Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA Advogado(s) do reclamante: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, ISADORA DA COSTA SOARES
APELADO: TATIANA SILVA DE JESUS Advogado(s) do reclamado: RAFAEL SANTANA BEZERRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RAFAEL SANTANA BEZERRA RELATOR(A): Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO SOB ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA CARACTERIZADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de indenização c/c obrigação de fazer, determinando a cobertura de tratamento médico prescrito à paciente diagnosticada com linfoma não Hodgkin nasal, bem como condenando o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se a recusa de cobertura de tratamento médico em razão de alegada carência contratual é válida nos casos em que há urgência médica reconhecida; e (ii) saber se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir O tratamento médico indicado por especialista para enfermidade grave configura hipótese de urgência, com exigência legal de cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde, conforme arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. A negativa de cobertura, diante de prescrição médica e da gravidade da enfermidade, revela descumprimento contratual injustificado, em desacordo com os princípios da boa-fé e da função social do contrato, configurando prática abusiva. A recusa indevida de cobertura agrava o sofrimento do beneficiário e caracteriza dano moral indenizável, nos termos da jurisprudência do STJ. Valor arbitrado para os danos morais (R$ 5.000,00) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Tese de julgamento: “1. O prazo de carência contratual de plano de saúde não se aplica a procedimentos de urgência ou emergência devidamente reconhecidos por prescrição médica. 2. A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde em situações de urgência acarreta dano moral, passível de reparação.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, art. 6º, VI e § 2º do art. 3º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CC, art. 405. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.063.834/CE, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 29.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 18.12.2017. ACÓRDÃO
Intimação - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ ÓRGÃO JULGADOR: 1ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0822405-60.2018.8.18.0140 Vistos, relatados e discutidos os presentes autos “Acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, nos termos do voto do(a) Relator(a): CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL, por atenderem aos seus requisitos legais de admissibilidade, e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, MANTENDO INCÓLUME a SENTENÇA RECORRIDA, em harmonia com o parecer do Ministério Público Superior. Custas ex legis.” SESSÃO ORDINÁRIA DO PLENÁRIO VIRTUAL DA 1ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina/PI, realizada no período de 11 a 18 de julho de 2025. Des. Hilo De Almeida Sousa Presidente Des. Dioclécio Sousa da Silva Relator RELATÓRIO Trata-se, in casu, de Apelação Cível (id nº 17929465), interposta por HOSPITAL E CLÍNICAS DO PIAUÍ LTDA - INTERMED, contra sentença (id nº 17929456) proferida pelo Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência, ajuizada por TATIANA SILVA DE JESUS, em desfavor do Apelante. Na sentença recorrida (id nº 17929456), o Magistrado a quo julgou procedente o pedido da Apelada e condenou o Apelante a custear a realização do tratamento médico-hospitalar vindicado, conforme prescrição médica, e indenização a título de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em suas razões recursais (id nº 17929465), o Apelante sustenta, em suma, que o tratamento pleiteado não caracteriza urgência para o cumprimento do dever contratual fora do prazo de carência, assim, consequentemente não havendo que se falar em indenização por danos morais. Intimada, a Apelada apresentou suas contrarrazões (id. 17929471), pugnando pelo desprovimento do recurso de apelação. Juízo de admissibilidade positivo realizado em id. 17998028. Instado, o Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do Apelo, com a consequente manutenção, in totum, da sentença proferida pelo Juízo a quo (id nº 21635166). É o relatório. VOTO I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE. Analisando-se o Apelo, constata-se que restam cumpridos os requisitos legais estampados nos arts. 1.003, 1.009 e 1.010, do CPC, assim como os demais pressupostos intrínsecos e extrínsecos do recurso, notadamente quanto à regularidade formal, à tempestividade, à legitimidade e ao pagamento do preparo, razão pela qual reitero o conhecimento da Apelação Cível. Passo, então, à análise do mérito. II – DO MÉRITO. No caso em tela, o plano de saúde/Apelante se insurge contra sentença de 1º Grau que deferiu o pedido de tratamento médico-hospitalar, conforme prescrição médica, para realização de procedimentos de Sinusectomia Maxilar – Via Endonasal Etmoidectomia Intranasal por Videoendoscopia Astrastomia Maxilar Intranasal Turbinectomia ou Turbinoplastia – Unilateral, condenando, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em sua insurgência recursal, o Apelante argumenta que a Apelada realizou contrato de adesão ao plano de saúde em junho de 2018, e apresentou solicitação médica de realização dos procedimentos em agosto de 2018, portanto, fora do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Noutro giro, a Apelada alega que após a adesão ao contrato de plano de saúde com o Apelante, foi diagnosticada com LINFOMA NÃO HODGKIN NASAL, tendo sido encaminhada para o médico oncologista que prescreveu a realização dos procedimentos vindicados, assim, se enquadrando em procedimentos de urgência, tendo em vista que a enfermidade proporciona grave e imediato risco à vida. A lide em questão deve ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a atividade prestada está abrangida pelo conceito de prestação de serviços, para fins de caracterização de relação de consumo, nos termos do artigo 3º, § 2º do CDC e da Súmula 608 do STJ que diz “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ressalte-se ainda que o direito à saúde, expresso na CF, é uma obrigação do poder público e acima de qualquer norma jurídica, estando intrinsecamente vinculado à promoção da dignidade da pessoa humana, logo, a cláusula contratual que prevê a restrição genérica de procedimentos médico-hospitalares fere a boa-fé objetiva, uma vez que frustra a legítima expectativa do consumidor de que receberá o tratamento adequado para a sua enfermidade. Nessa perspectiva, a Lei n° 9.656/98, no art. 35-C, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.” Além disso, embora a regra seja o respeito dos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde, a mesma Lei n° 9.656/98 limita o prazo de carência a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c”, vejamos: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” Com efeito, o STJ já pacificou o entendimento sobre o tema na Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação.". Ora, a negativa do plano de assistência à saúde fundamentou-se unicamente em razão da Apelada ainda cumprir o prazo de carência contratual. No entanto, a situação deveria ter sido analisado sob o espectro da urgência enfrentada pela Recorrida de que, caso não fosse submetida ao procedimento cirúrgico, haveria risco para ela, tendo em vista a descoberta de neoplasia maligna. Ademais, não se está conferindo cobertura indevida à contratante, mas, sim, superando o suposto prazo de carência, em razão da urgência do caso, sendo devida a aplicação do art. 12, V, alínea “c”, da Lei 9.656/98, que estabelece o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Assim, os argumentos do Apelante explanados em sua defesa de empenhar-se a delimitar que a situação de saúde enfrentada pela Apelada não estava inserida dentro das hipóteses do art. 12, V, alínea “c”, da Lei 9.656/98, não prosperam, visto que não compete ao plano de assistência à saúde superar a indicação do médico de que o procedimento era urgente. Desse modo, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente protegido, o fornecimento imediato da concessão de tratamento ao paciente, porque conforme prescrição médica é o meio adequado para restabelecer sua saúde, não pode ser postergado sem justificativa plausível. Assim, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente. Em relação aos danos morais, verifico que a jurisprudência do STJ caminha no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito ao ressarcimento a título de dano moral por agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. Nesse sentido, é o entendimento da Corte Superior, vejamos: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Incidência da Súmula 83/STJ. 2.1. A revisão das conclusões exaradas pela Corte local acerca da urgência do tratamento médico exigiria revolvimento de matéria probatória. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. A falta de indicação do dispositivo de lei federal que teria sido violado ou objeto de interpretação divergente, atrai a aplicação do óbice da Súmula 284/STF. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.063.834/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 1/9/2022.)” grifos nossos Em relação ao quantum indenizatório, levando em consideração o binômio razoabilidade e proporcionalidade à conduta culposa, observo que o valor arbitrado pelo Juízo de 1º Grau está consonante ao dano psíquico causado à Apelada. Assim, levando em consideração a angústia, aflição e intranquilidade decorrentes da conduta praticada pela operadora apelante, as partes envolvidas, bem como a situação econômica de ambas, entendo como legítima a fixação da verba indenizatória definida na origem, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sobre esse montante, devem incidir juros de mora, contados a partir da citação (art. 405 do CC), além de correção monetária, desde a data do arbitramento do valor da indenização, no caso, data da sentença, conforme estabelecido na Súmula 362 do STJ. Nesses termos, deve a sentença ser mantida, em todos os seus termos. III – DO DISPOSITIVO.
Ante o exposto, CONHEÇO da APELAÇÃO CÍVEL, por atenderem aos seus requisitos legais de admissibilidade, e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, MANTENDO INCÓLUME a SENTENÇA RECORRIDA, em harmonia com o parecer do Ministério Público Superior. Custas ex legis. É o VOTO. Teresina/PI, data em assinatura eletrônica.