Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: ANGELO FERRAZ MENDES, REJANE FERRAZ MENDES, REGINA FERRAZ MENDES VIANA, LUCIANA FERRAZ MENDES, ISABEL ELISA FERRAZ MENDES, FRANCISCO DO BONFIM MENDES DE OLIVEIRA
REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0827666-69.2019.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Plano de Saúde ] ESPÓLIO: MARIA AUXILIADORA FERRAZ MENDES
Vistos, etc.,.
Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por MARIA AUXILIADORA FERRAZ MENDES e FRANCISCO DO BONFIM MENDES DE OLIVEIRA em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI. A primeira autora afirma que é beneficiária de contrato de plano de saúde existente com a parte ré e encontra-se acometida de síndrome mielodisplásica, cujo tratamento eventualmente se iniciou em 2018, contudo, afirma que, em virtude alteração em seu quadro de saúde, necessitou de complementação de medicamentos, cuja negativa pelo plano de saúde considera descabida, dando ensejo à presente demanda judicial. Pleiteou, em síntese, a cobertura e fornecimento do medicamento Venclexta (venetoclax) 100 mg, prescrito para tratamento de enfermidade grave, bem como demais insumos correlatos, sob o argumento de abusividade da negativa administrativa. A tutela de urgência fora deferida (id 6520078). Audiência de conciliação infrutífera. Em sede de contestação (id 7537113), alega a parte ré a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à presente demanda, bem como a regularidade da sua conduta, inexistência de obrigação de cobertura por ausência de previsão no rol/DUT e listas internas, além de alegação de uso off label, pugnando pela total improcedência do pleito autoral. Réplica apresentada (id 8474302). Houve interposição de recurso, sendo mantida a tutela pelo Tribunal. Sobreveio notícia do falecimento da parte autora em 14/05/2021, com repercussões quanto à continuidade da obrigação de fazer e aos pedidos de cunho patrimonial. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do medicamento requerido indicado por profissional habilitado, sob o fundamento de ausência de previsão em rol/diretrizes internas e alegação de uso off label. Em demandas envolvendo plano de saúde deve-se analisar o conteúdo obrigacional do contrato, a boa-fé objetiva e função social, a proteção do consumidor, se for aplicável, a preservação do núcleo do direito à saúde, sobretudo em situações de gravidade e urgência. A negativa de fornecimento fundada exclusivamente em listas/rol/diretrizes internas não se mostra suficiente, por si só, para afastar cobertura quando há prescrição médica, o tratamento guarda pertinência com a doença coberta, e inexiste demonstração concreta de alternativa terapêutica eficaz e disponível nos mesmos padrões, ou se trate de procedimento efetivamente experimental no caso concreto. Tanto é assim que a tutela de urgência foi deferida com base em probabilidade do direito e perigo de dano, e sua manutenção em grau recursal reforça, no plano do juízo de cognição sumária, a plausibilidade da pretensão no momento crítico do tratamento. Quanto ao argumento de uso off label, a alegação não pode operar como escudo genérico. O debate técnico sobre adequação terapêutica deve ser enfrentado à luz do caso concreto. No presente feito, considerando a gravidade relatada, a urgência reconhecida e o arcabouço probatório mínimo que embasou a tutela, conclui-se que a recusa, tal como apresentada, frustrou a finalidade do contrato e violou os deveres anexos de cooperação e lealdade, fundamentos jurídicos contidos no Código Civil. Assim, reconhece-se a abusividade da negativa e o dever de custeio/fornecimento do medicamento durante o período em que a obrigação era útil e exigível. Assi é o entendimento da jurisprudência pátria: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. USO OFF-LABEL. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. IMPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de lesões metastáticas decorrentes de adenocarcinoma. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamentos antineoplásicos prescritos, mesmo em uso off-label. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Nos termos da Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, "g", é obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos, independentemente do uso off-label. 4. No caso dos antineoplásicos, a negativa da cobertura pela operadora, com base no rol taxativo da ANS e de seu uso off label, é abusiva, conforme previsão legal e entendimento consolidado pelo STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamentos antineoplásicos, mesmo para uso off-label, conforme a legislação e o entendimento consolidado do STJ, sendo irrelevantes o caráter taxativo do rol da ANS e as hipóteses de sua mitigação previstas no art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/1998." _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, "g". Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.098.737/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 03.06.2024; AgInt no AREsp nº 1.964.268/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 12/6/2023. (TJ-SP - Apelação Cível: 11768221220238260100 São Paulo, Relator.: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 27/11/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2024) Vale dizer que, com o falecimento da parte autora em 14/05/2021, a obrigação de fazer consistente em fornecimento do medicamento torna-se inexequível e sem utilidade, configurando perda superveniente parcial do objeto, limitada ao período posterior ao óbito. Todavia, o óbito não prejudica a análise de eventual descumprimento no período anterior, a apuração de astreintes incidentes, eventual reembolso por despesas suportadas e a apreciação do pedido de indenização, por se tratar de pretensão de conteúdo patrimonial. A multa cominatória foi fixada como meio de coerção ao cumprimento da tutela. Sua exigibilidade e eventual adequação devem observar os vetores de proporcionalidade e vedação ao enriquecimento sem causa, mas também a necessidade de preservar sua função coercitiva. Assim, eventuais valores por astreintes somente serão exigíveis se demonstrado o descumprimento da determinação judicial, apurando-se o montante em fase própria, respeitado o limite fixado, sem prejuízo de adequação judicial caso se mostre manifestamente excessivo no caso concreto. Quanto à recusa indevida de cobertura, em contexto de tratamento para enfermidade grave, com necessidade de tutela judicial para assegurar terapia prescrita, pode ultrapassar o mero inadimplemento contratual, ocasionando insegurança, angústia e aflição anormais ao paciente e seus familiares. No caso, a negativa incidiu sobre fármaco indicado como necessário ao tratamento, em cenário que exigiu intervenção judicial urgente, o que evidencia abalo que excede o dissabor contratual ordinário. Assim, reconhece-se o dano moral indenizável, cujo crédito integra o acervo patrimonial e pode ser perseguido pelos sucessores habilitados. Considerando a gravidade do fato, capacidade econômica da ré, caráter compensatório e pedagógico, e critérios de razoabilidade, arbitra-se a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente desde esta sentença e acrescidos de juros de mora a partir do evento danoso, em termos a serem apurados conforme o índice e a taxa aplicáveis na fase de cumprimento. III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, para: a) DECLARAR abusiva a negativa de cobertura do medicamento Venclexta (venetoclax) 100 mg nas circunstâncias do caso. b) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente concedida no período anterior ao falecimento da parte autora, reconhecendo o dever de custeio enquanto útil ao tratamento; c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária desde a data da sentença e juros de mora desde a negativa indevida; d) A multa cominatória fixada na decisão liminar permanece vinculada à verificação de eventual descumprimento no período anterior ao óbito, devendo o montante ser apurado em cumprimento de sentença, respeitado o teto estabelecido, sem prejuízo de revisão judicial caso se revele desproporcional e) CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na base de 10% (dez por cento) sob o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. TERESINA-PI, 3 de fevereiro de 2026. Juiz(a) de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina