Cumprimento de sentença 0802602-06.2022.8.18.0123 - TJPI

Cumprimento de sentença 0802602-06.2022.8.18.0123 - TJPI | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RECORRENTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA RECORRIDO: GESIO DE LIMA VERAS, LUCIANA MENDES CALDAS VERAS Advogado(s) do reclamado: LETICIA FERNANDES PACHECO, LUCIANA MENDES CALDAS VERAS RELATOR(A): 3ª Cadeira da 1ª Turma Recursal EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Ação ajuizada por beneficiários de plano de saúde visando indenização por danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura dos exames médicos de Ultrassonografia Obstétrica Morfológica do 1º Semestre. O exame foi solicitado para acompanhamento gestacional de uma autora. A requerida negou a cobertura do exame, autorizando exame distinto, obrigando os autores a realizarem o procedimento de forma particular. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura dos exames médicos indicados por profissionais de saúde, sobretudo quando o exame autorizado (Translucência Nucal) não corresponde tecnicamente ao exame prescrito (Ultrassonografia Obstétrica Morfológica do 1º Trimestre); (ii) apurar a existência de responsabilidade civil da requerida pelos danos materiais e morais decorrentes da negativa. A negativa de cobertura é abusiva, pois compete exclusivamente ao médico assistente indicar o exame ou tratamento adequado, sendo vedada à operadora de plano de saúde a escolha de procedimento diverso, conforme entendimento consolidado na jurisprudência e na Súmula nº 102 do TJSP. A cláusula limitativa que condiciona a cobertura ao rol da ANS é abusiva, porquanto esse rol possui natureza exemplificativa, conforme entendimento sedimentado no art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656/1998, incluídos pela Lei nº 14.454/2022. A conduta da requerida viola os deveres de boa-fé objetiva e de equilíbrio nas relações de consumo, sendo aplicável a responsabilização objetiva prevista no art. 20 do CDC. A negativa de cobertura gerou dano material, em razão do desembolso dos autores para custear os exames, bem como dano moral, decorrente do abalo à dignidade, da frustração da legítima expectativa de cobertura e da perda de tempo útil dos consumidores, configurando-se hipótese de dano in re ipsa. Contudo, a indenização fixada na sentença (R$ 7.000,00) mostra-se excessiva, sendo razoável a sua redução para R$ 3.000,00, valor apto a cumprir as funções reparatória, punitiva e pedagógica, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Pedido parcialmente procedente. Recurso conhecido e parcialmente provido. RELATÓRIO autores: a) a título de indenização por danos materiais, a quantia de R$ 380,00 (trezentos e oitenta reais), valor este a ser acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil) e corrigido monetariamente desde as datas de efetivo pagamento dos valores referentes ao exame mencionado nos autos, conforme tabela unificada da Corregedoria Geral de Justiça do Estado do Piauí; b) a importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de compensação por danos morais, valor este a ser acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e corrigido monetariamente a partir da data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ), conforme tabela mencionada na alínea anterior.” Inconformada com a sentença proferida, a parte ré, UNIMED TERESINA, interpôs o presente recurso (ID 20993142), alegando, em síntese, ausência de negativa, pois tratava-se do mesmo exame sendo apenas a nomenclatura diferente, ausência de ato ilícito e não comprovação do dano moral, requerendo a improcedência da demanda. O recorrido apresentou Contrarrazões, conforme ID 20993150. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A presente demanda trata de matéria tipicamente consumerista, de modo que se aplicam ao caso todas as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que se refere à inversão do ônus da prova e à responsabilidade objetiva. No caso dos autos, ficou demonstrado que o exame autorizado (Ultrassonografia com Translucência Nucal) é tecnicamente distinto e menos abrangente do que o solicitado (Ultrassonografia Obstétrica Morfológica do 1º Trimestre), conforme parecer médico nos autos, o que caracteriza interferência indevida por parte do plano de saúde na conduta médica, comprometendo o correto acompanhamento gestacional. A conduta da operadora configurou falha na prestação do serviço, violação dos deveres de boa-fé e do Código de Defesa do Consumidor, gerando danos materiais e morais, devido ao abalo à dignidade dos autores e a perda de tempo útil. Em relação à valoração do dano, é pacífico o entendimento doutrinário e jurisprudencial de que esta deve observar a tríplice finalidade do instituto: proporcionar compensação ao lesado, impor sanção ao agente causador do dano e desencorajar a repetição da conduta lesiva. É necessário ponderar que a conduta da requerida se deu em contexto de divergência técnica acerca da nomenclatura e abrangência dos exames, o que, embora não justifique a negativa, demonstra que não se tratou de recusa arbitrária pura e simples, mas de interpretação equivocada dos procedimentos cobertos. Além disso, é certo que o valor da indenização deve atender aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, mostrando-se suficiente para penalizar adequadamente o agente sem, contudo, acarretar locupletamento indevido pelo ofendido. Desta forma, tendo em vista a gravidade do fato e em atenção à jurisprudência das Turmas Recursais e ao princípio da razoabilidade, entendo que a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra-se suficiente para cumprir a função pedagógica, promover reparação equitativa para o abalo moral sofrido sem ocasionar benefício desproporcional à parte autora. Intimação - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 1ª Turma Recursal RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) No 0802602-06.2022.8.18.0123 Trata-se de Ação Judicial proposta por beneficiários de plano de saúde em face da operadora, alegando negativa de cobertura para a realização dos exames Eletroneuromiografia de MMSS e USG Obstétrica Morfológica do 1º Semestre, prescritos para tratamento da síndrome do túnel do carpo e acompanhamento gestacional. Por esses motivos, requer à justiça indenização por danos materiais e morais. Sobreveio sentença (ID 20993140) que, resumidamente, decidiu por: “Com efeito, os documentos de IDs. 32816200, 32816204, 32816193, 32816197, 32815872, 32815877, 32815879, 32815881 e 34351156, comprovam a necessidade médica dos referidos exames, negação da empresa em prestá-los, tentativas de diálogo dos autores com a empresa visando a resolução administrativa da lide e ressarcimento apenas de um dos procedimentos. De tal sorte, a parte autora cumpriu adequadamente com o ônus da prova que lhe cabia, de modo que, realizando o cotejo da prova pré-constituída com a presunção de veracidade ora reconhecida, há fundamento suficiente para o reconhecimento da relação jurídica entre as partes e da falha da parte requerida em seu dever de prestação de serviço aos autores. Ainda a fim de estabelecer o liame da responsabilidade civil, é essencial se faz observar que cabe ao profissional médico e não ao plano de saúde escolher qual o tratamento deverá ser utilizado para a enfermidade apresentada no paciente. No caso em comento, ficou demonstrado que o médico indicou USB Obstétrica Morfológica do 1º Semestre a parte autora, não sendo cabível à operadora de plano de saúde determinar outra forma de tratamento. [...] Diante disso, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I do CPC, para CONDENAR a requerida a pagar aos Diante do exposto, voto para conhecer e dar parcial provimento ao recurso, a fim de reduzir a condenação em danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais). Sem ônus de sucumbência. É como voto. Teresina, 01/07/2025

04/07/2025, 00:00

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Baixa Definitiva

Arquivado Definitivamente

Arquivado Definitivamente

Decorrido prazo de GESIO DE LIMA VERAS em 28/01/2026 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 28/01/2026 23:59.

Decorrido prazo de LUCIANA MENDES CALDAS VERAS em 28/01/2026 23:59.

Juntada de Certidão

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/12/2025

Publicado Intimação em 15/12/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/12/2025

Publicado Intimação em 15/12/2025.

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Certidão.

Expedição de Alvará.

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