÃO SE RELACIONA A TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. NEGATIVA LÍCITA. EXEGESE DO ARTIGO 10, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/98 E DO ARTIGO 17, PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO VI, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021, DA ANS. SENTENÇA IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. (TJ-PR 00003494520248160194 Curitiba, Relator.: Albino Jacomel Guerios, Data de Julgamento: 07/06/2025, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/06/2025) negritei A interpretação sistemática da legislação de regência impõe reconhecer que o caráter exemplificativo do rol não autoriza a imposição de cobertura em afronta a exclusões legais expressas. O fato de o medicamento possuir registro na ANVISA ou respaldo científico quanto à sua eficácia não tem o condão de afastar a exclusão legal expressamente prevista. Observa-se, ademais, que os laudos médicos juntados não evidenciam situação de urgência ou emergência, tampouco indicam risco imediato à saúde da paciente que justificasse a mitigação das regras legais e contratuais aplicáveis à saúde suplementar. Assim, correta a sentença ao reconhecer a inexistência de obrigação legal ou contratual da operadora de saúde de custear o medicamento pleiteado, não se verificando ilegalidade na negativa de cobertura. 4 DISPOSITIVO
Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de Apelação, por preencher os pressupostos de admissibilidade. No mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença primeva. Deixo de majorar os honorários em virtude de sua fixação em grau máximo. Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa e arquive-se. É o meu voto. Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO Relator