Procedimento Comum Cível 0801650-76.2022.8.18.0042 - TJPI

Procedimento Comum Cível 0801650-76.2022.8.18.0042 - TJPI | JusConsulta

Movimentações

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para à Instância Superior

20/01/2026, 12:37

Expedição de Certidão.

12/01/2026, 11:32

Juntada de Petição de manifestação

15/12/2025, 14:36

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

14/12/2025, 21:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/11/2025

19/11/2025, 00:14

Publicado Intimação em 19/11/2025.

19/11/2025, 00:14

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO AUTOR: F. Y. N. K. REU: HUMANA SAUDE ATO ORDINATÓRIO Intimo as partes apeladas a apresentarem contrarrazões no prazo legal. BOM JESUS, 17 de novembro de 2025. MARCIELA DE CARVALHO SILVA 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus Av. Adelmar Diógenes - BR-135, s/n, Fórum de Bom Jesus, Bairro São Pedro, BOM JESUS - PI - CEP: 64900-000 PROCESSO Nº: 0801650-76.2022.8.18.0042 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Plano de Saúde ]

18/11/2025, 00:00

Expedição de Outros documentos.

17/11/2025, 12:22

Juntada de Petição de petição (outras)

17/11/2025, 12:20

Juntada de Petição de petição (outras)

14/11/2025, 10:31

Juntada de Petição de certidão de custas

31/10/2025, 22:21

Expedição de Outros documentos.

13/10/2025, 10:12

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO AUTOR: F. Y. N. K. REU: HUMANA SAUDE ATO ORDINATÓRIO Intimo a parte autora/embargada a apresentar contrarrazões no prazo legal. BOM JESUS, 25 de junho de 2025. MARCIELA DE CARVALHO SILVA 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus Av. Adelmar Diógenes - BR-135, s/n, Fórum de Bom Jesus, Bairro São Pedro, BOM JESUS - PI - CEP: 64900-000 PROCESSO Nº: 0801650-76.2022.8.18.0042 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Plano de Saúde ]

13/10/2025, 00:00

Expedição de Outros documentos.

10/10/2025, 18:09

Embargos de Declaração Não-acolhidos

10/10/2025, 18:09

Documentos

Sentença

•10/10/2025, 18:09

Sentença

•16/06/2025, 22:37

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: F. Y. N. K. REU: HUMANA SAUDE SENTENÇA I – RELATÓRIO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus DA COMARCA DE BOM JESUS Av. Adelmar Diógenes - BR-135, s/n, Fórum de Bom Jesus, Bairro São Pedro, BOM JESUS - PI - CEP: 64900-000 PROCESSO Nº: 0801650-76.2022.8.18.0042 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Plano de Saúde ] Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por F. Y. N. K., menor absolutamente incapaz, representado por seu genitor ALLISON YOSHIO DA SILVA KIKUCHI em face de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, todos devidamente qualificados. Alega a parte autora que, menor impúbere, foi atendido por médica neurologista pediátrica, onde foi diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA (CID 10: F84.0). Aduz que a médica assistente – neurologista pediátrica especialista no tratamento de crianças diagnosticadas com Autismo – expediu o laudo médico em anexo, que justifica a abordagem por suporte multiprofissional com Psicologia ABA, Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicopedagogia ABA (Doc. 05 - Laudo médico neuropediatra - Janeiro 2022). Informa que na rede de profissionais credenciados ao Plano de Saúde réu não existem profissionais prestadores na região de residência do Autor, o que fez com que este fosse obrigado a procurar fora da rede credenciada. Narra que tal fato obriga o Demandante a despender valores mensais que comprometem o seu orçamento, visto que são despesas acumuladas ao valor das mensalidades diligentemente pagas à Demandada, que estaria obrigada, por força contratual, a prestar serviços médico-hospitalares ao Demandante. Por fim, relata que, desde o início do tratamento o representante legal do autor solicita a cobertura do tratamento ou reembolso das despesas, no entanto, a Operadora de Plano de Saúde negou acesso ao tratamento. Dessa forma, requer, em síntese, a procedência da ação, cominando ao réu a obrigação de de autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas nas terapias prescritas pela médica assistente, incluindo Psicologia ABA, Fonoaudiologia ABA, Terapeuta Ocupacional com integração sensorial, Psicopedagogia ABA, tudo conforme indicado pela médica assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa. Com a inicial vieram documentos. Decisão concedendo a liminar pleiteada (id. 35723645). A requerida apresentou contestação (id. 39473646), argumentando que “In casu, a parte Autora por seu genitores contratou o plano ciente de que não tinha cobertura na cidade de Bom Jesus-PI, cientes de que não precisariam vir com frequência à cidade de Teresina-PI para receber tratamentos, mas com a segurança de ter um plano de saúde nesta Capital em caso de necessidade”. Réplica à Contestação (id. 40936566). Petição da parte requerida informando cumprimento da liminar (id. 41593157). Intimada a se manifestar, a parte autora alegou que que tais notas fiscais e comprovantes de pagamento dizem respeito apenas às terapias prestadas no mês de abril/2023 e que após aqueles pagamentos o réu não mais pagou nenhum valor referente às terapias do menor. Requereu penhora via SISBAJUD (id. 43635969). Manifestação do Ministério Público pela não intervenção no presente caso (id. 44699146). Despacho deferindo a penhora online, via sistema SISBAJUD, no montante atualizado de R$ 13.163,74 (treze mil, cento e sessenta e três reais e setenta e quatro centavos) (id. 64330707). Resposta SISBAJUD frutífera (id. 64922907). Informação de Tranfeência de valores (id. 64922921). Expedição de Alvará (id. 64923638). Manifestação da parte autora informando que já adotou providências para levantamento dos valores e pugnando pelo julgamento antecipado do mérito (id. 65865089). Juntada da Decisão do Agravo de Instrumento que indeferiu o pedido liminar de atribuição de efeito suspensivo ao agravo, devendo ser respeitado o direito da criança de realizar o tratamento, na cidade onde reside, pelos profissionais que já o assistem, bem como o cumprimento do reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores do menor, conforme já determinado em sede de liminar, nos autos de origem (id. 77174246). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Fundamento e Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO Nos termos do art. 355 do Código de Processo Civil, é cabível o julgamento antecipado da lide quando: Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I – não houver necessidade de produção de outras provas; No presente caso, verifico que a controvérsia posta nos autos é unicamente de direito, ou que os fatos relevantes estão suficientemente demonstrados pela prova documental constante dos autos. Com efeito, o processo encontra-se devidamente instruído, sendo possível o julgamento de mérito com base nos elementos constantes dos autos, nos termos do inciso I do art. 355 do CPC. II.a. DO MÉRITO Trata-se de ação em que a parte autora pleiteia a condenação da requerida para que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, incluindo Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo, tudo conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), bem como autorizando- se a continuidade do tratamento com os profissionais que vêm acompanhando o menor, mesmo que esteja fora da rede credenciada, ante a inexistência de profissional credenciado na cidade de residência do menor, com custeio integral. O requerido em sede de contestação (id. 39473646) alegou que o caso vertente beira a má-fé processual porque a parte Autora contratou o plano de saúde PREMIUM COM OBST QP CE (doc. 02), registrado na ANS sob o n° 485.349/20-1, plenamente ciente de que os atendimentos seriam prestados dentro do estado do Piauí na área geográfica dos Municípios de Teresina, Picos, Floriano, Parnaíba, Piripiri e São João do Piauí localizados no Estado do Piauí, inclusive, com valor reduzido de mensalidades quando comparado aos demais planos Estaduais. Aduziu ainda que o contrato firmado pelo Autor é nítido no sentido de que os atendimentos devem ser realizados dentro da área geográfica e somente é possível o reembolso quando impossível o atendimento nos credenciados na área de abrangência do pacto firmado e nos casos de urgência e emergência, pelo valor pago à rede credenciada. II.a.1. Da obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer tratamento profissional de Fonoaudiologia e Psicologia por meio da terapia ABA e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial. In casu, narra o Requerente ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – F84.0), com comprometimento de linguagem, interação social e de comportamento global e que a médica neurologista pediátrica especialista no tratamento de crianças diagnosticadas com Autismo – expediu o laudo médico em anexo, que justifica a abordagem por profissional de Fonoaudiologia e Psicologia por meio da terapia ABA e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial. Pois bem. Inicialmente, destaco que não remanesce dúvida que aplica-se a legislação consumerista ao presente caso, de acordo com o art. 2º e 3º do CDC e Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova, haja vista a verossimilhança das alegações e hipossuficiência, mormente a impossibilidade material de produzi-la em igualdade de condições (CDC, art. 6º, VIII). Seguindo, destaco que, quando vinculado ao plano de saúde, enquanto beneficiário, a concessionária deve fornecer o tratamento médico adequado à necessidade do requerente, enquanto se encontrar na qualidade de usuário dos serviços (art. 10, da Lei 9.656/88), mediante cobertura assistencial das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), com as exceções ali discriminadas. O art. 4º, incisos II e III, da Lei Federal nº 9.961/2000, prevê a competência da ANS, dentre as quais, destaca-se: Art. 4º Compete à ANS: I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar – Consu – para a regulação do setor de saúde suplementar; II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; Sobre o assunto, predomina na jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que os planos de saúde não podem limitar o custeio do tratamento mais indicado, notadamente quando a enfermidade está inserida no programa contratual de cobertura. Estabelecidas tais premissas, destaco que, quanto ao pedido de fornecimento de tratamento com psicologia com método ABA, fonoaudiologia e terapia Ocupacional, conforme já salientado na decisão de id. 35723645, tenho que razão assiste a parte Requerente, posto que, compulsando os autos e, em especial os relatórios médicos (ids. 33887482, 33887485, 33887486, 33887487 e 33887488), a aplicação dos tratamentos requeridos, sem ônus ao paciente, caracteriza uma forma/tentativa de melhoria da qualidade de vida. Nesse sentido: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE AZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (AUTISMO). DOENÇA ABRANGIDA PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALISTAS EM ANÁLISE APLICADA DO COMPORTAMENTO (ABA). TERAPIAS NÃO AUTORIZADAS PELA OPERADORA. LEI 12.764/2012. 1 - Para a concessão da tutela de urgência, mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo dano ou o risco ao resultado útil do processo, de acordo com o art. 300, do Código de Processo Civil. 2 - A Lei nº 12.764/2012 garante aos portadores do transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. 3 - Constando o autismo no rol de doenças abrangidas pela cobertura do plano de saúde e que seu tratamento congrega o atendimento multiprofissional previsto na legislação de regência, a operadora do plano de saúde não pode se recusar em cobrir o tratamento adequado - terapia com psicólogo ou assistente terapêutica, terapeuta ocupacional e fonoaudióloga - prescritos pelo médico assistente. 4 - Diante da orientação da Corte Superior de Justiça emanada no REsp 1679190/SP, o número de consultas/sessões anuais fixadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde, devendo as consultas/sessões que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório serem suportadas por ambas as partes, em regime de coparticipação. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-GO - AI: 04715005720178090000, Relator: JEOVA SARDINHA DE MORAES, Data de Julgamento: 27/06/2018, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 27/06/2018) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS. PEDIDO DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE PARA A REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENTES. 1- O deferimento de tutela de urgência reside no livre convencimento motivado do Julgador, somente justificando a sua revogação, em caso de comprovada ilegalidade ou contradição com as provas carreadas aos autos, inocorrente na hipótese. 2- O tratamento com profissional de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia são de cobertura obrigatória do plano de saúde, por força do artigo 21, inciso III, da Resolução Normativa n° 387, de 28 de outubro de 2015, da Agência Nacional de Saúde. 3- Havendo expressa indicação médica, revela-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, sob o argumento de se tratar de terapia experimental ou por não estar prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. 4- Se a patologia está açambarcada na cobertura do contrato de assistência à saúde, é vedado as operadoras de plano de saúde impor limitação ao tipo de tratamento, sob pena de se vulnerar o objetivo primordial desta modalidade negocial, que é a promoção da saúde do contratado. 5- Uma vez evidenciada a presença dos pressupostos do art. 300 do CPC/15, imperativa é a manutenção do deferimento da tutela de urgência. 6- Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJGO, Agravo de Instrumento (CPC) 5060957-60.2017.8.09.0000, Rel. ROBERTO HORÁCIO DE REZENDE, 5ª Câmara Cível, julgado em 05/07/2017, DJe de 05/07/2017) Assim, tenho que, havendo indicação médica para o tratamento mais adequado, no caso, o método denominado ABA, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não teria previsão contratual, visto que sendo tal procedimento médico indispensável à manutenção da integridade e à vida do usuário, sua recusa configura conduta abusiva nos termos do CDC. A propósito: Plano de saúde Paciente que sofre de transtorno do espectro autista e, de acordo com o relatório médico, necessita de tratamento com psicoterapia com método ABA, fonoterapia com método PECS de comunicação alternativa e terapia ocupacional com método integração sensorial Negativa Descabimento Tratando-se de questões relativas à saúde deve prevalecer a indicação médica Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1000201-29.2018.8.26.0362; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/09/2019; Data de Registro: 23/09/2019) PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE CUSTEIO Insurgência da autora contra r. sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a ré a custear as terapias (psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) na forma prevista no contrato, de acordo com o rol da ANS - Autora diagnosticada como portadora de transtorno de autismo Indi cação médica para realização de tratamento multidisciplinar pelos métodos ABA, PECS, Prompt e integração sensorial Negativa de cobertura Ré que sustenta que as terapias pelos métodos específicos não se encontram no rol de procedimentos da ANS - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às resoluções da ANS - Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça Número de sessões/consultas que vai depender das necessidades e sucessos obtidos ao longo do tratamento, que somente podem ser aferidos pelos profissionais que acompanham a autora Não indicação pela ré de clínica credenciada apta para realizar a terapêutica multidisciplinar pelos métodos específicos Reforma da r. sentença para acolher as razões de apelação da autora, concedendo-lhe a tutela de urgência pretendida para impor à ré a autorização e custeio integral das terapias indi cadas pelos métodos específicos e das sessões de terapias na duração e quantidades determinadas pelos profissionais que acompanham o tratamento da menor, em clínica particular - Reembolso integral das despesas já realizadas - Sucumbência total da ré - Ônus da sucumbência a cargo desta - RECURSO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1070769-46.2019.8.26.0100; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/09/2020; Data de Registro: 14/09/2020) AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - SAÚDE SUPLEMENTAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ATENDENTE TERAPÊUTICO (AT - APLICADOR ABA) - AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO INTEGRAL. 1. É direito da pessoa com transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo-se o atendimento multiprofissional - art. 3º, III, b, Lei nº 12.764/2012. 2. A partir da Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista. 3. Na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado de forma integral - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011. (TJ-MG - AI: 10000220182679003 MG, Relator: Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 06/10/2022, Câmaras Cíveis / 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/10/2022) II.a.2. Da área geográfica de abrangência do plano de saúde. A alegação da parte requerida de que o Plano de Saúde contrato pela parte requerida tem limitação de abrangência territorial não merece prosperar, pois não restou comprovada nos autos. Da análise do contrato juntado pela parte autora (id. 33887491) não verifiquei nenhuma informação acerca do tema. E quanto ao documento juntado pela parte requerida (id. 39473672) não consta assinatura da parte autora ou qualquer outra comprovação de que a mesma teve ciência acerca das informações constantes no referido documento. Nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, compete ao réu o ônus da prova quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Assim, caberia à parte requerida juntar o contrato firmado com o consumidor e nele demonstrar, de forma clara e objetiva, a existência da suposta cláusula que restringiria territorialmente a cobertura contratual. Todavia, não foi trazida qualquer prova documental nesse sentido, limitando-se a parte requerida a alegação genérica e desacompanhada de respaldo contratual, o que enfraquece sua pretensão de se eximir da responsabilidade pelo custeio do tratamento em questão. Ainda que se admitisse, em tese, a existência de cláusulas restritivas no âmbito dos contratos de plano de saúde, tais disposições devem ser redigidas de forma clara, ostensiva e com a devida transparência, conforme determina o art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe: “As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor devem ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”. Logo, além de inexistir prova da cláusula alegada, não há qualquer demonstração de que eventual limitação tenha sido previamente informada ou aceita de forma consciente e inequívoca pela parte consumidora, o que inviabiliza sua aplicação ao caso concreto. Assim, não demonstrada a existência da cláusula limitativa, e sendo vedado ao juiz presumir restrições em desfavor do consumidor, impõe-se rejeitar a alegação da parte ré, mantendo-se íntegra a obrigação contratual de cobertura do atendimento prestado. II.a.3. Do reembolso nos casos em que a operadora de plano de saúde não disponibilize profissional habilitado em sua rede credenciada. Quanto ao reembolso nos casos em que a operadora de plano de saúde não disponibilize profissional habilitado em sua rede credenciada ou, ainda, não disponibilize o tratamento na forma prescrita, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional ou clínica especializada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário. Na hipótese dos autos, a Empresa operadora do plano de saúde não comprovou que os estabelecimentos médicos integrantes da sua rede credenciada estariam aptos a realizar o tratamento multidisciplinar da forma prescrita. Frise-se, que não há o que se falar em limitação das sessões do tratamento prescrito ao Autor, porquanto a necessidade e intensidade do tratamento estão vinculadas à pertinência do tratamento para cada paciente diagnosticado por profissional especializado, e sua limitação importa em restrição aos direitos inerentes à natureza do próprio contrato. Nesse cenário, não é concedido à Empresa operadora do plano de saúde limitar as hipóteses de tratamento indicadas ao paciente por seu médico assistente, porquanto a própria finalidade do contrato conspira a favor da cobertura dos procedimentos adequados ao restabelecimento da saúde do contratante. A propósito: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. PLANO QUE NÃO COMPROVA TER OS SERVIÇOS EM SUA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Cuida-se de ação pela qual a parte autora, de três anos de idade, diagnosticada com "TEA - Transtorno do Espectro do Autismo (CID-10 = F84.0), requereu a condenação da ré a lhe reembolsar, integralmente, os custos com as sessões de terapias de fonoaudiologia, terapia cognitivo comportamental com interação sensorial e terapia ocupacional, bem ainda compensá-la por danos morais em razão da recusa indevida da cobertura. 2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando ao réu que arque com os custos do tratamento prescrito ao Autor, consistente em sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, semanalmente e na forma prescrita no laudo médico, sem outra limitação, pelo período que se fizerem necessárias ao sucesso do tratamento, bem como condenou o réu em danos materiais e morais. 3. Apela o plano de saúde réu. 4. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."5. Cinge-se a hipótese à possibilidade da cobertura integral das sessões que ultrapassem os limites previstos pela ANS. 6. O entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento/medicamento eleito pelo médico do paciente. 7. Súmulas 340 e 338 deste eg. TJRJ. 8. E nem se diga que o rol da ANS é taxativo, vez que a jurisprudência é uníssona em declará-lo exemplificativo, ou seja, ainda que o procedimento prescrito não conste na lista, o plano de saúde deve custeá-lo, observando a indicação médica, com a finalidade de preservar a saúde e a vida do paciente. 9. Dos autos, tem-se comprovada a inexistência de profissionais com especialidade em tratamento de pacientes com TEA - Transtorno do Espectro Autista na rede referenciada da seguradora, conforme documentos juntados aos autos, o que legitima a procura pelos serviços particulares que foram prestados ao autor, ao seu custo em razão da recusa da seguradora, que apenas reembolsou alguns deles e de modo parcial. 10. Deste modo, o réu apelante não logrou êxito o apelante em comprovar a existência de rede credenciada capaz de atender ao tratamento médico multidisciplinar prescrito pelos médicos do apelado, deixando de cumprir o disposto no artigo 373, II, do NCPC. 11. Por este motivo é que também o reembolso do valor de R$14.144,22 (notas fiscais), deve se dar na forma da sentença recorrida, ou seja, integralmente. 12. O caso de contrato de seguro saúde - típico contrato de adesão – deve ser interpretado de forma mais favorável ao segurado, mesmo não se aplicando ao caso o CDC, porquanto os contratos são regidos, como cláusula geral, pelo princípio da boa-fé contratual, nos termos dos artigos 47 do CDC, e artigos 422 e 423 do Código Civil. 13. A recusa do apelante réu, pois, contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica. 14. No tocante ao dano moral, decerto devido, nos termos das súmulas 209, 339 deste eg. Tribunal. 15. Reputa-se o valor condizente com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como com o caráter punitivo, pedagógico e preventivo da verba reparatória, além de se harmonizar aos valores habitualmente fixados por esta Corte para casos análogos. 16. Sentença mantida. 17. DESPROVIMENTO DO RECURSO. ( 0220914-35.2019.8.19.0001 – APELAÇÃO - Des (a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO - Julgamento: 28/02/2021 - OITAVA CÂMARA CÍVEL) Consequentemente, temos que assiste razão ao Autor o direito de exigir o custeio integral das despesas de seus tratamentos multidisciplinares, porquanto não demonstrado que as clínicas médicas credenciadas poderiam prestar-lhe o atendimento adequado conforme prescrição médica. AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - SAÚDE SUPLEMENTAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ATENDENTE TERAPÊUTICO (AT - APLICADOR ABA) - AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO INTEGRAL. 1. É direito da pessoa com transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo-se o atendimento multiprofissional - art. 3º, III, b, Lei nº 12.764/2012. 2. A partir da Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista. 3. Na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado de forma integral - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011. (TJ-MG - AI: 10000220182679003 MG, Relator: Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 06/10/2022, Câmaras Cíveis / 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/10/2022) II.a.4. Da ausência de limitação de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Por fim, sobre a limitação das sessões, a partir da Resolução n° 541, de 11 de julho de 2022, restou aprovado o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, passando a ser válido para pacientes com qualquer diagnóstico, de acordo com a indicação do médico assistente. Nessa senda, é o entendimento jurisprudencial do Colendo STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. 1. Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. 2. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.(AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) 3. Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 4. Reafirmação da jurisprudência desta Terceira Turma no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1911308 SP 2020/0331109-5, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 04/10/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/10/2021) Logo, o tratamento do menor deve ser realizado em observância às sessões indicadas nos relatórios médicos acostados aos autos, não havendo que se falar em limitações, de modo que a procedência dos pedidos é medida que se impõe. II.a.5. Do dano moral Quanto aos efeitos da negativa e à existência de danos morais daí advindos, tem-se que a postura da ré evidentemente causou danos morais ao paciente. Com efeito, o autor, que conta com 07 anos de idade (nascido em 16/03/2018, conforme id. 23895521), foi colocado em angústia e sofrimento desnecessários pelos empecilhos causados pela integrante do polo passivo. Assim, a conduta do requerido agravou momento delicado na vida da parte autora, não se tratando de mero aborrecimento ou descumprimento contratual. Em casos como esse, não se pode falar em mero aborrecimento. Com esse entendimento: Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”. ( REsp 918392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 01/04/2008) Assim, a indenização a título de danos morais é devida, que fixa-se o quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados por F. Y. N. K., menor absolutamente incapaz, representado por seu genitor ALLISON YOSHIO DA SILVA KIKUCHI em face de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ratificando a decisão liminar de id. 35723645, para: a) DETERMINAR que a parte requerida forneça tratamento integral pelo MÉTODO ABA (Applied Behavior Analysis - Análise do Comportamento Aplicada) e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, para o infante F. Y. N. K., na cidade onde este reside e com os mesmos profissionais que o assistem, vedando-se qualquer limitação de consultas ou sessões, bem como que a ré proceda com o reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores do menor com seu tratamento, sob pena de multa sob pena de multa que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento do determinado, acrescido de R$ 1.000,00 (mil reais) por cada dia de atraso, sem prejuízo de eventual bloqueio de valor. b) CONDENAR a parte requerida a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais). Sucumbente, condeno a parte ré a arcar com as custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios em favor do patrono do autor, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, conforme artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil. Em caso de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido por este Juízo (art.1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, intime-se a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado do Piauí, para apreciação do recurso de apelação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. BOM JESUS-PI, datado e assinado eletronicamente. Juiz(a) de Direito da 2ª Vara da Comarca de Bom Jesus

18/06/2025, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para à Instância Superior

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de manifestação

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/11/2025

Publicado Intimação em 19/11/2025.

Expedição de Outros documentos.

Juntada de Petição de petição (outras)

Juntada de Petição de petição (outras)

Juntada de Petição de certidão de custas

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Todas as movimentações(116)