Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
INTERESSADO: L. J. D. A. C. B.
INTERESSADO: HUMANA SAUDE SENTENÇA I. RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0805660-63.2022.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Abandono Material, Devolução]
Trata-se de Ação Cognitiva envolvendo as partes em epígrafe, devidamente qualificadas nos autos. Em síntese, afirma a parte autora que foi diagnosticada Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0/CID 116ª02.Z.), tendo lhe sido prescrito tratamento de reabilitação multidisciplinar especializado para sua doença, composto por Fonoaudiologia, Psicopedagogia, e Terapia Ocupacional de maneira contínua. No entanto, a ré se negou a cobrir tal tratamento, em razão de este não constar no rol de procedimentos da ANS. Sustenta o autor que essa conduta seria abusiva, conforme jurisprudência já consolidada. Deferida a liminar, a parte ré foi citada e apresentou sua defesa. Alegou a inexistência de cobertura para as modalidades terapêuticas pretendidas pela requerente, bem como a não previsão no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Intimada, a parte autora apresentou réplica. É o quanto basta relatar. Fundamento e decido. II. FUNDAMENTAÇÃO O caso é de julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil. Efetivamente, a questão de mérito a ser analisada de direito e de fato, mas não se mostra necessária a produção de provas em audiência. Os documentos apresentados pelas partes, com a inicial e contestação, permitem o deslinde da causa. De tal sorte, “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (STJ, 4ª T., REsp. 2.832 RJ, rel. Min. Sálvio de Figueiredo, j. 14.8.90, DJU 17.9.90, p. 9.513; no mesmo sentido, RSTJ 102/500 eRT 782/302). Não foram arguidas preliminares. A parte autora provou a relação contratual que mantém com a requerida, assim como a negativa a pleito para proporcionar tratamento indicado por profissional médico. Contestando, a requerida não negou o trato contratual, assim como a recusa ao pedido administrativo da parte autora. Sem embargo de sua postura e argumentos, indiscutível que a parte autora está assistida por médica especializada, a qual, atento à sua peculiar condição, indicou tratamento específico, cuja recusa genérica ofende aos direitos básicos da pessoa com deficiência e que carece, com rotina, do quanto recomendado. A autora, de fato, é portador de TEA Transtorno do Espectro Autista, conforme relatório médico não impugnado, elucidativo, com prescrição de terapias multidisciplinares. A cobertura de planos e seguros saúde para tratamento de pessoas com transtorno do espectro autista foi regulamentada em resolução da Agência Nacional da Saúde (Resolução ANS nº 539/2022, de 23 de junho de 2022): Art. 3º. O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa avigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Induvidoso, pois, que a autora tem amparo legal, para o tratamento prescrito, na essência. O método ABA, além de ter sido especificamente solicitado pela médica especializada, é superior ao método tradicional, conforme precedentes do TJ/PI: EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO POR MÉTODO ABA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ATENÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL A SAÚDE.. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. Precedente do STJ. 2. O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. No caso da patologia Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), as rotinas do tratamento não podem ser modificadas de forma repentina pelo plano de saúde. Além disso, especialmente quanto ao tratamento pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), o vínculo com o profissional é muito importante para a evolução como ser humano e cada profissional contribui para o desenvolvimento e a socialização das pessoas com autismo. Precedentes. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-PI - AI: 07582740620218180000, Relator: Oton Mário José Lustosa Torres, Data de Julgamento: 18/03/2022, 4ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. A decisão objurgada, concedeu liminar determinando que a agravante forneça tratamento integral pelo MÉTODO ABA - Análise do Comportamento Aplicada, para o infante, na cidade onde este reside e com os mesmos profissionais que o assistem, bem como que haja o reembolso das despesas particulares efetuadas pelos genitores do menor com seu tratamento, a partir da ciência da decisão agravada. 2. Os autos atestam que a parte agravada mantém com a recorrente contrato de prestação de serviço por eles firmado. 3. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência do e. STJ “é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta” (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Do exposto, em simetria com o abalizado parecer do Ministério Público, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo intacta a decisão agravada. (TJ-PI - Agravo de Instrumento: 0755968-64.2021.8.18.0000, Relator: José James Gomes Pereira, Data de Julgamento: 03/02/2023, 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ASSISTENTE TERAPEUTA (AT) PARA INTENSIFICAÇÃO DO PROGRAMA ABA. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NO JUÍZO A QUO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A concessão ou não de tutela antecipada está adstrita ao prudente arbítrio e livre convencimento do julgador, mas sempre nos estritos limites tratados pela lei. 2 Não merece reparos o deferimento da tutela antecipatória, se a decisão concessiva atende aos requisitos previstos no artigo 300 (caput), do Código de Processo Civil em vigor, quais sejam: fumus boni juris e do periculum in mora. 3. O laudo médico é claro sobre a necessidade do tratamento por tempo indeterminado e com apoio especializado. 4. Não cabe ao plano de saúde a indicação do tratamento mais adequado ao paciente, é de rigor que se siga a metodologia especificada pelo profissional médico que acompanha o paciente. Impor solução diversa mais vantajosa para o plano de saúde, equivaleria à negativa de cobertura e desvirtuaria a finalidade do contrato de assistência à saúde. 6. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJ-PI - Agravo de Instrumento: 0754833-46.2023.8.18.0000, Relator: Fernando Lopes E Silva Neto, Data de Julgamento: 09/02/2024, 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL) Enfim, não havendo dúvida sobre a condição de saúde da autora e a necessidade do tratamento, a ausência de cobertura fundada na técnica ou método indicados pelo médico é abusiva e merece rechaço. O tratamento deve ocorrer preferencialmente na rede credenciada, mas, caso a rede não ofereça o tratamento indicado ou não o preste com a necessária quantidade e qualidade, deve haver cobertura para tratamento fora da rede credenciada, com reembolso integral. A cobertura deve se dar sem limitação ao número de sessões, observado mais uma vez que a obrigação de custear integralmente o tratamento em local e/ou profissional escolhido a critério exclusivo do paciente somente se dá quando não há na rede credenciada o estabelecimento apto e/ou profissionais especializados a prestar tal tratamento. Não há dano moral. Vê-se que a questão debatida envolve interpretação de contrato e cláusulas, assim como constantes mudanças e evoluções no enfrentamento do tema. A mera alegação de descumprimento de contrato, sem outros desbordos, não dá margem a indenização por danos morais, tratando-se antes de aborrecimento típico a espécie de contratação. III. DISPOSITIVO Em face do exposto, EXTINGO o processo com resolução do mérito e JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos deduzidos na inicial, com fundamento no artigo 487, I, do CPC, para reconhecer a obrigação do plano de saúde demandado em custear integralmente as despesas relacionadas ao tratamento da autora, conforme prescrição médica. Confirmo a tutela antecipada deferida nos autos. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa. Transitada em julgado, cobradas eventuais custas, arquivem-se. Publique-se. Registrada eletronicamente pelo sistema. Intimem-se. Cumpra-se. TERESINA-PI, 23 de junho de 2025. Juiz(a) de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina