Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
AUTOR: MARCIO FERNANDES PINHEIRO VELOSO
REU: HUMANA SAUDE DECISÃO 1. RELATÓRIO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 06 Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0839910-88.2023.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas]
Trata-se de ação de restituição de valores c/c indenização por danos morais ajuizada por Márcio Fernandes Pinheiro Veloso em face de Humana Saúde, na qual o autor pleiteia o reembolso de despesas médicas no valor de R$ 10.680,00 e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de ter realizado uma cirurgia ocular (vitrectomia) com médico não credenciado ao seu plano de saúde. O autor alega que a cirurgia foi realizada em caráter de urgência, devido a um descolamento de retina diagnosticado em exame, e que na rede credenciada não havia profissional com a mesma expertise técnica do médico por ele escolhido. Afirma ainda que a requerida negou o reembolso solicitado, mesmo diante da urgência do caso. A ré, em contestação, defende a legalidade de sua conduta, afirmando que o autor optou por realizar o procedimento eletivamente com médico não credenciado, mesmo havendo profissionais e estabelecimentos credenciados na área de abrangência geográfica do plano, aptos a realizar o atendimento. Sustenta que, conforme contrato (ID 54667529) e legislação vigente, o reembolso somente é devido em situações de urgência/emergência com impossibilidade de atendimento na rede credenciada, o que não ocorreu no caso em tela. A ré impugnou também o pedido de gratuidade de justiça formulado pelo autor. Em réplica, o autor reiterou os argumentos da inicial, reforçando a urgência do caso e a falta de profissional equivalente na rede credenciada. 2. QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES A questão processual pendente a ser analisada diz respeito à impugnação ao pedido de justiça gratuita formulado pela ré. Conforme documentos juntados pelo autor (ID 44512596), constata-se a sua hipossuficiência, bem como o benefício da gratuidade já foi concedido em decisão ID 47194613. Sendo assim, rejeito a impugnação formulada pela ré e mantenho a gratuidade concedida ao autor. 3. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Por se tratar de relação de consumo entre o autor, beneficiário de plano de saúde, e a ré, operadora do plano, aplicam-se ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor. 4. DAS QUESTÕES DE FATO E DIREITO SOBRE AS QUAIS RECAIRÁ A ATIVIDADE PROBATÓRIA Questões de Fato Controvertidas: Caráter de urgência do procedimento cirúrgico (vitrectomia): O autor afirma que o procedimento era urgente, em razão da gravidade do descolamento de retina, e que a demora no atendimento poderia acarretar danos irreversíveis à sua visão. A ré, por outro lado, alega que o procedimento foi realizado eletivamente, sem a devida comunicação e autorização prévia da operadora. Existência de profissional com a mesma expertise na rede credenciada: O autor afirma que não havia, na rede credenciada, profissional com a mesma expertise técnica do médico que realizou a cirurgia. A ré, em contrapartida, sustenta que o autor optou por realizar o procedimento com médico particular, mesmo havendo profissionais aptos a realizar o atendimento, na área de abrangência geográfica do plano. Contato prévio com a operadora: A ré afirma que o autor não entrou em contato previamente para verificar a disponibilidade de atendimento na rede ou solicitar autorização para realização da cirurgia fora da rede. Na inicial, o autor não menciona se realizou contato com a ré, mas na réplica afirma que não havia médico com experiência na cirurgia pretendida na rede credenciada, dando a entender que buscou o profissional particular sem prévio contato com a operadora. Questões de Direito: Interpretação das cláusulas contratuais referentes ao reembolso de despesas em casos de urgência/emergência e à possibilidade de atendimento fora da rede credenciada. Aplicação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e do art. 35-C da mesma lei, que tratam, respectivamente, do reembolso em casos de urgência/emergência e da definição legal de urgência e emergência. configuração de dano moral indenizável. 5. DA DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA Diante da relação de consumo e considerando a hipossuficiência do autor, inverte-se o ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC. Assim, cabe à ré comprovar a existência de profissionais com a mesma expertise na rede credenciada, que o procedimento não se enquadrava em situação de urgência/emergência, que o autor não a contactou para autorização prévia do procedimento ou que o procedimento não se enquadra nas situações previstas contratualmente para reembolso. 6. PROVAS A SEREM PRODUZIDAS Para elucidação dos pontos controvertidos de fato, defiro a produção das seguintes provas: Prova documental: Intimação da ré para juntar aos autos, no prazo de 15 dias, documentos que comprovem a existência de profissionais credenciados com a mesma especialidade e experiência do médico que realizou o procedimento, na data da cirurgia, na região geográfica de abrangência do plano do autor. Prova testemunhal:Oitiva de duas testemunhas, a serem arroladas pelas partes no prazo comum de 15 dias, que possam esclarecer as circunstâncias que envolveram a realização do procedimento, bem como a gravidade do quadro clínico do autor na data da cirurgia. Depoimento pessoal: Depoimento pessoal das partes, a ser realizado em audiência de instrução e julgamento a ser designada. Determino a realização de audiência de instrução e julgamento para colheita das provas testemunhais e depoimento pessoal das partes, a ser oportunamente designada. 7. CONCLUSÃO Ressalto que os litigantes têm o direito de pedir esclarecimentos ou de solicitar ajustes quanto à fixação do ponto controvertido e à distribuição do ônus probatório, no prazo comum de 5 (cinco) dias, findo o qual esta decisão se tornará estável (artigo 357, § 1º, do CPC). Não havendo qualquer ajuste ou pedido de esclarecimentos solicitados, voltem os autos conclusos para designação de audiência. TERESINA-PI, data registrada no sistema. Elvanice Pereira de Sousa Frota Gomes Juiz(a) de Direito do(a) Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 06