Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARIA ROSILENE LOPES REGO
REU: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT SENTENÇA I - Relatório.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Barras e-mail: - Fone: ( ) Rua Leônidas Melos, 916, Fórum Des. Arimateia Tito, Centro, BARRAS - PI - CEP: 64100-000 PROCESSO Nº: 0801967-49.2023.8.18.0039 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais ajuizada por Maria Rosilene Lopes Rego, representada por seu curador Wilton Cesar Lopes Rego, em face do Instituto de Previdência dos Servidores do Município de Teresina - IPMT, partes devidamente qualificadas nos autos. Narra a autora, na petição inicial, que é beneficiária do plano de saúde administrado pelo requerido, conforme carteira juntada no id. 39743821, e que é portadora de Doença de Parkinson/Síndrome Parkinsoniana (CID G20), enfermidade neurológica progressiva que lhe ocasiona severas limitações físicas, dificuldade de locomoção e dependência de terceiros para a realização de atividades básicas da vida diária. Afirma que, diante do agravamento de seu quadro clínico, houve indicação médica para prestação de assistência domiciliar na modalidade home care, conforme laudo médico e avaliação assistencial constantes dos ids. 39740979 e 39740980. Relata que formulou requerimento administrativo perante o IPMT, o qual foi indeferido por meio da Decisão Administrativa nº 434, de 24/10/2022 (id. 39740983), sob o fundamento de ausência de previsão de cobertura e de impacto orçamentário-financeiro. Diante da negativa, requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que o requerido autorizasse e custeasse o tratamento domiciliar prescrito, bem como o pagamento de indenização por danos morais. A inicial veio acompanhada de documentos. Por meio da decisão de id. 39943538, a petição inicial foi recebida, sendo deferidos os benefícios da justiça gratuita e determinada consulta ao NAT-JUS/TJPI para subsidiar a análise do pedido liminar. Posteriormente, a tutela de urgência foi deferida (id. 40009605), determinando-se o fornecimento do tratamento domiciliar à autora. Regularmente citado, o requerido apresentou contestação (id. 42481195), sustentando, em síntese, a ausência dos requisitos para concessão da tutela antecipada, a inexistência de obrigação de custear tratamento home care, a impossibilidade de ampliação das coberturas previstas no regulamento do PLANTE, o caráter de autogestão do plano, o risco de desequilíbrio econômico-financeiro e a inexistência de dano moral indenizável. O requerido interpôs agravo de instrumento (ids. 42511331 e 42511334). Entretanto, a decisão monocrática proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, juntada no id. 45614469, indeferiu o pedido de efeito suspensivo, consignando que o tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento previsto no contrato e é devido quando demonstrada sua necessidade clínica, ainda que ausente previsão expressa. Posteriormente, a autora informou agravamento de seu estado de saúde e requereu ampliação da assistência domiciliar (id. 47729281), juntando documentos médicos e técnicos nos ids. 47733130, 47733131, 47733133, 47733134, 47733135 e 47733136. Em razão da nova documentação, foi determinada nova consulta ao NAT-JUS/TJPI (id. 48469979). Após a manifestação técnica, sobreveio a decisão de id. 48951411, determinando ao requerido a comprovação do fornecimento de assistência domiciliar à autora, compreendendo técnico de enfermagem por 12 horas, visita médica mensal, enfermagem quatro vezes ao mês, fisioterapia diária, nutricionista mensal, fonoaudiólogo três vezes por semana e suporte ventilatório. Em cumprimento à determinação judicial, o requerido apresentou manifestação e documentos (ids. 49866382 e 49867199), comprovando a autorização do atendimento domiciliar pela empresa Centro Integrado de Fisioterapia Ltda. A autora manifestou-se no id. 58862696, requerendo a manutenção do serviço de home care e a confirmação da tutela de urgência. Instadas as partes a especificarem provas, o requerido informou não possuir outras provas a produzir, requerendo o julgamento de improcedência da demanda (id. 98013448). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. II - Fundamentação. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a controvérsia é eminentemente de direito e encontra-se suficientemente instruída pelos documentos constantes dos autos. A matéria dispensa dilação probatória, pois a solução da demanda depende da análise da obrigação do requerido de custear o tratamento domiciliar indicado à autora, à luz da documentação médica produzida, das avaliações técnicas juntadas aos autos, da regulamentação aplicável e da jurisprudência consolidada sobre o tema. Além disso, o próprio requerido informou não possuir outras provas a produzir (id. 98013448), inexistindo utilidade na abertura de fase instrutória. A controvérsia cinge-se a verificar se o IPMT, na qualidade de gestor do plano de assistência à saúde da autora, pode negar ou restringir o tratamento domiciliar na modalidade home care sob os fundamentos de ausência de previsão expressa no regulamento, natureza de autogestão do plano, limitação de cobertura, abrangência territorial e risco de desequilíbrio econômico-financeiro. Inicialmente, cumpre reconhecer que o IPMT/PLANTE possui natureza peculiar, tratando-se de plano vinculado a entidade pública e operado sob regime de autogestão. Em razão dessa característica, não se aplica automaticamente o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Todavia, a inaplicabilidade direta do CDC não autoriza a negativa de tratamento indispensável à preservação da saúde e da dignidade do beneficiário. A atuação do requerido permanece submetida aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da proteção à saúde, da boa-fé objetiva, da razoabilidade, da proporcionalidade e da função social da assistência prestada. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça já assentou que as pessoas jurídicas de direito público que oferecem assistência suplementar à saúde também se submetem às disposições da Lei nº 9.656/1998, não podendo ser excluídas de sua incidência apenas em razão de sua natureza jurídica: ADMINISTRATIVO. SERVIDOR PÚBLICO. RECURSO ESPECIAL. SISTEMA DE SAÚDE DOS MILITARES DO ESTADO DE PERNAMBUCO — SISMEPE, CRIADO PELA LEI ESTADUAL 13.264/2007. ADESÃO E CONTRIBUIÇÃO COMPULSÓRIAS. ILEGALIDADE RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. RESTITUIÇÃO EM DOBRO. IMPOSSIBILIDADE. INAPLICABILIDADE DO ART. 42, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ. 1. Na forma da jurisprudência desta Corte, “considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, a utilização do termo ‘entidade’ no § 2º denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar” (REsp 1.766.181/PR, Rel. p/ Acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 13/12/2019). 2. Sendo possível extrair-se do acórdão recorrido a inexistência de controvérsia no sentido de que o Sistema de Saúde dos Militares do Estado de Pernambuco — SISMEPE não possui fins lucrativos e visa proporcionar assistência médico-hospitalar, odontológica e laboratorial aos seus beneficiários, resta caracterizada uma relação de natureza jurídico-administrativa entre esses dois polos, e não consumerista, o que inibe, em caso de devolução de valores indevidamente descontados, a restituição dobrada, de que cuida o art. 42, parágrafo único, do CDC. 3. Incide na espécie, também, o comando gizado na Súmula 608/STJ. 4. Recurso especial conhecido e provido para excluir da condenação imposta ao Estado de Pernambuco o dever de restituir em dobro os valores descontados da parte recorrida a título de contribuição para o SISMEPE, devendo fazê-lo pela forma simples. REsp n. 1.812.031/PE, Rel. Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 7/6/2022, DJe de 10/6/2022. Assim, ainda que não se reconheça relação de consumo, o requerido não se exime da observância das normas que disciplinam a saúde suplementar, tampouco pode interpretar seu regulamento de forma a esvaziar a finalidade assistencial do plano. A saúde constitui direito fundamental social assegurado pelos arts. 6º e 196 da Constituição Federal. Embora tais dispositivos tenham como destinatário imediato o Estado, seus efeitos irradiam-se também para as relações de assistência médica suplementar, especialmente quando o próprio ente público disponibiliza plano de saúde a servidores, aposentados e dependentes. No caso concreto, a autora comprovou ser beneficiária do plano administrado pelo requerido, conforme documento de id. 39743821. Demonstrou, ainda, mediante laudo médico de id. 39740979, avaliação assistencial de id. 39740980 e demais relatórios posteriormente juntados, ser portadora de enfermidade neurológica grave, progressiva e incapacitante, com acentuada limitação funcional e necessidade de acompanhamento contínuo. Também restou comprovada a negativa administrativa do tratamento pleiteado, formalizada por meio da Decisão Administrativa nº 434 (id. 39740983), fundamentada, essencialmente, na ausência de cobertura específica e no alegado impacto orçamentário-financeiro. Tais fundamentos, entretanto, não se mostram suficientes para afastar o dever de custeio quando o tratamento domiciliar se apresenta como substituição ou continuidade da internação hospitalar e sua necessidade está devidamente demonstrada por critérios técnicos. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que, ainda que exista cláusula contratual limitativa, o serviço de home care deve ser custeado quando atuar como desdobramento da internação hospitalar contratualmente coberta, desde que presentes os requisitos clínicos necessários. Nesse sentido: STJ. 3ª Turma. REsp 1.378.707/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015, Informativo 564. STJ. 3ª Turma. REsp 1.537.301/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 18/8/2015, Informativo 571. O entendimento é igualmente adotado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Piauí: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO. REJEITADA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DE FATO E DE DIREITO DA APELAÇÃO E DE RECURSO MERAMENTE PROTELATÓRIO. REJEITADAS. COMINAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEITADA. MÉRITO. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUTARQUIA ESTADUAL. INADMISSIBILIDADE. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) IV — O plano de saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento aplicável ao caso deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente. V — Assim, em havendo cobertura da doença pelo contrato do plano de saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o apelado. VI — Como se vê, a conduta do apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável. (...) XIV — Decisão por votação unânime. TJPI, Apelação/Reexame Necessário nº 2017.0001.010490-5, Rel. Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho, 1ª Câmara de Direito Público, julgado em 01/03/2018. A Lei nº 9.656/1998, ao disciplinar a assistência suplementar à saúde, assegura cobertura médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive para internações quando necessárias. Embora o art. 10, inciso VI, autorize a exclusão de medicamentos para uso domiciliar, tal disposição não autoriza a recusa genérica da assistência domiciliar quando esta se revela extensão necessária da internação hospitalar. Da mesma forma, as exclusões previstas pela regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar não podem ser interpretadas de forma absoluta quando implicarem inviabilização de tratamento indispensável à manutenção da saúde do paciente. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que a exclusão de medicamentos domiciliares não alcança a medicação assistida em regime de home care: É lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida em home care e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim. (...) Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na saúde suplementar, se dá durante a internação hospitalar, abrangido o home care (...).REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/04/2021, Informativo 694/STJ. No presente caso, não se está diante de mera conveniência familiar ou de simples substituição voluntária de cuidados cotidianos. Os documentos médicos e assistenciais constantes dos autos demonstram que a autora apresenta quadro grave, progressivo e incapacitante, necessitando de acompanhamento contínuo e assistência multiprofissional especializada. Conforme avaliação domiciliar constante do id. 49867199, a paciente é portadora de Doença de Parkinson (CID G20) associada à síndrome do imobilismo, apresentando dificuldade de fala, limitação de movimentos dos membros superiores e inferiores, necessidade de dieta enteral por gastrostomia e suporte terapêutico contínuo. Após nova análise técnica realizada durante o curso do processo, foi proferida a decisão de id. 48951411, determinando o fornecimento de assistência domiciliar composta por técnico de enfermagem por 12 horas diárias, visitas médicas mensais, atendimento de enfermagem quatro vezes ao mês, fisioterapia diária, acompanhamento nutricional mensal, atendimento fonoaudiológico três vezes por semana e suporte ventilatório. O próprio requerido, ao se manifestar nos ids. 49866382 e 49867199, informou o cumprimento da determinação judicial e comprovou a autorização do tratamento domiciliar por intermédio da empresa Centro Integrado de Fisioterapia Ltda. – UNIFISIO. Tal circunstância evidencia não apenas a viabilidade da medida, mas também fragiliza a alegação de impossibilidade de prestação do serviço. Além disso, a decisão proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado do Piauí no agravo de instrumento (id. 45614469) indeferiu o pedido de efeito suspensivo formulado pelo requerido, reconhecendo, em cognição sumária, que o tratamento domiciliar constitui desdobramento da cobertura contratualmente assegurada. Também não prospera a alegação genérica de desequilíbrio econômico-financeiro do plano. Embora a sustentabilidade atuarial constitua valor relevante, não pode servir como fundamento abstrato para afastar tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário, especialmente quando não demonstrado, de forma concreta, que o custo da assistência domiciliar seria superior ou desproporcional em relação à internação hospitalar substituída. Do mesmo modo, não merece acolhimento a alegação de limitação territorial, sobretudo porque a necessidade médica está comprovada e o próprio requerido viabilizou a prestação do serviço por empresa especializada. Diante desse contexto, mostra-se adequada a confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida, assegurando-se a continuidade da assistência domiciliar enquanto persistir a necessidade clínica da autora. Ressalte-se, contudo, que a obrigação não possui caráter absoluto ou imutável. A extensão e a intensidade do tratamento deverão acompanhar a evolução do quadro clínico, podendo sofrer adequações mediante apresentação de relatórios médicos e multiprofissionais atualizados, preferencialmente acompanhados das tabelas ABEMID e NEAD, de modo a compatibilizar a proteção da paciente com a adequada gestão dos recursos assistenciais. No tocante ao pedido de indenização por danos morais, entendo que merece acolhimento. É certo que o simples descumprimento contratual, por si só, não enseja automaticamente reparação por dano moral. Todavia, nas relações envolvendo assistência à saúde, a análise deve considerar a natureza do bem jurídico tutelado, a vulnerabilidade clínica do paciente e as consequências concretas da negativa administrativa. No caso dos autos, a recusa do requerido não incidiu sobre prestação acessória ou meramente patrimonial, mas sobre tratamento domiciliar essencial à autora, pessoa acometida por doença neurológica progressiva, com severa limitação funcional, dependência de cuidados contínuos, necessidade de dieta enteral, gastrostomia, suporte terapêutico e acompanhamento multiprofissional, conforme documentação médica e técnica constante dos autos. A negativa administrativa constante do id. 39740983, fundada em ausência de previsão regulamentar e impacto financeiro, impôs à autora e à sua família a necessidade de judicialização para obtenção de tratamento indispensável à preservação de sua saúde e dignidade. Tal circunstância, diante da gravidade do quadro clínico, ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano. Embora se reconheça que o IPMT/PLANTE opera sob regime de autogestão e que não se aplica diretamente o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, essa circunstância não autoriza a negativa de cobertura essencial quando o home care se apresenta como desdobramento ou substituição da internação hospitalar. A recusa, nesse contexto, viola a boa-fé objetiva, a função assistencial do plano e a dignidade da pessoa humana. A situação é agravada pelo fato de que a autora já apresentava quadro clínico de elevada vulnerabilidade, com indicação técnica de assistência domiciliar. A recusa administrativa, portanto, não apenas frustrou expectativa contratual, mas também intensificou a angústia, a insegurança e o sofrimento experimentados pela paciente e por seus familiares diante da necessidade de tratamento contínuo e especializado. Nesse sentido, embora não vinculante, é pertinente o precedente do Tribunal de Justiça de Pernambuco em caso análogo envolvendo plano de saúde de autogestão e negativa de home care: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. HOME CARE. ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL. (...) A exclusão da assistência domiciliar (home care) do contrato de plano de saúde revela-se abusiva quando a internação domiciliar é essencial à saúde do beneficiário. A negativa de cobertura viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, configurando ilícito contratual. A recusa indevida da operadora agravou a condição de vulnerabilidade do paciente, ensejando dano moral passível de reparação. TJPE, Apelação Cível nº 0018099-49.2021.8.17.2001, Rel. Des. André Vicente Pires Rosa, 7ª Câmara Cível Especializada, julgado em 10/03/2025. No mesmo sentido, a jurisprudência reconhece que a recusa indevida de cobertura em tratamento de saúde, quando apta a agravar a situação de vulnerabilidade do paciente ou a comprometer tratamento essencial, configura dano moral indenizável, por atingir diretamente a tranquilidade, a segurança e a dignidade do beneficiário. No presente caso, a conduta do requerido mostrou-se abusiva, pois condicionou a prestação de tratamento essencial à interpretação restritiva de regulamento interno, em detrimento da indicação médica e da finalidade assistencial do plano. O dano moral decorre da própria situação imposta à autora, que, em condição de extrema fragilidade, viu-se privada de assistência domiciliar necessária e compelida a recorrer ao Poder Judiciário para obtenção do tratamento. Quanto ao valor da indenização, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a gravidade da conduta, a natureza da obrigação recusada, a condição clínica da autora, o caráter compensatório e pedagógico da medida, a vedação ao enriquecimento sem causa e o fato de que a tutela de urgência foi posteriormente cumprida pelo requerido. Considerando essas circunstâncias, fixo a indenização por danos morais em R$ 3.000,00, valor que se mostra proporcional às peculiaridades do caso concreto, suficiente para compensar o abalo suportado e adequado para desestimular condutas semelhantes, sem representar enriquecimento indevido. Sobre o valor da indenização incidirá correção monetária a partir desta sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ, e juros de mora a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, observados os índices aplicáveis às condenações impostas à Fazenda Pública. Assim, impõe-se a procedência dos pedidos, para confirmar a tutela antecipada, assegurar a continuidade do tratamento domiciliar e condenar o requerido ao pagamento de indenização por danos morais. III - Dispositivo.
Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida e julgo procedentes os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar o Instituto de Previdência dos Servidores do Município de Teresina - IPMT a manter o fornecimento de assistência domiciliar na modalidade home care à autora, enquanto perdurar a necessidade clínica. O tratamento deverá observar os parâmetros fixados na decisão de id. 48951411 e na documentação técnica constante dos autos, compreendendo técnico de enfermagem por 12 horas, visita médica mensal, enfermagem quatro vezes ao mês, fisioterapia diária, acompanhamento nutricional mensal, atendimento fonoaudiológico três vezes por semana, suporte ventilatório e dieta enteral, sem prejuízo de adequações decorrentes da evolução clínica da paciente e de indicação médica ou multiprofissional atualizada. A necessidade e a extensão do tratamento deverão ser reavaliadas a cada seis meses, mediante apresentação de relatório médico e/ou multiprofissional atualizado, preferencialmente acompanhado das tabelas ABEMID/NEAD, ressalvada a possibilidade de reavaliação em prazo inferior diante de recomendação técnica expressa ou alteração relevante do quadro clínico. Fica vedada a suspensão, interrupção ou redução unilateral do serviço sem prévia justificativa técnica idônea, ressalvada a adequação do plano terapêutico com fundamento em nova avaliação médica ou multiprofissional. Condeno o requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de correção monetária a partir desta sentença, nos termos da Súmula 362 do STJ, e juros de mora desde a citação, observados os índices aplicáveis às condenações impostas à Fazenda Pública. Condeno o requerido ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.000,00, nos termos do art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil. Sem custas, em razão da isenção legal. A presente sentença não está sujeita ao reexame necessário, nos termos do art. 496, § 3º, inciso III, do Código de Processo Civil. Em caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões. Havendo recurso adesivo, intime-se a parte adversa para resposta. Após, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça do Estado do Piauí. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. BARRAS-PI, 11 de junho de 2026. Markus Calado Schultz Juiz(a) de Direito da 2ª Vara da Comarca de Barras