Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
REQUERENTE: F. L. D. S. C.
REQUERIDO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Vara da Comarca de Picos DA COMARCA DE PICOS Rua Professor Porfírio Bispo de Sousa, DNER, PICOS - PI - CEP: 64607-470 PROCESSO Nº: 0804830-28.2025.8.18.0032 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar] Vistos etc. F. L. D. S. C., menor impúbere representado por sua genitora, propôs ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que, embora o contrato de plano de saúde preveja coparticipação de 30%, vem sendo cobrado valor significativamente superior à mensalidade, a exemplo da fatura de R$ 1.490,65 em junho de 2025, o que corresponde a mais de 400% da mensalidade contratada (R$ 264,00). Sustenta que tal cobrança onera excessivamente a parte consumidora e compromete o acesso contínuo a terapias essenciais ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA. Requereu, em sede liminar, a suspensão da cobrança abusiva, bem como a devolução dos valores pagos indevidamente e a condenação por danos morais. Tutela de urgência foi deferida, determinando a limitação da coparticipação. A requerida apresentou contestação alegando a legalidade contratual da cláusula de coparticipação e a ausência de ilicitude ou abusividade na cobrança. É o breve relatório. Decido. A controvérsia cinge-se à legalidade da cláusula de coparticipação e à existência de abusividade na cobrança praticada. De início, reconhece-se que a cláusula de coparticipação é válida, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, sendo lícito o pacto de percentual sobre os procedimentos realizados. A jurisprudência do STJ (REsp 1566062/RS; REsp 1551031/DF) já assentou a legitimidade da coparticipação, desde que observados os princípios da boa-fé, informação clara e equilíbrio contratual. Contudo, quando a cobrança extrapola valores que tornem inviável a continuidade do tratamento ou transfiram, na prática, o custeio integral à parte usuária, deve ser reputada abusiva, à luz do art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 08/98, que veda cláusulas que imponham “financiamento integral do procedimento por parte do usuário”. Nesse contexto, revela-se acertado o entendimento firmado no Tribunal de Justiça de Mato Grosso, segundo o qual, embora legítima a cláusula de coparticipação, deve-se limitar sua cobrança a até duas vezes o valor da mensalidade contratada, como forma de garantir o equilíbrio atuarial e o acesso efetivo ao tratamento. Vejamos: “Ementa. Direito do Consumidor e Direito Contratual. Plano de saúde. Modalidade de coparticipação. Legalidade da cláusula contratual. Limitação da cobrança em duas vezes o valor da mensalidade. Recurso parcialmente fornecido. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que cumpriu a legalidade da cobrança de coparticipação em plano de saúde, sem a imposição de limite proporcional aos valores praticados. II. Questão em discussão 2. A questão consiste em saber se a cláusula contratual que prevê coparticipação nos tratamentos multidisciplinares para TEA é válida e se a cobrança realizada pode ser limitada a evitar abusividade. III. Razões de decidir 3. O contrato celebrado entre as partes contém cláusula expressa sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, devidamente discriminados e claros, em conformidade com o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998. 4. A jurisdição consolidada do STJ autoriza a validade da cláusula de coparticipação, desde que observados os princípios do equilíbrio contratual e da informação clara e precisa ao consumidor. 5. A cobrança de valores de coparticipação é legítima, mas deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, para garantir o equilíbrio do contrato e evitar restrições excessivas ao acesso aos serviços de saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso parcialmente provido, para limitar a cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10252318820218110003, Relator.: MARCIO APARECIDO GUEDES, Data de Julgamento: 04/02/2025, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/02/2025)”. No presente caso, as provas colacionadas (boletos, contrato e relatórios) indicam que os valores cobrados extrapolaram tal parâmetro, gerando ônus excessivo à parte autora, menor diagnosticado com TEA, cujo tratamento multidisciplinar é contínuo, essencial e reconhecido pela RN 465/2021 da ANS como de cobertura obrigatória e ilimitada. Desse modo, impõe-se a condenação da requerida a se abster de cobrar valores de coparticipação que ultrapassem o dobro da mensalidade vigente (R$ 528,00 mensais), bem como a devolução dos valores pagos a maior nos últimos 12 meses, mediante comprovação nos autos, com correção monetária pela taxa Selic desde o desembolso. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, não se vislumbra prova de abalo relevante à dignidade do autor, tampouco interrupção do tratamento ou negativa de atendimento. A jurisprudência dominante do STJ tem afastado o reconhecimento de dano moral in re ipsa nesses casos, salvo quando há omissão grave ou recusa injustificada, o que não se verifica nos autos.
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, com fundamento no art. 487, I, do CPC, para: a) tornar definitiva a tutela de urgência concedida, determinando que a requerida limite a cobrança de coparticipação a no máximo duas vezes o valor da mensalidade contratada (atualmente R$ 264,00), sob pena de multa diária de R$ 300,00, até o limite de R$ 15.000,00; b) condenar a requerida à restituição dos valores pagos a título de coparticipação nos últimos 12 (doze) meses que excederem esse limite, mediante comprovação pela parte autora, com atualização monetária pela taxa Selic desde o pagamento; c) rejeitar o pedido de indenização por danos morais. Condeno ambas as partes ao pagamento das custas e honorários, os quais fixo em R$ 1.200,00, sendo 70% pela parte autora (tendo em vista a rejeição do pedido de danos morais) e 30% pela parte ré, observada a gratuidade de justiça deferida à parte autora (art. 98, §3º, CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se com as cautelas de praxe. PICOS-PI, 4 de agosto de 2025. Juiz(a) de Direito da 1ª Vara da Comarca de Picos