Procedimento Comum Cível 0806392-73.2024.8.18.0140 - TJPI

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Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: THATIANE DE SOUZA ALVES REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA 1. RELATÓRIO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina DA COMARCA DE TERESINA Praça Edgard Nogueira, s/n, Fórum Cível e Criminal, 4º Andar, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0806392-73.2024.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Plano de Saúde ] Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por THATIANE DE SOUZA ALVES contra UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambos devidamente qualificados nos autos. Disse a autora que é pessoa com deficiência (CID-N31), em decorrência de ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO, resultando em acompanhamento urológico permanente devido à BEXIGA NEUROGENICA e usuário do plano de saúde Unimed. Em decorrência da bexiga neurogênica, necessita realizar o esvaziamento vesical, que é feito com a inserção de um cateter através da uretra permitindo o esvaziamento adequado da bexiga, o que impacta na qualidade de vida, na independência do paciente, constrangimento social, nos custos de internação e na recorrência de infecçcões de repetição. Ressaltou que mesmo com todos os cuidados de higiene, vem sofrendo com reiteradas infeccões urinárias (exames em anexos), razão pela qual o médico urologista que lhe acompanha Dr. Erisson Matos de Oliveira, prescreveu a utilizacão do CATETER URETRAL HIDROFILICO DE 12FR, com a seguinte justificativa: paciente vítima de trauma raquimedular após acidente automobilístico, com quadro de bexiga neurogênica e necessidade de cateteriso vesical limpo intermitente.(prescricões em anexo). Diante da solicitacão médica, solicitou a autorizacão ao plano de saúde unimed, registrado no protocolo n° 35335320231103000086, o que foi negado pela operadora (negativa em anexo). Pediu, liminarmente, e sem audição da parte contraria, a concessão da tutela provisória de urgência pleiteada, para que a operadora Ré seja compelida a fornecer 150 (cento e cinquenta) CATETER SPEEDCATH STANDART 12FR por mes, vez que é portadora de bexiga neurogênica, consoante prescrições médicas em anexo. No mérito, pediu a condenação em danos morais a ser arbitrado e no mérito julgar inteiramente procedente a ação, reconhecendo a responsabilidade contratual da Empresa Ré a dar total e irrestrita cobertura para fornecer mensalmente 150 (cento e cinquenta) CATETER SPEEDCATH STANDART 12FR por mês, ate quando se faça necessário ao restabelecimento da saúde da Autora, solicitação dos médicos assistentes. No ID 56088454 foi concedida a medida liminar. Citada a ré apresentou sua contestação- ID 63307005. Argumentou que não houve ingerência por negar o procedimento, o fez com base no contrato celebrado entre as partes que prevê a exclusão da cobertura da órtese, por essa não estar ligada a ato cirúrgico, ainda, alegou a inexistência do dever de cobertura do tratamento pretendido por não estar previsto Rol de Procedimentos da ANS. Pugnou pela improcedência dos pedidos formulados na inicial. É o relatório. 2. FUNDAMENTAÇÃO Não foram arguidas preliminares, assim inexistindo questões processuais a serem dirimidas, passo desde logo à análise de mérito da demanda. DO MÉRITO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I do CPC, considerando que a prova meramente documental é suficiente para análise do mérito. Prefacialmente, destaco que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas no sentido de se ampliar os direitos nelas subjacentes, notadamente quando dizem respeito ao direito fundamental à saúde. Outrossim, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB). E a força obrigatória dos contratos também é limitada pelo princípio da função social do contrato, especialmente nos contratos de adesão, como nos casos de plano de saúde, os quais necessariamente devem ser interpretados de acordo com o contexto da justiça social e da boafé, de maneira mais favorável ao aderente quando a cláusula for ambígua (arts. 421 e 423, do CCB). No caso concreto, a autora é pessoa com deficiencia (CID-N31), em decorrencia de ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO, resultando em acompanhamento urológico permanente devido à BEXIGA NEUROGENICA e usuário do plano de saúde unimed. Diante da sua condição, o médico assistente indicou a necessidade do uso CATETER URETRAL HIDROFILICO DE 12FR, com a seguinte justificativa: paciente vítima de trauma raquimedular após acidente automobilístico, com quadro de bexiga neurogênica e necessidade de cateteriso vesical limpo intermitente- ID 52701158. Ao solicitar a cobertura pelo plano de saúde, a operadora assim se manifestous: De fato, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, o Superior Tribunal de Justiça entendeu pela taxatividade mitigada do Rol da ANS, flexibilizando a concessão de outros procedimentos quanto: (...). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima (...). 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022)(g.n). Em 03 de março de 2022, foi publicada a Lei n° 14.307/2022, que alterou a Lei. 9.656/98, para dispor sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, superando o entendimento jurisprudencial acima elencado. Com as alterações legislativas, passou-se a adotar: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). Assim, independente da nomenclatura atribuída ao rol, certo é que com a publicação da lei fica reconhecida a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que prescrito conforme medicina baseada em evidência científica, comprovada a eficácia de tratamento, além de, por óbvio, prerrogativa médica. Sobre o tema, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico. No caso em tela, é incontroversa a relação jurídica firmada entre as partes e a negativa oferecida pela ré para a cobertura do CATETER URETRAL HIDROFILICO DE 12FR ( ID 52701160) sob a justificativa de que a órtese solicitada pela parte autora não está contemplada na cobertura do plano, pois não está vinculada a ato cirúrgico. Destarte, o Rol de Procedimentos prevê a cobertura mínima obrigatória. Em que pese a negativa, a órtese requerida está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como sendo de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde, conforme Anexo I. Ainda, alega a ré a inexistência de cobertura da órtese devido o seu uso não estar vinculado a ato cirúrgico. No entanto, a Lei 9656/98 que rege as relações entre as operadoras de saúde e beneficiários é clara em seu art. 10-B ao indicar o custeio pela ré da órtese, ainda que o uso seja domiciliar: Art. 10-B. Cabe às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. Como se verifica, a referida Lei determina a obrigatoriedade e o fornecimento hospitalar, ambulatorial ou domiciliar de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector. No caso em apreço, da análise da solicitação médica, observa-se que é imprescindível o fornecimento da órtese na medida em que a autora foi diagnosticado com bexiga neurogênica, possuindo comprometimento no armazenamento e esvaziamento total da bexiga fazendo-se necessário o esvaziamento de sua bexiga através de cateterismo vesical de forma intermitente. Ressalta-se que na Portaria 37/2019 a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, recomendou a incorporação de cateter com revestimento hidrofílico para o tratamento de pacientes com bexiga neurogênica, evidenciando a eficácia da utilização do material. Ademais, os cateteres não podem ser classificados como meros acessórios não ligados ao ato cirúrgico, mas sim como uma continuação diária do tratamento recomendado à paciente, que necessitará do uso diversas vezes ao dia para fins de utilizá-lo para esvaziamento da bexiga. Nesse contexto, a prerrogativa médica restou demonstrada pela requisição, justificando a necessidade do uso da órtese devido ao quadro de saúde sensível que a autora possui e as possíveis complicações que podem ser causadas em seu quadro clínico se utilizado órtese diversa. Deste modo, observada a interpretação favorável ao consumidor, o rol mínimo obrigatório de procedimentos, em que consta o material em questão, recomendação da CONITEC e sua indicação pelo profissional que acompanha a requerente, evidente que a recusa do plano de saúde se mostrou indevida. É de rigor o reconhecimento da obrigação do plano em fornecer a órtese prescrita à autora. Quanto ao danos morais, sobre o tema, estabelece a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, que “a configuração do dano moral pressupõe uma grave agressão ou atentado a direito da personalidade, capaz de provocar sofrimentos e humilhações intensos, descompondo o equilíbrio psicológico do indivíduo por um período de tempo desarrazoado” (AgInt no REsp 1655465/RS. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Terceira Turma. J. 24/04/2018. DJ. 02/05/2018). No caso dos autos, não verifico que o descumprimento contratual tenha implicado um agravamento de sua saúde. No entanto, não houve relato de qualquer prejuízo ao quadro clínico da autora, ofensa, prejuízo moral ou abalo psicológico sofrido a partir da conduta da requerida, tampouco situações vexatórias ou fatos que causaram especial sofrimento ao requerente. Assim, não verifico a ocorrência de situação passível de abalo moral indenizável, razão pela qual improcede o pedido formulado neste ponto. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo parcialmente procedente o pedido formulado pela requerente e declaro extinto o feito com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, para determinar a cobertura integral em fornecer mensalmente 150 (cento e cinquenta) CATETER SPEEDCATH STANDART 12FR, ate quando se faça necessário ao restabelecimento da saúde da Autora, na forma em que prescrita no laudo médico apresentado. Em razão da sucumbência recíproca, condeno a autora ao pagamento de 20% das custas processuais e honorários advocatícios do patrono da ré, no valor correspondente a R$1.000,00 (mil reais), com fundamento no artigo 85, §2º do CPC. Em consequência, condeno a ré ao pagamento de 80% das custas processuais e honorários advocatícios à advogada da parte autora, arbitrado em 10% sobre o valor atualizado da causa, excluído o valor da pretensão indenizatória, com fundamento no artigo 85, §2º do CPC, atento ao grau de zelo profissional, o local da prestação do serviço, natureza e importância da causa e ao tempo total de duração da lide. PUBLIQUE-SE. REGISTRE-SE. INTIMEM-SE. TERESINA-PI, 8 de julho de 2025. Juiz(a) de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina

09/07/2025, 00:00

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Partes do Processo(9)

Advogados / Representantes(13)

Expedição de Certidão.

Baixa Definitiva

Arquivado Definitivamente

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de certidão de custas

Ato ordinatório praticado

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Certidão.

Baixa Definitiva

Expedição de Certidão.

Transitado em Julgado em 01/08/2025

Decorrido prazo de THATIANE DE SOUZA ALVES em 31/07/2025 23:59.

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Todas as movimentações(62)