Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
APELADO: ANA FLAVIA LIMA ROCHA CIPRIANO Advogado(s) do reclamado: DAVIDSON RAMOM LIMA SILVA RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS E M E N T A DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a ressarcir beneficiária pelos valores despendidos com cirurgia de mamoplastia, indicada como procedimento reparador após realização de cirurgia bariátrica. A parte apelante alegou que o procedimento teria natureza estética, que não integra o rol obrigatório da ANS, e que não foram preenchidos os requisitos para reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a cirurgia de mamoplastia indicada à autora, após cirurgia bariátrica, possui caráter reparador e funcional, ensejando cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se é cabível o ressarcimento integral dos valores despendidos pela beneficiária diante da negativa indevida de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A cirurgia de mamoplastia indicada à apelada possui caráter reparador e funcional, conforme laudo médico que atesta modificação estrutural das mamas decorrente de perda volumétrica pós-bariátrica, tratando-se de etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida. 5. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não podendo ser utilizado para afastar cobertura de tratamento indicado por médico como necessário à preservação da saúde do beneficiário. 6. A cláusula contratual que exclui o procedimento por supostamente ter natureza estética é abusiva quando confrontada com prescrição médica fundamentada em necessidade reparadora e funcional. 7. Conforme fixado pelo STJ no Tema Repetitivo nº 1.069, é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora em pacientes pós-cirurgia bariátrica, sendo admissível a realização de junta médica apenas em caso de dúvidas justificadas sobre o caráter do procedimento. 8. Reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, é devida a restituição integral dos valores despendidos pela autora, no montante de R$ 9.600,00, por se tratar de despesa necessária à preservação de sua saúde, ante a recusa indevida da operadora de plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgia de mamoplastia com caráter reparador e funcional indicada após cirurgia bariátrica, por se tratar de extensão do tratamento da obesidade mórbida. A cláusula contratual que exclui procedimentos por suposto caráter estético é abusiva quando a indicação médica demonstra a necessidade terapêutica do tratamento. Reconhecida a abusividade da negativa de cobertura, é devido o ressarcimento integral das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário. _________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV e §1º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023 (Tema Repetitivo nº 1.069); TJSC, Apelação Cível nº 0302939-66.2018.8.24.0045, Rel. Des. Alex Heleno Santore, j. 14.05.2024; TJ-MG, Apelação Cível nº 5004274-66.2021.8.13.0027, Rel. Des. Newton Teixeira Carvalho, j. 23.05.2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1023233-29.2019.8.26.0071, Rel. Des. João Batista Vilhena, j. 22.05.2024. ACÓRDÃO Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a). Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, FERNANDO LOPES E SILVA NETO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS. Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES. SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 13 de junho de 2025. R E L A T Ó R I O O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR):
Intimação - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0802015-34.2020.8.18.0032
Trata-se de Recurso de Apelação interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, incorporada pela empresa HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Picos/PI, nos autos da Ação Indenizatória nº 0802015-34.2020.8.18.0032, movida por ANA FLAVIA LIMA ROCHA CIPRIANO. A autora, ora apelada, ajuizou a referida ação alegando que, em novembro de 2019, teve negada pela ré, ora apelante, a autorização para cirurgia de mamoplastia (procedimento 3.06.02.262 - Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor), indicada por seu médico após a realização de cirurgia bariátrica em 2018. A negativa ocorreu três dias antes da data agendada para a cirurgia, sob o argumento de que o procedimento teria finalidade estética e, portanto, excluído da cobertura contratual. Diante disso, a autora custeou o procedimento, no valor de R$ 9.600,00, e pleiteou o ressarcimento material e indenização por danos morais. A ré apresentou contestação. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a ressarcir à autora o valor de R$ 9.600,00 a título de danos materiais, acrescidos de juros e correção monetária desde a data do evento. O pedido de danos morais foi julgado improcedente. Houve condenação em sucumbência recíproca, com honorários fixados em 10% sobre o valor da causa para ambas as partes, sendo deferida a gratuidade de justiça à autora. O magistrado de primeiro grau entendeu que a cirurgia plástica para retirada de excesso de pele após cirurgia bariátrica tem caráter reparador e não estético, sendo de cobertura obrigatória, conforme jurisprudência e o Tema 1069 do STJ. Inconformada, a ré interpôs o presente Recurso de Apelação, alegando, em síntese: a) Exclusão Contratual e Legal: O contrato firmado entre as partes (proposta de adesão nº 152922) exclui expressamente procedimentos com finalidade estética (Cláusula 4ª, XXIII) e aqueles não previstos no rol da ANS (Cláusula 4ª, XXIV). A Lei nº 9.656/98 (art. 10, II) permite tal exclusão. A cirurgia reconstrutiva de mama só seria coberta em casos de mutilação por tratamento de câncer (art. 10-A da Lei nº 9.656/98) e conforme Parecer nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS. Não haveria prova inequívoca do caráter reparador do procedimento. b) Regras de Reembolso: Sustenta que, mesmo se devida a cobertura, o reembolso não seria cabível ou seria limitado. Cita o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que condiciona o reembolso a casos de urgência/emergência e impossibilidade de uso da rede credenciada. Aponta jurisprudência do STJ nesse sentido. Argumenta que o reembolso integral desequilibra o sistema e que, se devido, deveria se limitar aos valores da rede credenciada. c) Pugnou pelo provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedente o pedido de ressarcimento ou, subsidiariamente, limitando-o aos valores praticados pela rede credenciada, com inversão do ônus da sucumbência e reforma do benefício da justiça gratuita concedido à autora. A apelada apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção da sentença e, ao final, pela majoração dos honorários de sucumbência. Em seus argumentos, destacou: a) Natureza Reparadora da Cirurgia: Reiterou que a cirurgia de mamoplastia foi indicada por médico como reparadora, para correção de excesso de pele e outras alterações funcionais decorrentes da cirurgia bariátrica, conforme laudo médico (ID 12452928 - Pág. 1). b) Cobertura Obrigatória e Abusividade da Negativa: A obesidade é doença (CID 10 E66) e seus tratamentos devem ser cobertos. A negativa é abusiva e viola o CDC. O rol da ANS não é taxativo. Citou o Tema 1.069 do STJ, que estabelece a obrigatoriedade da cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-bariátrica. O médico assistente é quem define a natureza do procedimento. c) Ilicitude da Limitação ao Reembolso Integral: A negativa ocorreu apenas 3 dias antes da cirurgia. As cláusulas contratuais de reembolso são obscuras e de apuração unilateral, violando o dever de informação (CDC). Em caso de dúvida, a interpretação deve ser favorável ao consumidor. Submetidos os autos a esta Egrégia Corte Estadual de Justiça, e distribuídos a minha relatoria, foram eles remetidos à apreciação do Ministério Público Superior, que os restituiu sem exarar parecer de mérito, entendendo pela ausência de interesse público apto a provocar sua intervenção. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. V O T O O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR): DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL Dou seguimento ao recurso, vez que presentes seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Com efeito, o recurso foi interposto tempestivamente, por parte legítima, com interesse recursal evidente, sendo o meio escolhido adequado para reformar o decisum atacado. Demais disso, o recurso é regular em sua forma, não tendo sido praticado qualquer ato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer, como renúncia ou desistência do recurso. DAS RAZÕES DO VOTO Cinge-se a controvérsia recursal à obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde apelante, da cirurgia de mamoplastia indicada à apelada como procedimento reparador após a realização de cirurgia bariátrica, e à adequação da condenação ao ressarcimento dos valores despendidos pela autora. A apelante sustenta, em suma, a legalidade da recusa de cobertura, argumentando que o procedimento possui caráter estético, havendo exclusão contratual e legal para tal cobertura. Aduz, ainda, que o procedimento não consta no rol da ANS para a finalidade pretendida e que não foram preenchidos os requisitos para reembolso. Contudo, a irresignação da apelante não merece prosperar. Conforme bem delineado na sentença e nas contrarrazões, a cirurgia de mamoplastia, no caso da apelada, não possui natureza meramente estética, mas sim caráter reparador e funcional, sendo uma etapa complementar ao tratamento da obesidade mórbida, à qual a paciente foi submetida. A necessidade do procedimento foi atestada por laudo médico, que diagnosticou a apelada com modificação estrutural da mama por perda volumétrica e lipossubstituição, solicitando procedimentos para reestruturação cirúrgica da mama com prótese. A questão encontra-se consolidada na jurisprudência, no sentido de que o rol de procedimentos médicos indicados nas resoluções da ANS não são taxativos, indicando apenas listagens de coberturas mínimas que devem ser disponibilizadas pelas operadoras de planos de saúde. Ademais, é inviável atribuir caráter meramente estético à cirurgia de mamas no presente caso, especialmente se considerada a declaração do profissional assistente, o qual expressamente consignou a ausência de caráter estético e a necessidade reparadora do procedimento. A escolha do tratamento adequado à manutenção da saúde da paciente é tarefa exclusiva do médico especializado, mostrando-se inócua as limitações inseridas pelos contratos no que tange à escolha do tratamento quando este é essencial para a recuperação do paciente. O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua, que é a garantia da saúde do beneficiário. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento sob o regime dos recursos repetitivos (Tema Repetitivo n. 1.069), no REsp n. 1.872.321/SP (Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023), firmou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. No caso dos autos, observado o acervo probatório, reforçado pela recomendação médica que atesta a necessidade reparadora, não se vislumbram dúvidas justificadas e razoáveis para considerar eminentemente estético o procedimento negado à apelada. Trata-se, portanto, de procedimento cirúrgico reparador/funcional pós-bariátrica, o qual, nos termos da tese vinculante do STJ, é de cobertura obrigatória. A jurisprudência dos Tribunais pátrios alinha-se a este entendimento: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE RÉ. NEGATIVA DE COBERTURA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PARA PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA AFASTADA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL DE MEDICINA COM OBJETIVOS REPARADORES, COMPLEMENTARES À CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE [TEMA 1.069 DO STJ]. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO." (TJSC, Apelação n. 0302939-66.2018.8.24.0045, Rel. Alex Heleno Santore, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 14-05-2024). EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA - MAMOPLASTIA - CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA NÃO ESTÉTICA - NEGATIVA DE COBERTURA - NÃO CABIMENTO - JULGAMENTO DO TEMA 1.069 PELO STJ (...)." (TJ-MG - Apelação Cível: 50042746620218130027, Relator.: Des.(a) Newton Teixeira Carvalho, Data de Julgamento: 23/05/2024). APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – (...) Cirurgias de mamoplastia e abdominoplastia, que têm, no caso em análise, caráter reparador, inexistindo dúvida que justificasse o não atendimento da pretensão da recorrida neste aspecto - Indicação médica que deve prevalecer – Inteligência da S. 102, do TJSP - Abusividade da recusa configurada – Sentença mantida. Recurso desprovido." (TJ-SP - Apelação Cível: 1023233-29.2019.8.26.0071 Bauru, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 22/05/2024). Assim, a negativa de cobertura pela apelante mostrou-se indevida, conforme reconhecido na sentença. A alegação de que o procedimento não estaria no rol da ANS ou que o contrato o excluiria por ser "estético" não se sustenta diante da natureza reparadora do procedimento, essencial à continuidade do tratamento da obesidade e à recuperação integral da saúde da apelada. No que tange às regras de reembolso, uma vez reconhecida a abusividade da negativa de cobertura para um procedimento de caráter reparador e funcional, e tendo a autora sido compelida a arcar com os custos para sua realização, o ressarcimento integral dos valores comprovadamente despendidos (R$ 9.600,00) é medida que se impõe, conforme determinado na sentença. Nesses termos, vide os precedentes abaixo colacionados: EMENTA: APELAÇÃO - AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA REDUTORA - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS - ABUSIVIDADE - REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO - DANOS MORAIS - OCORRÊNCIA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - As cláusulas em contrato de plano de saúde que limitam ou restringem procedimentos médicos são nulas por contrariarem a boa-fé, pois criam uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, contrariando prescrição médica, provocando um desequilíbrio no contrato ao ameaçar o objetivo do mesmo, que é ter o serviço de saúde de que necessita o segurado - À prestadora de saúde não compete fazer um exame de valor sobre a necessidade ou não do tratamento quando médico de sua rede conveniada o prescreve, porquanto é este que, no seu contato mais íntimo com o paciente, tem condições de apontar o tratamento mais adequado - Ante a impossibilidade de utilização do serviço legalmente previsto por recusa injustificada da prestadora de saúde, o paciente faz jus ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares - O mero descumprimento contratual, a princípio, não enseja o dever de indenizar. Todavia, a negativa do plano em autorizar o tratamento indicado, sob o argumento de que não se encontra prescrito no rol da ANS, enseja a condenação no pagamento de indenização por danos morais. (TJ-MG - AC: 10000211913108001 MG, Relator.: Domingos Coelho, Data de Julgamento: 28/02/2022, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2022) APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares e indenização por dano moral Mamoplastia redutora Recusa da ré, ao argumento de que cirurgia, no método indicado, não consta do rol de procedimentos da ANS Sentença de procedência - Insurgência da operadora de plano de saúde ré Mérito Abusividade reconhecida Aplicação das súmulas 100 e 102 do TJSP, e 608 do STJ Abusividade da negativa Precedentes específicos do TJSP Necessidade de custeio reconhecida Dano moral mantido - Recusa indevida reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 11257672220238260100 São Paulo, Relator.: Marcia Tessitore, Data de Julgamento: 15/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1), Data de Publicação: 15/08/2024) Ação de restituição de valores em decorrência de procedimento cirúrgico decorrente de mamoplastia redutora, cumulada com indenização por danos morais – Procedência parcial em primeiro grau – Legitimidade da cobertura do tratamento médico pleiteado – Diagnóstico de Gigantomastia Bilateral (CID N62) – Expressa indicação médica de providência cirúrgica indispensável ao tratamento da moléstia – Insubsistência da negativa sem sugestão de outro método alternativo equivalente ou informações de eventual ineficácia da cirurgia recomendada – Ausência de qualquer justificativa idônea para a negativa integral do tratamento pleiteado – Cabimento do reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário – Prejuízos extrapatrimoniais configurados – Reparação devida – Situação que ultrapassou o mero aborrecimento – Arbitramento prudencial em quantia suficiente, proporcional e razoável com as circunstâncias e peculiaridades da hipótese fática – Precedentes da instância superior e deste Tribunal de Justiça – Sentença mantida – Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1005908-05.2023.8.26.0361 Mogi das Cruzes, Relator.: César Peixoto, Data de Julgamento: 14/05/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2024) Portanto, a manutenção da sentença em todos os seus termos é a medida que se impõe. DECISÃO
Ante o exposto, CONHEÇO do Recurso de Apelação e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a r. sentença vergastada. Condeno a apelante ao pagamento das custas e despesas recursais. Majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante ao patrono da apelada em mais 10% (dez por cento), totalizando 20% (vinte por cento), a incidirem sobre o valor da condenação (e não sobre o valor da causa, como fixado na sentença), nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, e em observância ao Tema 1059 do STJ É o voto. Teresina (PI), data registrada no sistema. Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator