Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ROGERIO CASTELO BRANCO DA SILVEIRA
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA I – RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0804707-31.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Práticas Abusivas, Oncológico, Consulta, Fornecimento de medicamentos, Tratamento médico-hospitalar]
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS movida por ROGÉRIO CASTELO BRANCO DA SILVEIRA em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE visando a obtenção de tutela antecipada para autorização de o tratamento de RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) guiada por imagem (IGRT), com tomografia e contrataste. O autor relata que foi acometido de câncer de próstata, CID 10 C61, sendo submetido a cirurgia de prostatectomia radical para combater o câncer e retirada do tumor. Contudo, mesmo após a cirurgia, ao realizar um check-up, a tomografia identificou que a doença encontra-se em condição recidiva com alta probabilidade de metástase em outros órgãos não comprometidos, até então. Diante deste quadro, por se tratar de um tumor de alto grau de malignidade, a sua médica radioterapeuta solicitou o tratamento de RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) guiada por imagem (IGRT) para combater a doença com mais efetividade. Ao dar entrada no pedido de autorização do procedimento junto a operadora Ré, o Autor teve seu pedido negado sob a justificativa de que o tipo de tratamento solicitado só é de cobertura obrigatória para tumores de pulmão, esôfago e mediastino, conforme a ANS. Para o tumor que acomete o Autor é previsto apenas a Radioterapia Conformada Tridimensional. Por esta razão, acreditando que o tratamento passado pela profissional que o acompanha é o mais adequado para a sua recuperação e qualidade de vida, ajuizou a presente demanda requerendo, em sede de liminar, a autorização do procedimento médico descrito na inicial. Foi deferida a tutela de urgência para compelir a ré ao custeio do tratamento prescrito. A ré apresentou contestação, defendendo, em síntese: a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão; a legalidade da negativa com base no rol da ANS; e a existência de alternativa terapêutica eficaz já autorizada (radioterapia tridimensional). Defende que não houve negativa indevida de cobertura, e sim respeito aos termos do contrato e das normas regulatórias. Ao final, pugnou pela improcedência da ação. Intimado para apresentar Réplica, a parte autora não se manifestou. Despacho de id 61914471 intimando as partes para apresentarem novas provas. manifestação da parte requerida de id 63305107. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade, ou não, de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico especialista como o mais eficaz e seguro para o caso do autor, que é idoso e portador de câncer em estágio recidivo. A Lei 14.454/2022 acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela CONITEC ou por órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde." No caso dos autos, há prescrição médica fundamentada, indicando expressamente os benefícios clínicos e a necessidade do uso da técnica IMRT/IGRT, visando reduzir os efeitos colaterais em órgãos adjacentes. Laudo e documentação médica comprovaram a gravidade e urgência do quadro clínico, conforme id's 52194585 e 52194586. A negativa da ré se apoiou exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, argumento que, isoladamente, não pode prevalecer, especialmente quando o procedimento atende às exigências legais e possui respaldo técnico. Destaca-se que o STJ, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou entendimento no sentido da taxatividade mitigada do rol da ANS, reconhecendo a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos, desde que presentes requisitos como eficácia comprovada, prescrição por profissional habilitado e ausência de substituto terapêutico eficaz, o que restou atendido neste caso. Neste sentido: Apelação – Consumidor – Plano de Saúde – Negativa de cobertura – Reapreciação em virtude de entendimento firmado em sede de EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP da Segunda Seção, que uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios – Incidência do Código de Defesa do Consumidor à espécie – Não pode a beneficiária ser privada do tratamento mais benéfico por conta de cláusula limitativa ou nova interpretação jurisprudencial – Decisão da 2ª Seção do C. STJ no EREsp nº 1.886.929 não foi unânime – Ausência de repercussão geral ou caráter vinculante – Direitos protegidos constitucionalmente – Decisão mantida - Reexame do artigo 1.030, II cc 1.041 do CPC/2015 – Acórdão preservado. (TJ-SP - Apelação Cível: 10007860320238260008 São Paulo, Relator.: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 20/09/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/09/2024) A operadora não apresentou prova técnica capaz de desqualificar a indicação médica nem demonstrou que a alternativa por ela sugerida (radioterapia tridimensional) é equivalente, em termos de segurança e efetividade, àquela prescrita (IMRT/IGRT), notadamente em paciente idoso, com quadro de recidiva tumoral e risco de metástase. Portanto, mostra-se legítima a imposição de obrigação à ré, mantendo a tutela de urgência concedida. Quanto ao pedido de envio de Ofício a ANS, NATJUS e CONITEC pugno pela desnecessidade. A jurisprudência pátria é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não possui importância frente a análise do dever de cobertura de tratamentos contra o câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz no aludido rol, cabendo ao médico que acompanha o beneficiário indicar o melhor tratamento à manutenção da saúde e da vida do paciente e não à operadora do plano de saúde, considerando-se abusiva a recusa do custeio do tratamento. Neste sentido: AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO À ANS E NAT-JUS. DESNECESSIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. DESPROVIMENTO DA INSATISFAÇÃO REGIMENTAL. O indeferimento de prova considerada dispensável também resguarda a celeridade processual, princípio que deve ser observado especialmente em ações que envolvem direito à saúde e risco à vida, como é o caso dos autos. III – DISPOSITIVO
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: Confirmar a tutela de urgência concedida, determinando à ré que custeie integralmente o tratamento do autor com radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT), guiada por imagem (IGRT), conforme prescrição médica; Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. TERESINA-PI, datado e assinado eletronicamente. Juiz(a) de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina