Procedimento Comum Cível 0820208-93.2022.8.18.0140 - TJPI

Procedimento Comum Cível 0820208-93.2022.8.18.0140 - TJPI | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: A. R. M. A. REU: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0820208-93.2022.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento Domiciliar (Home Care)] Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA requerido por ARTUR RODRIGUES MAGALHÃES AMARAL representado por sua genitora ADRIANO LIMA AMARAL em face de MEDPLAN ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. Aduz que possui contrato junto ao requerido e foi diagnosticado com Autismo Infantil (CID F84.0) e TDAH (CID F90.0), apresentando atraso de linguagem, pouco contato visual, dificuldades de interação social e alterações sensoriais A neuropediatra responsável recomendou tratamento multiprofissional com uso do método ABA (Análise Aplicada do Comportamento), que já vinha sendo aplicado com bons resultados desde o convênio anterior. O plano chegou a autorizar parte das terapias, mas negou a Terapia Ocupacional de integração sensorial e, em janeiro de 2022, suspendeu o atendimento pelo método ABA, alegando ausência de cobertura contratual e exclusão do rol da ANS. Afirma que mesmo após insistência da genitora e apresentação de relatórios que comprovam a evolução da criança com o método ABA, a operadora manteve a negativa. Diante disso, os pais recorreram à Justiça para garantir o direito à continuidade do tratamento adequado. Justiça gratuita e liminar deferida em id nº 33867772. A requerida apresentou contestação (id nº 35192294). A parte autora apresentou réplica (id nº 37963705). Houve manifestação do Ministério Público (id nº 61915591). É o que basta relatar. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, é cabível o julgamento antecipado da lide, haja vista a desnecessidade de produção de provas, bastando, para a solução do conflito de interesses, os documentos já carreados aos autos, não havendo matéria fática dependente de dilação probatória. É cediço que, nas relações entre contratante e plano de saúde, envolve relação de consumo, com todos os consectários do microssistema criado pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, especialmente a responsabilidade objetiva do fornecedor e a inversão do ônus da prova. Este é o teor do enunciado 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. A Celeuma nestes autos gira em torno da negativa de cobertura a tratamento médico, em que o plano de saúde requerido aduz não estar obrigado a prestar, por expressa disposição contratual. É incontroverso nos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde da ré e que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e comorbidade hiperatividade, conforme laudos médicos acostados. O tratamento foi prescrito por médicos especialistas, incluindo psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia especializada, terapia ocupacional com integração sensorial e acompanhamento nutricional e psiquiátrico periódico. A requerida, por sua vez, sustenta que as terapias pelo método ABA, não estão contempladas no rol da agência reguladora, e que o prescrito pelo médico também não consta previsão em contrato ou na lei, o que o desobriga de tal cobertura. Sem razão, contudo. Conforme se depreende do laudo médico, o requerente necessita de acompanhante terapêutico individual e terapia na modalidade ABA, por força de suas enfermidades, e pelo insucesso de sua melhora com outros tratamentos. Deste modo, a afirmação de que a negativa se pautou na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não se sustenta. Não cabe à operadora do plano de saúde interferir ou alterar o tratamento indicado pelo médico ou negar a cobertura em razão da ausência do procedimento no rol da ANS. Compete ao médico responsável - e não ao plano/seguradora determinar qual o procedimento ou medicamento mais adequado para o tratamento da doença que acomete o paciente. A existência de cobertura contratual da moléstia que acomete a autora impõe à ré o dever de arcar com todos os tratamentos indicados pelo médico que a assiste, a fim de alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade. Nesse tipo de contrato, as operadoras de plano de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, observado o mínimo previsto no plano-referência. Todavia, uma vez estabelecida a cobertura a determinada doença, não poderá ser limitado o tratamento ou procedimento capaz de assegurar a recomposição da saúde ou a sobrevivência digna do paciente. Ainda que haja a exclusão dos serviços relacionados ao tratamento "ABA", tal disposição incide em manifesta abusividade, pois contraria a própria natureza do contrato, sendo, nos termos do inciso IV e do II do § 1º do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, nula. Outrossim, a taxatividade do rol da ANS deve ser sopesada com as circunstâncias do caso concreto, de forma que eventual ausência de previsão não poderá significar impossibilidade de cura ou de sobrevivência digna ao segurado, desde que o procedimento possua comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tanto que foi atualmente considerado o rol apenas como "referência básica", nos termos do art. 2º da Lei nº. 14.454/2022, que alterou a redação do art. 10 da Lei nº. 9.656/1998, e do próprio entendimento do STJ em sede de repetitivo (EREsp 1886929 e EREsp 1889704): "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com gabexpertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". E a jurisprudência, da mesma forma, tem decidido, inclusive em casos recentes aplicando a mitigação do rol taxativo da ANS decidido pelo C. STJ: "PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. Negativa de cobertura. Autor que ajuizou a presente demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para tratamento de autismo pelo método ABA. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Aplicação do CDC. Recusa de cobertura do tratamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de tratamento prescrito pelo médico do autor para doença abrangida pelo contrato. Irrelevância da alegação que se trata tratamento não constante no Rol ou em desacordo com a DUT da ANS. Inteligência da Súmula n.º 102 do TJSP. Precedentes. Prova documental suficiente para resolução da questão. Cerceamento de defesa não verificado. Cobertura devida. Recurso não provido". (TJSP - Apelação Cível nº 1013372-19.2019.8.26.0071; Relator (a): Mary Grun; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 27/08/2020). Resta evidente que a negativa da requerida se faz abusiva e ilegal, de modo que a tutela de urgência deferida deve ser mantida para obrigar a ré à prestação do tratamento médico prescrito, com o oferecimento de acompanhamento multiprofissional de Terapia Ocupacional, Terapia de integração neurossensorial, psicopedagogia, psicologia, fonoaudiologia, devendo ser utilizado ANÁLISE APLICADA DO COMPORTAMENTO - ABA, em rede credenciada próxima à residência da autora. Caso inexista prestadora credenciada nestas condições, deverá efetuar o reembolso integral da quantia paga. Por outro lado, o pedido de compensação por danos morais não prospera. DISPOSITIVO: Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DO AUTOR, para confirmar a tutela de urgência e determinar que a requerida a custear o tratamento médico prescrito, com profissionais devidamente qualificados nos métodos indicados pelos médicos assistentes, devendo ser respeitada a carga horária e as especialidades prescritas, inclusive com possibilidade de atendimento fora da rede, em caso de indisponibilidade de prestadores habilitados, mediante reembolso. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. TERESINA-PI, 17 de outubro de 2025. Juiz(a) de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina

20/10/2025, 00:00

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Decorrido prazo de MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 07/04/2026 23:59.

Expedição de Certidão.

Arquivado Definitivamente

Juntada de Petição de certidão de custas

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/03/2026

Publicado Ato Ordinatório em 20/03/2026.

Expedição de Outros documentos.

Ato ordinatório praticado

Expedição de Certidão.

Baixa Definitiva

Transitado em Julgado em 24/02/2026

Decorrido prazo de MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 23/02/2026 23:59.

Decorrido prazo de ARTUR RODRIGUES MAGALHAES AMARAL em 23/02/2026 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/01/2026

Publicado Intimação em 28/01/2026.

Todas as movimentações(181)

Todos os documentos(17)